Свертывание
Видео: Свертывание НЭПа - Олег Хлевнюк
Время кровотечения? времени кровотечения не является признаком ? риска и/о кровотечения у пациента с отсутствием в анамнезе указаний на избыточную кровоточивость. Однако, нормальное время кровотечения также не исключает возможности значительного кровотечения во время вмешательства. Наконец, определение времени кровотечения не позволяет достоверно выявить пациентов, недавно принимавших аспирин или НПВС56.
Заболевания, при которых может наблюдаться ? времени кровотечения, приведены в табл. 1-17. Наиболее надежным способом выяснения наличия коагуляционных нарушений перед операцией является сбор анамнеза (необходимо спросить пациента о проблемах с кровоточивостью после лечения зубов, гинекологических или предшествующих хирургических вмешательств или травм, выяснить принимаемые лекарства, особенно аспирин и НПВС).
Табл. 1-17.
Заболевания и состояния, при которых может наблюдаться повышенное время кровотечения
Видео: Свертывание крови
Видео: Свертывание крови по Сухареву
Противосвертывание
Противосвертывающие препараты в нейрохирургии
Противопоказания к терапии гепарином
Многие традиционные противопоказания были пересмотрены и оспорены. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), вызывающей гемодинамические нарушения, в большинстве случаев надо использовать противосвертывающие препараты, несмотря на риск внутричерепных осложнений. К противопоказаниям относятся:
• недавняя тяжелая ЧМТ
• недавняя краниотомия (см. ниже)
• коагулопатия
• геморрагический инфаркт
• кровоточащая язва и другие недоступные места кровотечения
• неконтролируемая гипертония
• тяжелое заболевание печени или почек
• предстоящая инвазивная процедура: ангиография или миелография (см. ниже)
• опухоль мозга (см. ниже)
При наличии неразорвавшейся (случайно выявленной) артериальной аневризмы
Противосвертывающие препараты, возможно, не ? риск кровотечения (т.е. разрыва), однако, если разрыв произойдет, то они, вероятно, ? объем кровоизлияния, и соответственно, летальность и кол-во осложнений.
При наличии опухоли мозга
Некоторые авторы возражают против использования гепарина у любого пациента с опухолью мозга57, хотя ряд исследований не выявил по? риска для таких пациентов при лечении гепарином или РО противосвертывающими препаратами58-60 (следует очень тщательно контролировать ПВ- существует рекомендация поддерживать его на уровне ?1,25?контрольное время60).
После краниотомии
Требуется индивидуальный подход в зависимости от причины проведения краниотомии [напр., опухоль, артерио-венозная мальформация (АВМ), артериальная аневризма (АА) и т.д.]. Однако, большинство нейрохирургов, по-видимому, не решатся на полное использование противосвертывающих средств ?3-5 дней после краниотомии61, а некоторые даже в течение 2 нед (исследование62 не выявило ? частоты кровотечений в тех случаях, когда введение противосвертывающих препаратов возобновлялось через 3 д после краниотомии).
Безопасный уровень протромбинового времени (ПВ)/международного нормализованного отношения (МНО) для проведения нейрохирургических операций
Пациента, постоянно получающего варфарин (напр., при наличии механических сердечных клапанов), следует госпитализировать и перевести на гепарин. В большинстве случаев можно прекратить прием варфарина еще дома, госпитализировать больного через 2-3 д и начать гепарин тогда, когда ПВ начнет нормализоваться. Пациентам, для которых получение антикоагулянтов не является столь критическим (напр., с хронической фибриляцией предсердий), следует прекратить давать варфарин как min за 4-5 д до операции- в момент госпитализации необходимо проверить ПВ/МНО. Пациентов необходимо предупреждать, что в течение того времени, пока они не получают противосвертывающий препарат, они подвергаются риску возможных осложнений со стороны того заболевания или состояния, по поводу которого они принимают этот препарат.
При необходимости проведедения ангиографии или миелографии
Во всех случаях за 4 ч до исследования введение гепарина следует прекратить.
