Лечение гипертрофической кардиомиопатии
Основными задачами лечения ГКМП являются:- обеспечение симптоматического улучшения и продление жизни больных путем коррекции ведущих патофизиологических механизмов нарушения кардиогемодинамики-
- уменьшение выраженности патологической гипертрофии миокарда как основного морфологического субстрата ГКМП или, по крайней мере, предотвращение ее дальнейшего нарастания-
- лечение и профилактика основных осложнений, включая предотвращение внезапной смерти.
Лечение ГКМП осуществляется терапевтическими и хирургическими методами и, подобно терапии ДКМП, до настоящего времени остается в основном симптоматическим. При его проведении исходят из наличия или отсутствия симптомов заболевания и субаортального градиента давления, а также учитывают семейный анамнез, подверженность ишемии миокарда, обморокам, нарушениям ритма и состояние систолической и диастолической функции левого желудочка.
Общие мероприятия
К общим мероприятиям прежде всего относятся запрещение занятий спортом и ограничение значительных физических нагрузок, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и риска внезапной смерти даже у асимптоматичных больных ГКМП. Для предупреждения инфекционного эндокардита в ситуациях, связанных с возможностью бактериемии, при обструктивных формах ГКМП рекомендуется антибиотикопрофилактика, аналогично таковой у больных с пороками сердца.
Основные средства медикаментозной терапии гипертрофической кардиомиопатии
Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют???адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. У пациентов с весьма распространенными при этом заболевании нарушениями сердечного ритма используются также дизопирамид (ритмилен) и амиодарон (кордарон). Следует отметить, что эффективность того или иного препарата у отдельных больных весьма вариабельна, что связано с индивидуальной чувствительностью, а также различным относительным вкладом различных патофизиологических нарушений в генез клинической симптоматики в каждом случае.
Бета-адреноблокаторы начали применяться для лечения ГКМП с начала 60-х годов, то есть со времени их появления, которое совпало с растущей известностью этого заболевания. Благодаря своей способности блокировать избыточную активность катехоламинов и уменьшать сократимость миокарда, в сочетании с антиаритмическими свойствами, они поначалу казались идеальным средством медикаментозной терапии ГКМП. Более чем 20-летний опыт использования???адреноблокаторов у таких больных,однако, оправдал возлагавшиеся на них надежды лишь частично и позволил критически оценить их гемодинамический и клинический эффект.
Симптоматическое улучшение в отношении стенокардии, одышки, серцебиения и обмороков отмечается у 30-70 % больных (J. Delahayeu, О. Azzano, 1994, и др.). Это позволило W. Brigden (1987) считать???адреноблокаторы препаратами I ряда во всех случаях, кроме тех, в которых тяжесть заболевания обусловлена нарушениями ритма.
Наиболее выражено антиангинальное действие???адреноблокальфа-торов, связанное со снижением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения силы, скорости и частоты сердечных сокращений и АД без изменения коронарного кровотока. При необструктивной ГКМП антиангинальный эффект этих препаратов значительно менее выражен, чем при обструктивной.
Несмотря на клиническое улучшение, длительное лечение???адреноблокаторами не приводит к повышению физической работоспособности, что обусловлено ограниченным приростом минутного объема сердца вследствие относительно малого увеличения частоты сердечных сокращений, которое не компенсируется адекватным ростом ударного объема при нагрузке. При этом заклинивающее давление в легочных капиллярах умеренно повышается (В. Losse с соавт., 1987).
-Адреноблокаторы не оказывают существенного влияния на величину внутрижелудочкового градиента давления в покое, однако способны предотвращать его возникновение при физическом и эмоциональном напряжении и провокационных пробах, связанных с повышением активности симпатико-адреналовой системы у больных с латентной и лабильной обструкцией.
Механизмы клинического эффекта блокаторов???адренергических рецепторов остаются, однако, не вполне ясными, так как выраженность их терапевтического действия практически не коррелирует со степенью уменьшения частоты сердечных сокращений и АД.
