. Хирургический спондилодез шейного отдела позвоночника
Возможные методы:1. С1 и С2
A. атланто-аксиальный спондилодез (см. ниже), иногда с вовлечением затылочной кости
1. спондилодез проволокой
a. спондилодез по Бруксу: см. с.620
b. спондилодез по Галли: см. с.620
c. спондилодез по Дикману и Зоннтагу: см. с.620
2. спондилодез пластинками и клеммами
a. клеммы Галифакса
b. пластинки с крючками
3. атланто-аксиальная фиксация трансартикулярными винтами: см. с.621
B. фиксация зубовидного отростка винтами: лучше всего при переломах II-го типа давностью <6 мес с неповрежденной поперечной связкой: см. с.621
2. нижележащие уровни шейного отдела
A. задний спондилодез проволокой: см. с.716
B. задняя фиксация винтами и пластинками за боковые массы
C. передняя фиксация тел позвонков винтами и пластинками
Верхнешейный отдел позвоночника
Атланто-аксиальный спондилодез (С1-2 артродез)
Показания
1. нестабильность сочленения С1-2, включая:
A. атланто-аксиальную дислокацию в результате повреждения поперечной связки: напр., при РА, местном инфекционном процессе или травме
B. несостоятельность зубовидного отростка
1. переломы зубовидного отростка, соответствующие критериям для оперативного лечения (см. с.707), включая
a. перелом II-го типа со смещением >6 мм
b. отсутствие стабилизации зоны перелома в системе «обруч-корсет»
c. хронический несросшийся перелом зубовидного отростка
2. после трансоральной одонтоидэктомии
3. опухоли, разрушающие зубовидный отросток
2. вертебро-базилярная недостаточность при повороте головы (симптом стрелка из лука): см. с.844
Особенности техники
Возможны следующие варианты хирургических вмешательств:
1. задний спондилодез проволокой (более популярен в США)
A. задний спондилодез проволокой на уровнях С1-2 и С1-3: обычно является методом выбора в тех случаях, когда С1 не поврежден или имеется только перелом боковой массы или односторонний перелом кольца. Артродез С1-2 приводит к уменьшению способности головы к поворотам на ?50% (теряется ?35% способности к повороту в каждую сторону) вне зависимости от того, какая из следующих методик используется:
1. спондилодез по Бруксу и его модификации: проведение боковых проволок под дужками С1 и С2 с клиновидными костными трансплантатами (см. ниже)
2. спондилодез по Галли и его модификации: проведение проволоки за дужку С1 по средней линии с «Н»-образным костным трансплантатом (см. ниже)
3. методика стабилизации за остистые отростки по Дикману и Зоннтагу: см. с.620
B. затылочно-шейный спондилодез: см. ниже
2. спондилодез за латеральные массы С1-С2: используется в случае несостоятельности С1, когда повреждена только задняя дуга
3. спондилодез с использованием клемм Галифакса90
4. задняя фиксация С1-2 трансартикулярными винтами91-93: в добавление к спондилодезу проволокой (см. с.621)
5. передняя фиксация: более популярна в Европе и в Японии. Позволяет сохранить большую подвижность шеи:
A. комбинированный передне-боковой и задний доступы с костным трансплантатом94
B. фиксация зубовидного отростка при переломе компрессионными винтами (можно делать как передне-боковым доступом94, так и трансорально) (см. с.621)
6. комбинированная передняя (трансоральная) декомпрессия и задний спондилодез: показана при наличии большого объемного образования, вызывающего компрессию СМ и/или делающего небесопасным проведение проволоки под дужкой С1
Затылочно-шейный спондилодез
Обычно включение затылочной кости в спондилодез не требуется.
Показания к затылочно-шейному спондилодезу (в отличие от С1-2 спондилодеза):
1. обширное костное повреждение
2. отсутствие полной дуги С1
A. врожденное
B. после декомпрессииА
C. посттравматическое: «взрывной» перелом С1 (двусторонние или множественные переломы кольца С1)А. NB: некоторые авторы считают, что в такой ситуации достаточной является иммобилизация системой «обруч-корсет» до срастания переломов атланта (что практически всегда и происходит) с последующим спондилодезом С1-2 проволокой
3. врожденные аномалии затылочно-шейного сочленения
4. смещение зубовидного отростка вверх в БЗО
5. значительное невправляемое смещение С1 или С2
А в тех случаях, когда повреждена только задняя дуга С1, в качестве альтернативы можно произвести С1-2 спондилодез за боковые массы (с или без проведения винтов в боковые массы, см. с.621)
Недостатки затылочно-шейного спондилодеза (по сравнению со спондилодезом С1-2):
1. потеря подвижности в затылочно-атлантовом сочленении ведет к следующим ограничениям движений шеей:
A. сгибание/разгибание: уменьшается на ?30% (подвижность в затылочно-атлантовом сочленении составляет 13?)
B. поворот в сторону: уменьшается на 10?
C. сгибание в сторону: уменьшается на 8?
2. бoльшая частота не наступления сращения98
Методики заднего атланто-аксиального спондилодеза
Спондилодез по Бруксу
Метод Брукса99 (первоначально описанный как метод Смита-Робинсона) в модификации Гризволда100 состоит проведении проволоки под дужками С1 и С2 и использовании 2-х клиновидных костных трансплантатов {см. рис. 14-14}:
1. обеспечивает более быстрое наступлении стабильности и бoльшую стабильность при поворотах по сравнению со спондилодезом по Галли
2. возможные опасности:
A. инфаркт СМ и/или ствола мозга
B. повреждение СМ при проведении проволоки под дужкой С2101
C. отсутствие наступления сращения (частота неудач ?10%- при включении затылочной кости – 20%)
Рис. 14-14.
Методика Брукса
Хирургические моменты
Под дужками С1 и С2 проводят куски проволоки #18 или переплетенной двойной проволоки #24 (2-3 перехлеста на 2,5 см) (величина мах натяжения) или многожильного кабеля (при методе Галли проволоку проводят только под дужкой С1), которые затем закручивают на костных трансплантатах. В связи с наличием острого угла между С2 и С3 обычно легче провести проволоку под дужкой С2 снизу вверх, чем сверху вниз.
Спондилодез по Галли
Модифицированная методика21(с.1477-93) показана на верхней части рис. 14-15. Если производится фиксация с затылочной костью, можно произвести ламинэктомию С1, а также декомпрессию задней части БЗО. Затем в затылочной кости сразу же выше БЗО накладывают 2 фрезевых отверстия для проведения проволоки.
Рис. 14-15.
Методики Галли и Дикмана-Зоннтага
«Н»-образный костный трансплантат выпиливают из гребня подвздошной кости (некоторые рекомендует бикортикальный трансплантат, однако другие авторы используют расщепленный кортикально-губчатый трансплантат) и помещают между С2 и С1 или затылочной костью. С помощью узких кусачек на остистом отростке С2 сверху делают паз под трансплантат. В остистом отростке С2 можно сделать поперечное отверстие с помощью tenaculum. Заднюю поверхность дужек С1 и С2 делают грубой, и фиксируют проволокой трансплантат на месте. Проволоку проводят только под дужкой С1.
Межостистый спондилодез по Дикману и Зоннтагу
Своего рода комбинация методов Брукса и Галли (см. нижнюю часть рис. 14-15). Используется один бикортикальный костный трансплантат, проволоку проводят только под дужкой С1. Трансплантат заклинивают между С1 и С2, фиксируя его витками проволоки102,103. При этом методе возникает меньшая сила, тянущая С1 назад, чем при методе Галли, и в то же время нет опасностей, связанных с проведением проволоки под дужкой С2, как при фиксации по Бруксу.
Техника заднего спондилодеза проволокой
(независимо от конкретной методики)
Положение
На животе. При наличии нестабильности используют шейное вытяжение, в противном случае лицо просто может находиться на подковообразном подголовнике. Для тракции используют скобу (напр., Гарднера-Уэллса) и головной обруч, который после операции соединяют с корсетом для обеспечения иммобилизации в ПОП до наступления спондилодеза.
Пациент слегка согнут в поясе, и колени согнуты настолько, насколько это позволяет сделать операционный стол. Шея согнута только слегка (чтобы облегчить доступ к промежутку между затылочной костью и С1, но так, чтобы не вызвать подвывих). Весь стол находится в положении, обратном Тренделенбургу для того, чтобы поднять шею на удобную для проведения операции высоту. Перед началом операции следует сделать боковую шейную спондилограмму, чтобы оценить положение оси шеи.
Разрез и препаровка
Разрез по средней линии от иниона до ?С4 с обнажением остистых отростков.
Острым путем скелетируют задние элементы С1 и С2 позвонков (травма при тупой препаровке периостальным распатором может быть слишком значительной). Предупреждение: ВА располагаются в ?1,5 см латеральнее средней линии с двух сторон, в редких случаях эктазированная ВА может достигать средней линии.