При неэкстренных нейрохирургических вмешательствах
Для операций, при которых п/о масс-эффект в результате кровотечения представляет серьезную угрозу больному (т.е. для большинства н/х операций) рекомендуется, чтобы ПВ ??13,5 с (т.е. ? верхней границы нормы) или МНО должно быть ??1,4 (напр., такой показатель считается безопасным для проведения чрескожной биопсии печени). Прекращение действия антикоагулянтов см. с.31.
При экстренных нейрохирургических вмешательствах
В экстренной ситуации как можно раньше вводят СЗП (начинают с 2 ед) и витамин К (10-20 мг в/в со скоростью ?1 мг/мин) (прекращение действия противосвертывающих средств см. с.31). Время начала операции зависит от степени экстренности ситуации и характера вмешательства (напр., можно решиться на удаление спинальной ЭДГ у пациента с остро возникшей парализацией еще до полного окончания действия противосвертывающего препарата).
Противосвертывающие средства
Варфарин (Coumadin®)
Пациенту среднего веса назначают 10 мг РО 1 р/д ?2-4 д, затем ?5 мг 1 р/д. Следите за показателями свертывания, для большинства случаев [напр., тромбоз глубоких вен (ТГВ), единичная транзиторная ишемическая атака (ТИА)] титруйте дозу так, чтобы ПВ = 1,2-1,5?контрольное время (или чтобы МНО было ?2-3). При повторной системной эмболии, наличии в сердце механического клапана может потребоваться ? ПВ до 1,5-2?контрольное время (или чтобы МНО было ?3-4). Рекомендуемые показатели МНО приведены в табл. 1-18.
Табл. 1-18.
Рекомендуемые показатели международного нормализированного отношения (МНО)
NB: для уменьшения риска «кумадинового некроза» варфарин не следует начинать, пока с помощью гепарина не достигнуто терапевтический уровень ЧТВ. В течение первых ?3 д приема варфарина свертываемость фактически ? (из-за ? кол-ва зависимых от витамина К противосвертывающих факторов С и S), поэтому в течение первых нескольких дней следует продолжать давать гепарин.
Снабжение: таб 1, 2, 2,5, 5, 7,5 и 10 мг. В/в форма: 5 мг/ампула.
Гепарин
Назначается в/в капельно и п/к единоразово. Пациенту среднего веса вводят 5.000 ед в/в единоразово, затем по 1.000 ед/ч в/в капельно. Дозу титруют так, чтобы АЧТВ = 2-2,5?контрольное время (при ТГВ рекомендуют 1,5-2?контрольное время65).
ПД (см. Противосвертывающие препараты в нейрохирургии выше): кровотечение, тромбоз66 (гепарин активирует антитромбин III и может вызывать аггрегацию тромбоцитов), который может привести к ИМ, нарушению мозгового кровообращения (НМК), ТГВ, ТЭЛА и т.д. Тромбоцитопения: транзиторная умеренная тромбоцитопения достаточно часто наблюдается при начале лечения гепарином, но тяжелая тромбоцитопения возникает у 1-2% пациентов, получающих гепарин >4 д (обычно задержка составляет 6-12 д и связана с использованием тромбоцитов при тромбозе, вызванном гепарином, или с действием антител к гепарин-тромбоцитарному белковому комплексу). У пациентов с тромбоцитопенией рассмотрите возможность использования лепирудина (см. ниже). Длительное использование может вызвать остеопороз.
Лепирудин (Refludan®)
Прямой ингибитор тромбина, который блокирует тромбогенную активность тромбина, и, в отличие от гепарина, также действует на тромбин, находящийся в сгустке. Разрешен Food and Drug Administration (FDA) к применению для пациентов с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.
L: начальная доза 0,4 мг/кг (вплоть до 44 мг) в/в с последующей постоянной инфузией по 0,15 мг/кг/ч ?2-10 д. Доза титруется так, чтобы желаемое увеличение АЧТВ было 1,5-2,5. Снабжение: ампулы (амп) по 1 мл, содержащие 50 мг.