В более ранних исследованиях сообщалось о способности???адреноблокаторов вызывать улучшение диастолической функции левого желудочка путем укорочения патологически удлиненного периода изометрического расслабления и увеличения растяжимости камеры желудочка (J. Goodwin, 1970- D. Thompson с соавт., 1980, и др.). По мнению авторов, это способствовало уменьшению одышки и застоя в легких. Однако большинство более поздних наблюдений не смогло обнаружить непосредственного влияния???адреноблокаторов, как при однократном, так и длительном приеме, на диастолические свойства миокарда больных ГКМП. Вероятно, это обусловлено тем, что нарушения расслабления и диастолической жесткости у таких больных являются результатом патологической гипертрофии миокарда. В ряде случаев, однако, блокада???адренергических рецепторов способствует улучшению наполнения левого желудочка косвенным образом за счет уменьшения частоты сердечных сокращений или предупреждения ишемии миокарда (В. Maron с соавт., 1987). В то же время, по данным С. Bourmayan и соавторов (1985),применение больших доз этих препаратов, например 320-480 мг пропранолола в сутки, приводит к заметной положительной динамике периода изометрического расслабления, вплоть до его нормализации.
Вызываемое адреноблокаторами симптоматическое улучшение не сопровождается, однако, регрессией гипертрофии левого желудочка и улучшением выживаемости больных, даже при многолетнем (в течение 12-20 лет) приеме высоких доз — до 720-800 мг пропранолола в сутки (Т. Haberer с соавт., 1983, и др.). По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у большинства больных они не оказывают существенного антиаритмического эффекта в отношении желудочковых и суправентрикулярных эктопических аритмий (W. МсКеппа с соавт., 1980), хотя, возможно, способствуют уменьшению частоты сокращений желудочков при мерцательной аритмии.
Как свидетельствуют долговременные наблюдения, монотерапия???адреноблокаторами не предотвращает внезапную смерть (Т. Hardarson с соавт., 1973, и др.). Лишь в одном исследовании (М. Frank с соавт., 1978) показано отсутствие летальных исходов в группе больных, в течение 5 лет принимавших пропранолол в суточной дозе 320 мг и более в сочетании с антиаритмическими средствами. По мнению авторов, подобное защитное действие???адреноблокаторов связано с антиишемическим эффектом этих препаратов и присущей им способностью повышать порог фибрилляции желудочков.
Хотя эффект адреноблокаторов в отношении предупреждения желудочковых и суправентрикулярных аритмий и внезапной смерти не доказан, ряд специалистов все же считает целесообразным их профилактическое назначение больным ГКМП высокого риска, например, пациентам молодого возраста, семейный анамнез у которых отягощен случаями внезапной смерти (К. Lome и С. Edwards, 1994).
С учетом характера нарушений внутрисердечной гемодинамики при лечении больных ГКМП предпочтение отдается адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен в отношении применения пропранолола (обзидана, анаприлина). Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также сочетания высокого конечно-диастолического давления в левом желудочке со сниженным сердечным выбросом, лечение рекомендуется начинать с относительно малой дозы — 20 мг 3-4 раза в день, постепенно увеличивая ее до максимально переносимой, что оценивается по достижению частоты сердечных сокращений в покое 50-55 в минуту и уменьшению ее реакции на физическую нагрузку. Следует стремиться к применению возможно более высоких доз препарата — 300-400 мг и более (до 800 мг) пропранолола в сутки. Не исключено, что отсутствие эффекта терапии???адреноблокаторами связано с недостаточной дозировкой. Дозы менее 320 мг в сутки, обеспечивающие блокаду более 90 % рецепторов, редко бывают эффективными. Для достижения симптоматического улучшения требуется в среднем 460 мг пропранолола в сутки или 6,7 мг/кг массы тела, что значительно выше доз, описываемых в литературе. В то же время, по нашему опыту, при уменьшении частоты сердечных сокращений в покое до 50 в минуту больных часто беспокоят резкая слабость и головокружения, что требует снижения дозы пропранолола и, возможно, является причиной его недостаточной клинической эффективности и отсутствия влияния на выживаемость.
