Антикоагулянтная и антитромботическая терапия

Видео: Оптимальная антикоагулянтная терапия и профилактика венозных тромбоэмболий

Антикоагулянтная и антитромботическая медикаментозная терапия служит основным методом лечения больных ТЭЛА. Ее целью являются предотвращение продолжающегося вторичного тромбозирования и увеличения объема поражения, а также профилактика повторных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии. С этой целью используют нефракционированный и низкомолекулярные (фракционированные) гепарины, методика применения которых была подробно описана в главе 6, а также непрямые антикоагулянты и антиагреганты.

Гепарины. При ТЭЛА наиболее целесообразна следующая схема введения нефракционированного гепарина. Вначале внутривенно струйно (болюсом) вводят 5–10 тыс. МЕ гепарина, а затем продолжают внутривенное капельное введение препарата со скоростью 1000 МЕ в час. Суточная доза гепарина не превышает 30 000 МЕ. В.Б. Яковлев, Л.И. Ольбинская и др. рекомендуют в качестве альтернативной схемы длительного введения гепарина прерывистое внутривенное или подкожное введение гепарина по 5000 МЕ каждые 4 ч. Общая продолжительность гепаринотерапии должна быть не меньше 7–10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба.

Гепаринотерапия проводится при обязательном контроле активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое определяют каждые 4 ч, пока, по крайней мере, дважды не будет обнаружено увеличение АЧТВ в 1,5–2 раза выше исходного уровня, после чего АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если АЧТВ увеличивается менее чем в 1,5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 2–5 тыс. МЕ гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если АЧТВ более чем в 3 раза превышает исходный показатель, скорость инфузии уменьшают на 25%. Противопоказания и побочные эффекты гепарина подробно изложены в главе 6.

В последние годы для лечения больных ТЭЛА успешно используются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, эноксапарин, надропарин, дельтапарин и др.), которые отличаются более высокой эффективностью и вместе с тем более редким возникновением нежелательных побочных явлений, в том числе геморрагических осложнений и тромбоцитопений. Следует помнить, что низкомолекулярные гепарины относительно мало влияют на тромбин и почти не связывают II фактор коагуляции. Поэтому на фоне лечения низкомолекулярными гепаринами мало изменяется время свертывания крови, хотя и наблюдается отчетливый терапевтический эффект, в частности, уменьшение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Дозируют низкомолекулярные гепарины индивидуально от 0,3 до 0,8 мг 2 раза в сутки. Считают, что при лечении низкомолекулярными гепаринами специальный лабораторный контроль не требуется, хотя целесообразно все же следить за уровнем тромбоцитов и периодически (1 раз в 3–4 дня) определять АЧТВ, особенно если больной, помимо гепарина, принимает препараты, оказывающие влияние на свертываемость крови (например НПВC). Продолжительность лечения больных ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами составляет 7–10 дней.

Непрямые антикоагулянты. Одновременно с применением гепарина больным ТЭЛА уже на 2–3 день заболевания назначают так называемые непрямые антикоагулянты, механизм действия которых заключается в нарушении нормального метаболизма витамина К в печени. Как известно, витамин К необходим для активации некоторых факторов свертывания крови (II, VII, IX, Х), а также протеинов С и S. Нарушение метаболизма витамина К под действием непрямых антикоагулянтов приводит к выраженному снижению участия этих факторов свертывания в процессе коагуляции. В последние годы наиболее широкое распространение в мировой клинической практике получил варфарин, который успешно используется в качестве непрямого антикоагулянта на протяжении более 50 лет. Недавно препарат разрешен для применения в Российской Федерации.

У больных ТЭЛА прием варфарина или других непрямых антикоагулянтов (синкумар, фенилин, пелентан и др.) в течение 5–8 суток сочетают с применением гепарина. Адекватность дозы этих ЛС контролируется с помощью определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5–2,0 раза. При этом МНО (международное нормализованное отношение) должно быть на уровне 2,0–2,5. Общая продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3-х месяцев. В некоторых случаях, например у больных с отчетливо выраженным гиперкоагуляционным синдромом (см. ниже), непрямые антикоагулянты принимают в течение года и более.

К числу наиболее частых осложнений терапии непрямыми антикоагулянтами относятся кровотечения, в связи с чем их применение противопоказано у больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенным колитом, геморрагическими диатезами и другими заболеваниями, характеризующимися повышенным риском геморрагий.

При возникновении кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов необходимо отменить прием этих ЛС. Внутривенно вводится антагонист непрямых антикоагулянтов — витамин К в дозе 5–10 мг ежедневно. Следует помнить, что максимальная эффективность препарата наблюдается только через 20–24 ч после его введения. Поэтому при необходимости срочной остановки кровотечения следует провести трансфузию свежезамороженной плазмы в дозе 10–20 мл/кг массы тела, начав одновременно терапию витамином К.

Антитромботическая терапия. В связи с наличием серьезных побочных эффектов непрямых антикоагулянтов и необходимости постоянного контроля протромбинового времени и АЧТВ в последние годы для профилактики повторных тромбозов и тромбоэмболий все чаще используют длительное введение низкомолекулярных гепаринов и/или применение современных антитромбоцитарных препаратов (тиклопидина и клопидогреля). Как было показано в главе 5, оба препарата относятся к производным тиенопиридина и эффективно блокируют АДФ-рецепторы тромбоцитов, что способствует уменьшению их агрегации.

Тиклопидин применяют в дозе 250 мг 2 раза в сутки, а клопидогрель — 75 мг в сутки в течение длительного времени (от 3-х месяцев до года и более). Более эффективным и безопасным является клопидогрель, который в отличие от тиклопидина не вызывает у больных нейтропению и тромбоцитопению. Побочными эффектами клопидогреля являются диспепсические явления (диарея), желудочно-кишечные кровотечения (относительно редко), заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пока не доказана безопасность совместного применения клопидогреля и гепарина, поэтому у больных ТЭЛА целесообразно назначать клопидогрель либо после завершения курса низкомолекулярного гепарина, либо за несколько дней до его отмены.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!