Низкомолекулярные гепарины
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (средний молекулярный вес 3000-8000 дальтон) получают из нефракцинированного гепарина (средний молекулярный вес 12.000-15.000 дальтон). НМГ отличаются от нефракцинированного гепарина, поскольку в них выше соотношение активностей антифактора Ха к антифактору IIа (антитромбин), что теоретически должно обеспечивать противосвертывающий эффект с меньшими геморрагическими осложнениями. В клинических испытаниях это преимущество было очень незначительным. НМГ имеют большую биодоступность при п/к введении, что позволяет обеспечить более предсказуемое содержание в плазме и устраняет необходимость мониторинга биологической активности (как, напр., АЧТВ). НМГ имеют больший период полураспада, поэтому требуется меньшее кол-во доз в течение суток.
В группу входят следующие препараты:
• дальтепарин (Fragmin®): L: 2.500 международных ед (м. ед) п/к 1 р/д
• эноксапарин (Lovenox®): L: после замещения тазобедренного сустава назначают по 30 мг п/к 2 р/д ?7-14 д
• ардепарин (Normiflo®): L: 50 анти-Ха ед/кг п/к каждые 12 ч
• данапароид (Orgaron®): гепариноид. Имеет даже большее отношение анти-Ха:анти-IIа, чем НМГ. Не требуется мониторинг лабораторных показателей. L: 750 анти-Ха ед п/к 2 р/д
• логипарин
Спинальные эпидуральные гематомы: у пациентов, получавщих НМГ (преимущественно эноксапарин), которым также проводили спинальную/эпидуральную анестезию или ЛП, особенно у пожилых женщин после ортопедических вмешательств описано значительное кол-во случаев возникновения спинальных эпидуральных гематом. В некоторых случаях были тяжелые неврологические последствия, включая стойкий паралич70. Риск ? при использовании НПВС, ингибиторов тромбоцитов или других антикоагулянтов, а также при проведении травматичной или повторных эпидуральных или спинальных пункций.
Коагулопатии
Коррекция коагулопатии и прекращение действия антикоагулянтов
Рекомендуемые нормальные показатели свертывания в нейрохирургии см. с.29.
Тромбоциты
Показания и порядок назначения см. с.26.
Свежезамороженная плазма
Для немедленного прекращения действия варфарина начинают со следующих действий с дальнейшей перепроверкой ПВ/ЧТВ:
• если пациент находится в состоянии «терапевтической антикоагуляции» начните с 2-3 доз СЗП (обычно требуется около 15 мл/кг)
• при очень значительном ? ПВ/ЧТВ начинают с 6 доз СЗП
Концентрат протромбиного комплекса
Вызванное варфарином ? противосвертывающих свойств может быть ликвидировано в 4-5 раз быстрее с помощью концентрата протромбинового комплекса (содержащего факторы свертывания II, IX и X), чем при использовании СЗП71. При применении этого комплекса может наблюдаться гипертромботическое состояние.
Витамин К (Aquamephyton®)
Для прекращения ? ПВ, достигнутого варфарином, введите водный коллоидный р-р витамина К1 (фитонадион, Aquamephyton®). Дозы >10 мг могут вызвать резистентность к варфарину в течение нед. Для более быстрой коррекции одновременно может быть назначена и СЗП (см. выше). Рекомендуемый уровень ПВ см. с.29. L: У взрослого начните с 10-15 ед в/м, для получения эффекта требуется 6-12 ч (при отсутствии заболевания печени). При необходимости дозу можно потом повторить. Средняя общая доза, необходимая для устранения терапевтической антикоагуляции, составляет 25-35 мг.