Следует иметь в виду также, что при длительном приеме препарата вслед за первоначальным клиническим улучшением зачастую наступает ухудшение, что обуславливает необходимость увеличения дозы. Этот эффект, по-видимому, связан как с развитием толерантности к???адреноблокатору, так и с прогрессированием заболевания.
Побочные эффекты, требующие отмены пропранолола, у больных ГКМП отмечаются редко и связаны с возможным появлением или усугублением симптомов застоя в легких, слабости, диспептического и бронхообструктивного синдромов.
Кардиоселективные адреноблокаторы у больных ГКМП не имеют преимуществ перед неселективными, так как в больших дозах, к применению которых следует стремиться, селективность практически утрачивается.
Блокаторы кальциевых каналов были впервые применены у больных ГКМП М. Kaltenbach в 1976 г. и с тех пор получили широкое распространение. Из представителей этой группы признанным препаратом выбора является верапамил (изоптин, финоптин), что обусловлено наибольшей выраженностью его отрицательного инотропного действия по сравнению с дилтиаземом и нифедипином (коринфаром).
Как показали многочисленные исследования, стойкое клиническое улучшение при длительном приеме верапамила отмечается примерно у 65-80 % больных и проявляется в уменьшении ангинозной боли, одышки и утомляемости при физической нагрузке. Симптоматическое улучшение наступает как при обструктивных, так и необструктивных формах ГКМП, и зачастую в случаях, рефрактерных к лечению???адреноблокаторами (D. Gilligan с соавт., 1993). D. Rosing и соавторы (1985) отметили выраженный клинический эффект верапамила в средней суточной дозе 360 мг у 60 % из 227 больных, ранее безуспешно принимавших пропранолол.
Более чем у половины таких больных с высоким градиентом систолического давления в левом желудочке в покое симптоматическое улучшение было настолько заметным, что позволило избежать хирургического лечения. Поскольку столь хорошие результаты были достигнуты в случаях неэффективности???адреноблокаторов, выраженность клинического эффекта верапамила при ГКМП, по-видимому, выше, чем пропранолола (В. Maron с соавт., 1987).
Клиническое улучшение под влиянием верапамила сопровождается существенным — на 23-45 % — приростом толерантности к физической нагрузке (D. Rosing с соавт., 1981, и др.), сохранявшимся у большинства больных спустя 1-2 года от начала лечения.
В основе клинического эффекта верапамила при ГКМП лежит его способность существенно улучшать диастолическую функцию левого желудочка, что было доказано многочисленными исследованиями. Как однократное введение препарата, так и длительное амбулаторное лечение приводят к положительной динамике показателей изометрического расслабления (укорочению его продолжительности и повышению скорости) вне зависимости от наличия или отсутствия препятствия изгнанию (R. Bonow с соавт., 1981- Р. Hanrath с соавт., 1982). Возрастает также скорость быстрого диастолического наполнения левого желудочка по данным ЭхоКГ и радионуклидной вентрикулографии, что способствует повышению диастолической податливости камеры желудочка. Это сопровождается смещением диастолической зависимости "давление-объем" книзу, то есть увеличением объема желудочка в период диастолы при несколько меньших величинах давления (R. Bonow с соавт., 1983- R. Spicer с соавт., 1984). Именно улучшение диастолического наполнения левого желудочка обуславливает уменьшение диастолического давления в легочной артерии без снижения минутного объема сердца при физической нагрузке, что позволяет повысить физическую работоспособность больных. Так, величина прироста толерантности к физической нагрузке больных, длительное время получавших верапамил, тесно коррелировала с выраженностью положительной динамики показателей диастолического наполнения левого желудочка (К. Chatterjee, 1987- М. Tendera с соавт., 1993).
Улучшение диастолического расслабления миокарда больных ГКМП под влиянием приема верапамила обусловлено двумя основными причинами. Первая — это непосредственное воздействие препарата на кардиомиоциты, что приводит к уменьшению содержания цитоплазматического Са^ и увеличению скорости расслабления. Второй составляющей является уменьшение субэндокардиальной ишемии гипертрофированного миокарда в результате коронародилатации и снижения его потребности в кислороде. Последнее способствует также улучшению наполнения левого желудочка за счет устранения асинхронности движения его стенок в период диастолы (О. Hess с соавт., 1986).
О клинической значимости антиишемического эффекта верапамила свидетельствует исчезновение дефектов перфузии миокарда при физической нагрузке по данным сцинтиграфии с ^Tl на фоне приема этого препарата (Udelson с соавт., 1989- Y. Taniguchi с соавт., 1993) Показана способность терапии верапамилом, как при внутривенном введении, так и приеме внутрь, вызывать умеренное уменьшение субаортальной обструкции в покое (D. Andersson с соавт., 1984- D. Kaltenbach с соавт., 1984- A. Hartmann с соавт., 1992). Способность верапамила уменьшать величину внутрижелудочковой обструкции при физическом и эмоциональном напряжении и провокации изопротеренолом менее выражена, чем у пропранолола. Поскольку показатели систолической функции левого желудочка — ФВ, максимальная скорость и время изгнания, показатели конечно-систолической зависимости "давление-объем" и другие под влиянием верапамила обычно не изменяются (R. Bonow с соавт., 1981), вызываемое им снижение внутрижелудочкового градиента обусловлено главным образом улучшением диастолических свойств миокарда с увеличением объема левого желудочка. Хотя непосредственный положительный эффект препарата на диастолическую функцию в большинстве случаев нивелирует его способность снижать общее периферическое сосудистое сопротивление, у отдельных больных с обструктивной ГКМП верапамил может способствовать резкому повышению градиента давления за счет выраженной периферической вазодилатации. Это обуславливает необходимость соблюдать осторожность при назначении препарата и начинать лечение с малых доз.
Заслуживают внимания сведения о возможности уменьшения выраженности патологической гипертрофии миокарда у больных ГКМП под влиянием длительного лечения верапамилом по данным ЭКГ (G. Kober с соавт., 1987) и ЭхоКГ (R. Spicer с соавт., 1984). Этого, однако, не обнаружил В. Kunkel с соавторами (1987), исследовавший в динамике ЭМБ таких больных на протяжении 2-5 лет непрерывного приема верапамила. Не исключено, что для регрессии гипертрофии миокарда требуются большие дозы препарата — 480-720 мг в сутки, — которые может переносить лишь небольшая часть больных.
Несмотря на способность верапамила вызывать симптоматическое улучшение, его длительное применение, как и пропранолола, не позволяет предотвратить внезапную смерть и не улучшает прогноз, что, вероятно, связано с отсутствием в большинстве случаев его влияния на эктопические желудочковые аритмии и прогрессирование ГКМП.
При обеспечении должного контроля осложнения фармакотерапии верапамилом встречаются относительно редко, однако могут быть достаточно серьезными. К ним относятся прежде всего отрицательные электрофизиологические эффекты, которые, по данным S. Epstein и D. Rosing (1981), наблюдаются в 17 % случаев, в частности, синусовая брадикардия с изоритмической диссоциацией (в 11 %), остановка синусового узла (в 2 %), атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I (в 3 %) и Мобитц II (в 1 %). Развитие этих осложнений у большинства больных предотвращает рефлекторное, опосредуемое барорецепторами, повышение симптоматической активности. У части больных, однако, они не позволяют применить достаточно большие дозы верапамила и тем самым ограничивают его клинический эффект.
Следует отметить, что возникновение атриовентрикулярной диссоциации у больных ГКМП может оказывать существенное неблагоприятное воздействие на гемодинамику. Потеря "предсердной надбавки" приводит к уменьшению наполнения жесткого левого желудочка, что способно вызвать ортостатическую гипотензию и увеличение внутрижелудочкового градиента давления.