При в/в введении отмечаются тяжелые реакции (возможна анафилаксия), включая гипотонию и даже смертельные исходы (даже при соблюдении необходимых предосторожностей с разведением и медленным введением). Поэтому в/в введение допустимо только, если другие способы введения непригодны, а значительный риск, связанный с ним, оправдан. L: В/в (если невозможно вводить в/м): дозу 10-20 мг в/в вводят со скоростью не более 1 мг/мин (напр., добавьте 10 мг в 30 мл 5% водного р-ра глюкозы и вводите ?30 мин).
Протамин сульфат
1 мг связывает примерно 100 ед гепарина (вводить медленно- не вводить >50 мг за 10 мин). Лечение должно проводиться под контролем показателей свертывания.
Десмопрессин (DDAVP®)
? свертывающую активность фактора III и фактора фон Виллебранда, которые помогают свертыванию и активности тромбоцитов при гемофилии А и болезни фон Виллебранда I типа (когда состав факторов нормальный, но концентрация низкая- при болезни фон Виллебранда IIВ типа, когда состав факторов ненормальный или они вообще отсутствуют, может вызвать тробоцитопению).
L: 0,3 ?г/кг (для доз ?3 ?г используйте 50 мл растворителя, для доз ?3 ?г – 10 мл) ?15-30 мин за 30 мин до операции.
Синдром диссеминированного свертывания (СДС)
Патологическое внутрисосудистое свертывание, при котором потребляются факторы свертывания и тромбоциты, в сочетании с повышенной активностью фибринолитической системы. ЧМТ является независимым фактором риска развития СДС, возможно потому, что в мозге содержится много тромбопластина, который при травме может попадать в системное кровообращение72. Другие факторы риска: шок, сепсис.
Проявления
Диффузная кровоточивость, п/к кровоизлияния, шок.
Лабораторные показатели
1. продукты распада фибриногена (ПРФ) >16 ?г/мл (наиболее часто встречающийся патологический показатель) (1-8 = норма, 8-16 = пограничный показатель, 32 = ненормальный показатель, хотя некоторые лаборатории диагностируют СДС только, если ПРФ >40)
2. фибриноген <100 ?г/мл (некоторые используют 130)
3. ПВ >16, ЧТВ >50
4. тромбоциты <50.000 (наблюдается относительно нечасто)
Хронический СДС: ПВ и ЧТВ могут быть нормальными, тромбоциты и фибриноген пониженными, но ? кол-во продуктов распада фибрина.
Лечение
1. если возможно, устраните вызывающий фактор (подавление инфекции, иссечение поврежденных тканей, прекращение трансфузии, если имеется подозрение на неправильное переливание крови)
2. активное возмещение жидкости
3. противосвертывающие препараты (если не противопоказаны, см. с.29)
4. СЗП, если ПВ или ЧТВ повышены или фибриноген <130
5. переливание тромбомассы, если кол-во тромбоцитов <100.000
Псевдосиндром диссеминированного свертывания
? кол-во продуктов распада фибрина, нормальный фибриноген.
Наблюдается при заболеваниях печени.
Тромбоэмболизм в нейрохирургии
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) имеет значение в основном как источник (сгустки, кучки тромбоцитов и т.д.) формирования эмболов (включая ТЭЛА), которые могут стать причиной инфаркта легкого, внезапной смерти от остановки сердца или инсульта (от т.н. парадоксальной эмболии при наличии функционирующего овального отверстия, см. Кардиогенная эмболия мозга, с.745). Летальность от ТГВ нижних конечностей составляет 9-50%73. ТГВ голени представляет малую угрозу эмболии (<1%), однако, в 30-50% случаев в дальнейшем эти свертки могут распространяться в проксимальные глубокие вены73, где они могут стать причиной эмболии (в 40-50%) или постфлебетического синдрома.