Возможные отрицательные гемодинамические эффекты верапамила, отмечающиеся, по данным S. Epstein и D. Rosing (1981), в 12 % случаев, включают в себя увеличение застоя в малом круге кровообращения, вплоть до отека легких, и кардиогенный шок. Эти осложнения чаще встречаются при необструктивной ГКМП с высоким давлением в левом предсердии и обусловлены отрицательным инотропным действием верапамила. У больных с внутрижелудочковой обструкцией следует иметь в виду также возможность парадоксального увеличения субаортального градиента с увеличением конечно-диастолического давления в левом желудочке и развитием ортостатической артериальной гипотензии при резком снижении постнагрузки, что приводит к рефлекторному повышению симпатической стимуляции и скорости изгнания крови из желудочка. D. Rosing и соавторы (1981) описывают 3 летальных исхода от некупирующегося отека легких и кардиогенного шока, которые наступили у больных с обструктивной ГКМП после назначения верапамила внутрь. Известны также случаи внезапной смерти, связанные, по-видимому, с отрицательными гемодинамическими или электрофизиологическими эффектами блокаторов кальциевых каналов (рис. 31). Опасность развития отека легких и внезапной смерти при приеме верапамила возрастает у больных со значительно повышенным давлением в легочных венах, особенно в сочетании с высоким субаортальным градиентом в выносящем тракте левого желудочка в покое.
В целом, хотя те или иные побочные действия верапамила на сердечно-сосудистую систему при длительном приеме наблюдаются примерно у 25-30 % больных, лишь у 5 % они требуют отмены препарата (S. Betocchi с соавт., 1985).
Видео: Болезни Сердца Гипертрофия Левого Желудочка Лечение [Гипертония Левого Желудочка]
Рис. 31.Возможные механизмы развития острой сердечной недостаточности и внезапной смерти больных ГКМП при лечении верапамилом. ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, i — уменьшение, Т — увеличение
Побочные эффекты приема верапамила, не связанные с сердечно-сосудистой системой, включают устойчивые запоры, тошноту, рвоту. Как правило, они не служат причиной прекращения лечения. В связи с риском развития отека легких и внезапной смерти особую острожность следует соблюдать у больных с высоким давлением наполнения левого желудочка, особенно при наличии субаортальной обструкции в покое.
Тщательного врачебного контроля при терапии верапамилом требуют также больные с выраженной внутрижелудочковой обструкцией в сочетании с систолической артериальной гипертензией, а также все пациенты ГКМП с умеренным удлинением интервала PQ.
Возможность тяжелых осложнений фармакотерапии верапамилом не позволяет считать его препаратом I ряда у больных ГКМП. Большинство специалистов рекомендуют назначать его в случаях невозможности применения???адреноблокаторов или их неэффективности (J. Goodwin, 1982 и др.). Лечение желательно начинать в стационаре, назначая вначале малые дозы — 20-40 мг 3 раза в день с постепенным увеличением их при хорошей переносимости каждые 48 ч до снижения частоты сердечных сокращений в покое до 50-60 в 1 мин. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее 240 мг препарата в сутки. При отсутствии побочных реакций и недостаточном эффекте суточную дозу увеличивают до 320-480 мг и даже 720 мг.
При длительном, в течение нескольких лет, лечении верапамилом у части больных — до 50 % — первоначальное относительно стойкое симптоматическое улучшение и положительный гемодинамический эффект могут сменяться ухудшением с возвращением к исходному состоянию, что, вероятно, связано с прогрессированием заболевания (В. Losse с соавт., 1987).
С учетом благотворного влияния верапамила на диастолическую функцию левого желудочка, величину субаортального градиента давления и физическую работоспособность некоторые авторы рекомендуют его профилактическое назначение асимптоматичным больным ГКМП высокого риска. Такая тактика не является, однако, общепринятой ввиду отсутствия убедительных доказательств положительного влияния верапамила на выживаемость и определенного риска усугубления субаортальной обструкции.
Сведения об эффективности нифедипина у больных ГКМП немногочисленны. По данным S. Betocchi и соавторов (1985), на высоте действия 10-20 мг нифедипина, принятого под язык, отмечено значительное снижение АД и общего периферического сосудистого сопротивления и увеличение частоты сердечных сокращений при отсутствии изменений показателей диастолической и систолической функции левого желудочка. В случаях резкого, на 25 % и более, снижения общего периферического сопротивления наблюдалось возрастание базального внутрижелудочкового градиента и конечно-диастолического давления в левом желудочке. При менее выраженном уменьшении периферического сосудистого сопротивления величина обструкции не изменялась. Значительный вазодилатирующий эффект нифедипина, связанный с повышенным риском возникновения осложнений в результате увеличения препятствия изгнанию крови из левого желудочка, обуславливает нежелательность его применения у больных с обструктивной формой ГКМП (Е. Wigle, 1987).
Наряду с сообщениями об отсутствии влияния нифедипина на диастолические свойства миокарда больных ГКМП, имеются единичные наблюдения о возможности улучшения диастолического расслабления и наполнения левого желудочка у пациентов с необструктивной ГКМП, сопровождающейся выраженным застоем в легких, которым этот препарат был назначен в связи с неэффективностью???адреноблокаторов (В. Lorell с соавт., 1985). Можно предполагать, что нифедипин вследствие своего коронародилатирующего эффекта способен улучшить диастолическую функцию миокарда в тех случаях, когда основной причиной ее нарушения служит субэндокардиальная ишемия, при условии отсутствия внутрижелудочковой обструкции. При этом системная вазодилатация и уменьшение постнагрузки облегчают систолическое опорожнение левого желудочка и могут приводить к увеличению ФВ, снижению конечно-диастолического давления и уменьшению клинических признаков венозного застоя в легких. Преимуществом нифедипина в подобных случаях является отсутствие у него свойственной верапамилу способности угнетать функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость.
В целом, ввиду повышенного риска тяжелых осложнений, связанных главным образом с выраженным периферическим сосудорасширяющим действием, и отсутствия убедительных доказательств эффективности, применение нифедипина, даже при необструктивных формах ГКМП, нежелательно. В качестве своего рода "экспериментальной терапии" оно возможно только в исключительных случаях в дополнение к лечению???адреноблокаторами для повышения их эффективности под тщательным врачебным контролем. При этом доза нифедипина не должна превышать 30-60 мг в сутки.
Имеются отдельные сообщения о благоприятном влиянии на диастолическую функцию симптоматичных больных ГКМП других производных дигидропиридина — никорандила (М. Suwa с соавт., 1995) и нисолдипина (Т. Tokushima с соавт., 1996), обусловленном, очевидно, их антиишемическим эффектом.
Репрезентативные исследования клинико-гемодинамического эффекта дилтиазема при ГКМП отсутствуют. Согласно немногочисленным наблюдениям, внутривенное введение 10 мг этого препарата и его прием внутрь в дозе 30-60 мг 3 раза в день в течение 2 нед, по данным допплер-ЭхоКГ, способствуют улучшению расслабления и, в меньшей степени, наполнения левого желудочка в ранней диастоле. При этом возможно небольшое уменьшение частоты сердечных сокращений без существенных изменений АД и показателей сократимости в фазу изгнания (М. Suwa, 1984- М. Iwaze с соавт., 1987). Однако поскольку дилтиазем, как и верапамил, обладает определенным отрицательным инотропным действием и способностью усугублять субаортальную обструкцию (S. Betocchi с соавт., 1996), у больных с обструктивной ГКМП, а также с повышенным давлением`наполнения левого желудочка его следует применять с осторожностью.
Место дилтиазема в лечении ГКМП окончательно не определено. Имеются данные, что в средней дозе 180 мг в сутки за 3 приема он оказывает столь же выраженное, как 240 мг верапамила, благотворное влияние на диастолическое наполнение левого желудочка и одинаковый симптоматический эффект, однако в меньшей степени улучшает физическую работоспособность больных (Н. Toshima с соавт., 1986).