Н/х пациенты особенно склонны к возникновению ТГВ из-за относительной частоты следующих состояний:
1. длительные операции
2. длительное нахождение в постели
3. парализация конечностей (напр., при поражении СМ или инсульте)
4. нарушение свертывающей системы
A. при опухолях головного мозга (ГМ) (см. ниже) или ЧМТ74
1. связанное с самим заболеванием
2. связанное с выделением тромбопластина из мозга при травме
B. ? вязкость крови с сопутствующим «склеиванием эритроцитов»
1. вследствие проведения дегидратационной терапии, используемой иногда для ? отека мозга
2. в связи с ? ОЦК при САК (потеря соли в результате поражения мозга)
C. использование больших доз глюкокортикоидов
Специфические «неврологические» факторы риска для ТГВ и ТЭЛА включают73:
1. повреждение СМ (см. с.730)
2. опухоли ГМ: частота ТГВ на аутопсии = 28%, ТЭЛА = 8,4%. Частота75, определенная с помощью фибриногена, меченного 125I, составляет для менингиом 72%, злокачественных глиом – 60%, метастазов (mts) – 20%. Риск может быть ? при д/о использовании аспирина76
3. САК
4. ЧМТ
5. инсульт: частота ТЭЛА = 1-19,8%, смертность 25-100%
6. проведение н/х операции
Профилактика ТГВ
1. общие мероприятия:
A. пассивные движения
B. возможная ранняя активизация пациентов
2. механические меры (min риск осложнений):
A. пневматические компрессионные ботинки77 или последовательные компрессионные устройства (ПКУ): ? частоту ТГВ и возможно ТЭЛА. При уже имеющемся ТГВ их не используют. Применяют их до тех пор, пока пациент не сможет ходить 3-4 ч/д
B. противотромбозные чулки (TED Stockings®- TED расшифровывается как тромбоэмболическая болезнь): обеспечивают дозированное давление, возрастающее в дистальном направлении. Также эффективны, как и ПКУ. Нет подтверждения ? эффективности при совместном использовании73. Необходима осторожность для избежания турникетного эффекта на проксимальном конце
C. электростимуляция мышц голени
D. поворачивающиеся кровати
3. противосвертывающая терапия (противопоказания и некоторые замечания см. с.29):
A. полная антикоагуляция чревата п/о осложнениями78
B. применение противосвертывающих средств в небольших дозах («мини-дозы» гепарина): 5.000 м. ед п/к каждые 8 или 12 ч, начиная за 2 ч до операции или при поступлении в стационар. Ограничением для применения является возможное опасное кровоизлияние в мозг или спинномозговой канал
C. низкомолекулярные гепарины и гепариноиды (см. с.30): неоднородная группа. Эффективность для профилактики в нейрохирургии не определена
D. аспирин: роль в профилактике ТГВ ограничена из-за того, что он подавляет агрегацию тромбоцитов, а тромбоциты играют в ТГВ только незначительную роль
4. комбинация ПКУ и «мини-доз» гепарина, начиная с утра 1-го дня после операции (при отсутствии признаков серьезных осложнений)80
Рекомендации
Как показано в табл. 1-1973 рекомендации по профилактике зависят от риска возникновения ТГВ.
Табл. 1-19.
Риск и профилактика ТГВ у нейрохирургических больных
Видео: нужны ли ВИТАМИНЫ: витамин К (свертывание крови)
Диагностика ТГВ
(Для ТЭЛА см. ниже). Клиническая диагностика ТГВ ненадежна. При наличии «классических» признаков в виде горячей, отечной и болезненной голени или положительного симптома Хомана (болезненность голени при тыльном сгибании ступни) ТГВ наблюдается только у 20-50% больных73. 50-60% больных с ТГВ не имеют этих симптомов.
Лабораторные исследования
• контрастная венография: «золотой стандарт», однако это инвазивный метод, при котором имеется риск реакций на иодистый контраст, возникновения флебита, его нельзя часто повторять
• ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в В-режиме: при проксимальном ТГВ чувствительность составляет 95%, специфичность – 98%- менее эффективна при ТГВ голени81. {От проводящего исследование требуются бoльшие навыки, чем при импедансной плетизмографии (ИПГ).} В отличие от ИПГ может использоваться, если нижняя конечность неподвижна или находится в шине. Широко используется как неивазивный тест на наличие ТГВ82.