Дизопирамид (ритмилен) первоначально применяли в лечении ГКМП в качестве мощного антиаритмического средства, эффективного в отношении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий. В последующем было замечено, что терапия дизопирамидом способствует также уменьшению приступов стенокардии, одышки и синкопе при обструктивной форме заболевания, что сопровождалось увеличением физической работоспособности по данным нагрузочных тестов. Этот эффект обусловлен, по-видимому, отрицательным инотропным действием препарата, о чем свидетельствует снижение ФВ и максимальной скорости изгнания из левого желудочка после его однократного внутривенного введения и приема внутрь (С. Pollick с соавт., 1988- A. Hartmann с соавт., 1992).
Благодаря своему кардиодепрессивному действию, обусловленному, очевидно, блокадой кальциевых каналов, дизопирамид обладает способностью значительно уменьшать величину субаортального градиента в покое (М. Sherrid с соавт., 1988- В. Kimball с соавт., 1993). По выраженности этого эффекта препарат превосходит верапамил и???адреноблокаторы. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке при этом либо не изменяется, либо снижается, по-видимому, вследствие уменьшения внутрижелудочковой обструкции. Определенную роль играет также улучшение диастолической податливости желудочка, связанное со снижением постнагрузки (Н. Matsubara с соавт., 1995).
Дозировка дизопирамида при ГКМП не отличается от общепринятой — 150-200 мг 3-4 раза в день внутрь (400-800 мг в сутки). Лечение переносится, в целом, хорошо. Наиболее частый побочный эффект — сухость во рту — обусловлен антихолинергической активностью препарата. При наличии признаков систолической сердечной недостаточности и снижении ФВ дизопирамид следует применять с осторожностью, так как, обладая выраженным кардиодепрессивным действием, он может приводить к снижению сердечного выброса и усугублению дисфункции миокарда. У больных с неизмененной или повышенной ФВ риск вызвать сердечную недостаточность минимален.
Несмотря на указания на возможность снижения клинической эффективности со временем и ограниченный опыт длительного применения, дизопирамид представляется весьма перспективным для лечения симптоматичных больных с обструктивной ГКМП без систолической дисфункции. Если при этом частота сердечных сокращений в покое остается выше 70 в 1 мин, его целесообразно сочетать с???адреноблокатором, доза которого подбирается индивидуально до уменьшения ритма до 60 в 1 мин.
Амиодарон (кордарон) зарекомендовал себя высокоэффективным средством лечения и предотвращения эктопических желудочковых и суправентрикулярных аритмий у больных ГКМП, в том числе потенциально фатальных, что позволяет считать его антиаритмическим препаратом выбора при этом заболевании. Так, W. МсКеппа и соавторы (1984) отметили подавление желудочковой эктопической активности у 92 % больных ГКМП, которые ранее безуспешно лечились другими антиаритмическими препаратами.
Независимо от антиаритмического действия амиодарон обладает способностью вызывать симптоматическое улучшение (уменьшение ангинозной боли, одышки, сердцебиения, головокружения и обмороков) у 40-90 % больных как обструктивной, так и необструктивной ГКМП, в том числе толерантных к???адреноблокаторам (В. Leon с соавт., 1989, и др.). Этот эффект амиодарона, возможно, отчасти связан с его отрицательным инотропным действием, о чем свидетельствует отмеченное W. Paulus (1986) повышение заклинивающего давления в "легочных капиллярах" у 67 % больных, принимавших этот препарат в течение 5 нед.
Влияние амиодарона на диастолические свойства миокарда неясно. Имеются сведения о способности препарата улучшать диастолическую функцию левого желудочка у части больных ГКМП и благодаря этому повышать их физическую работоспособность (L. Fananapazir с соавт., 1991- D. Huerto с соавт., 1992). В то же время ряд авторов не смог обнаружить существенных изменений диастолического расслабления и наполнения левого желудочка при длительном лечении амиодароном, несмотря на хороший антиангинальный и антиаритмический эффект (D. Sugrue, 1984- W. Paulus с соавт., 1986).
Хотя амиодарон не уменьшает выраженность патологической гипертрофии, благодаря своей антиаритмической активности он, возможно, способен предотвращать внезапную смерть и улучшать прогноз заболевания (В. Maron с соавт., 1981- W. МсКеппа с соавт., 1981). Так, W. МсКеппа и соавторы (1984) не наблюдали ни одного летального исхода у 21 больного с эпизодами желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании ЭКГ, получавшего этот препарат в среднем в течение 3 лет. В то же время Е. Wigle (1987) сообщал о случаях фибрилляции желудочков на фоне приема амиодарона, а L. Fananapazir и S. Epstein (1991) с помощью эндокардиального электрофизиологического исследования документировали его способность оказывать в отдельных случаях ГКМП проаритмический эффект. Репрезентативные плацебо-контролированные исследования влияния амиодарона на прогноз у больных ГКМП, однако, пока отсутствуют, что не позволяет рекомендовать его широкое профилактическое применение у асимптоматичных пациентов.
Дозы амиодарона и методика его назначения при ГКМП не отличаются от общепринятых. При хорошей переносимости W. МсКеппа и соавторы (1984) рекомендуют начинать лечение с дозы 1200 мг в сутки в течение 5-7 дней, затем — 800 мг в течение 2-й недели, 600 мг—в течение 3-й недели с переходом на поддерживающую дозу, желательно 200 мг в сутки и менее. Можно использовать и меньшие насыщающие дозы: в 1-ю неделю — 600 мг в сутки, во 2-ю — 400 мг, а начиная с 3-й недели — по 200 мг.
Существенным недостатком амиодарона является способность вызывать ряд серьезных побочных явлений, связанных с отложением его в тканях при длительном, более 10-12 мес, приеме. Поэтому некоторые авторы рекомендуют назначать этот препарат лишь при неэффективности других средств (В. Maron, 1987- Е. Wigle, 1987). В то же время W. МсКеппа и соавторы (1984) при многолетнем применении амиодарона у больных ГКМП из осложнений фармакотерапии, потребовавших прекращения лечения, наблюдали лишь 3 случая выпадения волос и (или) депигментации кожи. Отсутствие более серьезных побочных действий, по мнению этих авторов, было связано с использованием относительно небольших поддерживающих доз препарата — в среднем 300 мг в сутки. Среди отмеченных ими незначительных побочных эффектов амиодарона наиболее частыми были изменения со стороны центральной нервной системы (нарушение сна, тремор, головная боль), которые наблюдались у 26 % больных в период насыщения ив 15 % — при поддерживающем лечении. Фоточувствительность кожи, сохранявшаяся после уменьшения дозы, отмечалась у 21 % больных и диспептический синдром, исчезавший после насыщения препаратом, — у 4 %. Тем не менее, для своевременного распознавания более серьезных осложнений W. МсКеппа и соавторы (1984) рекомендуют ежегодно контролировать функцию щитовидной железы и печени.
В наиболее тяжелых, плохо поддающихся лечению, случаях для предупреждения развития опасных аритмий и достижения симптоматического улучшения амиодарон можно назначать в сочетании с небольшими дозами пропранолола. Эта комбинация, однако, требует тщательного ЭКГ контроля из-за повышенного риска развития нарушений проводимости, так как оба препарата угнетают функцию синусового и атриовентрикулярного узлов. Сочетание амиодарона с верапамилом противопоказано из-за опасности возникновения брадикардии, нарушений проводимости, артериальной гипотензии и выраженного отрицательного инотропного эффекта.
Механизм действия и клиническая эффективность основных медикаментозных препаратов при ГКМП резюмированы в табл. 20.
Таблица 20. Роль основных лекарственных препаратов в медикаментозной терапии ГКМП
Поделиться в соцсетях:
Похожие