• импедансная плетизмография (ИПГ): определяется понижение электрического импеданса, вызываемого потоком крови в голени после расслабления пневматического турникета. Хороша для определения проксимального ТГВ, не чувствительна при ТГВ голени. Положительный результат указывает на ТГВ, который требует лечения- при неокклюзирующем ТГВ или наличии хорошо развитых коллатералей может иметь место отрицательный результат. Исследование необходимо повторить через 2 недели
• 125I-фибриноген: меченный изотопом фибриноген включается в формирующийся тромб. Лучше для ТГВ голени, чем для проксимального ТГВ. Дорогостоющий метод, дает много ложноположительных результатов. Его перестали применять из-за риска передачи ВИЧ
Лечение ТГВ
1. ПР с возвышенным положением пораженной(ых) конечности(ей)
2. если противосвертывающие препараты не противопоказаны (см. с.29), начните гепарин (как рекомендуется в параграфе Противосвертывание, с.29- желаемое АЧТВ = 1,5-2?контрольное время) или фиксированные дозы Logiparin (175 м. ед, ингибирующих фактор Ха, на кг п/к каждые 24 ч83), одновременно начните варфарин. Гепарин можно прекратить через ?5 д84
3. у пациентов, которым противопоказана противосвертывающая терапия, показаны прерывание кровотока по нижней полой вене (НПВ) или установка фильтра (напр., Гринфилда)
4. при отсутствии парализации начинайте осторожно поднимать больного через ?7-10 д
5. продолжайте надевать на пораженную ногу противотромботический чулок, т.к. всегда существует риск повторного ТГВ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Профилактика ТЭЛА
Наилучшим способом профилактики ТЭЛА является профилактика ТГВ86 (см. с.33).
Проявления ТЭЛА
В п/о периоде ТЭЛА обычно происходит на 10-14 д86. Ее частота составляет 0,4-5%. В исследовании с регулярным использованием противотромботических чулок и «мини-доз» гепарина у пациентов с высоким риском частота возникновения ТЭЛА составила ?0,4%. Однако, если отбирались пациенты с тяжелой патологией (опухолями мозга, ЧМТ, цереброваскулярными или спинальными поражениями), то частота ? в два раза86. В исследовании87, где были только больные с опухолями мозга, частота ТЭЛА составила 4%.
Клиническая диагностика неспецифична (ДД обширен: от ИМ до тампонады сердца).
Часто встречающиеся симптомы: внезапная одышка (наиболее частый признак), тахипноэ, тахикардия, температура, гипотензия, наличие 3-го и 4-го сердечных тонов. Триада (наблюдается редко): кровохарканье, плевральная боль, одышка. Аускультация: шум трения плевры или хрипы (редко). Шок или ХСН (маскирует ИМ) указывают на массивную ТЭЛА, угрожающую жизни. Летальность от 9% до 60%86, с большим кол-вом смертей в течение первого часа.
Диагностика ТЭЛА
Отрицательный тест на D-димеры (см. ниже) надежно исключает ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью ее возникновения88 или в тех случаях, когда VQ сканирование не подтвердило этот диагноз89.
При другом подходе определяют наличие ТГВ с помощью ИПГ, УЗДГ или венографии (см. выше). При подтверждении наличия ТГВ, как возможного источника ТЭЛА, других исследований для диагностики ТЭЛА не проводят, а начинают ее лечение (т.к. оно общее в обоих случаях). Если данных за ТГВ получить не удается, можно провести дополнительные исследования (напр., определение вентиляционно-перфузионного соотношения с помощью VQ сканирования, см. ниже).
Лабораторные данные
D-димер (специфический продукт распада фибрина): высокий уровень связывают с наличием ТГВ и ТЭЛА89.
Общие диагностические исследования
Не являются очень чувствительными или специфичными.
• ЭКГ: «классические» S1Q3T3 наблюдаются редко. Обычно имеются неспецифические изменения ST интервала и Т-зубца
• РГК: нормальная в 25-30%. Если ненормальная, обычно находят инфильтрат и повышенное стояние купола диафрагмы
• газы крови: рО2 >90 при комнатном воздухе фактически исключает массивную ТЭЛА
Радиографическая оценка
• легочная ангиография: «золотой стандарт». Инвазивный метод, риск серьезных осложнений 3-4%, поэтому в большинстве случаев не рекомендуется
• вентиляционно-перфузионное (VQ) сканирование: для оценки результатов также требуется РГК. Обнаружение дефекта распределения перфузии при отсутствии нарушения распределения вентиляции у пациента с отсутствием ТЭЛА в анамнезе является серьезным подозрением на острую ТЭЛА. Равнозначные данные возможны, когда зона нарушенной перфузии совпадает с зоной пониженной вентиляции (на вентиляционном скане) или инфильтрата (на РГК). Вероятность ТЭЛА по данным VQ сканирования представлена в табл. 1-2090. Нормальное VQ соотношение при технически адекватно проведенном сканировании фактически позволяет исключить ТЭЛА. Пациентам с низким или промежуточным соотношением следует провести исследования на наличие ТГВ или количественное определение D-димеров (см. выше). Если пробы на ТГВ положительные, то необходимо начать лечение- если они отрицательные, то можно или продолжить последовательные ИПГ и УЗДГ ?2 нед или (в редких случаях) провести легочную ангиографию
Табл. 1-20.
Вероятность ТЭЛА по данным VQ сканирования
Лечение
Если для диагноза ТЭЛА имеются веские основания, начните вводить гепарин (если нет противопоказаний, см. с.29), не дожидаясь результатов диагностических исследований. Для пациента со средним весом 70 кг начните с 5.000-7.500 ед в/в единоразово, затем по 1.000 ед/ч капельно (меньше при меньшем весе). Контролируйте ЧТВ и титруйте скорость капельного введения так, чтобы ЧТВ составляло 1,5-2?контрольное время.
Использование гепарина в п/о периоде и у пациентов с опухолями мозга противоречиво. Может быть целесообразным прерывание кровотока по НПВ (напр., фильтром Гринфилда).
У пациентов с массивной ТЭЛА может быть нестабильная гемодинамика. Обычно требуется лечение в БИТ, катетеризация легочного ствола и использование прессорных препаратов.
Экстрамедуллярный гематопоэз
При хронической анемии (большая талассемия, т.н. анемия Кули) низкий гематокрит приводит к хронической гиперстимуляции костного мозга для образования эритроцитов. Это приводит к системным изменениям костной ткани, кардиомиопатии (из-за гемохроматоза, вызванного повышенным распадом дефектных эритроцитов).
Применительно к ЦНС имеются 3 места, где можно обнаружить признаки экстрамедуллярного гематопоэза (ЭМГП):
• череп: появление «конечных волосков» на краниограмме
• тела позвонков: возможна эпидуральная компрессия СМ91
• хориоидальные сплетения
Эпидуральная компрессия СМ при ЭМГП
Дополнительная ткань очень радиочувствительна, но пациенты могут быть зависимыми от ее гематопоэтической способности.
Лечение
Рекомендуемым методом лечения является хирургическое иссечение с последующим облучением. Повторные гемотрансфузии могут позволить уменьшить ЭМГП и могут быть полезными в п/о периоде вместо лучевой терапии за исключением упорных случаев91.
Хирургическое лечение этих больных представляет сложность в связи с:
1. низким кол-вом тромбоцитов
2. плохим состоянием костей
3. кардиомиопатией: повышенный риск наркоза
4. анемией в сочетании с тем, что большинство пациентов имеют «отравление железом» из-за множественных предыдущих трансфузий
5. тотальное удаление новообразованной ткани не всегда возможно
Поделиться в соцсетях:
Похожие