Надкостницу на атланте рассекают скальпелем и счищают ее скальпелем или маленькой кюреткой или чашкообразным концом диссектора Пэнфилда #1. Следует полностью удалить остатки мягких тканей с дужек С1 и С2 (агрессивная декортикация с помощью режущего сверла и дрели не требуется).
Проведению проволоки способствует осторожное подтягивание назад за дугу С1 с помощью корешкового крючка или изогнутой кюретки.
На обнаженную костную поверхность укладывают свободные костные фрагменты для заполнения дефектов между трансплантатом и С1 и С2. Рану зашивают с оставлением дренажа.
Послеоперационная иммобилизация
Оптимальную стабилизацию обеспечивает аппарат «обруч-корсет». При РА она является обязательной (см. с.328). Если по какой-либо причине пациент не может переносить наложение этого аппарата, для пациентов, не страдающих РА, практически столь же эффективной является шина SOMI (грудино-затылочно-нижнечелюстная иммобилизация). Носить ее пациент должен в течение 3-4 мес. Зоннтаг рекомендует использовать аппарат «обруч-корсет» в течение 12 нед, затем, не снимая обруча, а только отсоединив его от корсета, сделать контрольные снимки со сгибанием и разгибанием. Если спондилодез выглядит стабильным, то можно снять обруч и назначить ношение шейного головодержателя Филадельфия еще на 4-6 нед.
Исходы
Частота костного спондилодеза при методах Брукса и Галли составляет 70-85% (в небольших сериях имеется больший разброс: 60-100%). При использовании метода Дикмана и Зоннтага у 36 пациентов с вышеописанной п/о иммобилизацией частота сращения составила 97%103. При использовании задних доступов для случаев длительного несращения частота неудач все равно остается высокой – 20-80% (некоторые из этих результатов были получены до внедрения спондилодеза по Бруксу, при котором наблюдается более низкая частота отсутствия наступления сращения). При отсутствии сращения зубовидного отростка, даже при успешном артродезе С1-2 сам отросток никогда не срастается.
Отсутствие сращения
Частота отсутствия сращения выше при РА104. Другие факторы, которые, возможно, приводят к отсутствию наступления сращения: неадекватная п/о иммобилизация, неиспользование аутокости, недостаточное питание, курение, остеопороз, использование лекарств, угнетающих костеобразование (стероиды, НПВС, цитотоксические и иммуноподавляющие препараты, никотин и др.)104.
Псевдоартроз в основном наблюдается в промежутке между трансплантатом и С1 или в местах соприкосновения трансплантата с С1 и с С2 (редко только в промежутке трансплантат – С2). Также может наблюдаться полное рассасывание трансплантата104.
Подходы к лечению отсутствия наступления сращения состоят в устранении возможных факторов риска: прекращение назначения угнетающих костеобразование препаратов за 1 нед до операции и в течение 2 нед после операции, прекращение курения без использования никотиновых пленок или заменителей (никотин нарушает васкуляризацию приживляющегося костного трансплантата), улучшение питания и т.д. Хирургические методы состоят в проведении ревизии области артродеза с использованием аутотрансплантата с тщательной подготовкой места его установки, осуществлении затылочно-шейного спондилодеза, трансартикулярной фиксации винтами и наложении аппарата «обруч-корсет» для п/о иммобилизации104. Осложнения, связанные с проведением ревизии, включают разрывы ТМО (с или без ликвореи в ПОП), раневую инфекцию, флегмону в области штырей, фиксирующих обруч на голове.
Передняя фиксация зубовидного отростка винтами
Введение
Комплекс С1-С2 обеспечивает 50% осевого вращения головы. В результате лечения переломов зубовидного отростка путем спондилодеза С1 и С2 возникает значительное ограничение подвижности (однако, со временем наступает некоторая компенсация за счет нижележащих шейных позвонков). Целью фиксации переломов зубовидного отростка винтами является восстановление его целостности без нарушения нормальной подвижности.
Стабильность в С1-2 суставах зависит от целостности зубовидного отростка и поперечной связки атланта (это наиболее важная структура, удерживающая зубовидный отросток в правильном положении по отношению к передней дуге С1).
Диагностика
Требуется полное рентгенологическое обследование шейного отдела, включая снимок зубовидного отростка через открытый рот. Для исключения повреждения поперечной связки атланта рекомендуется МРТ. Для определения направления линий перелома и уточнения целостности задних элементов рекомендуются реконструкции КТ изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Если результаты КТ недостаточно четкие, можно произвести комплексную томографию в разных положениях.
Показания
Вправимый перелом II-го типа (а также III-го типа, если линия перелома находится в ростральной части тела С2 у пожилых пациентов, у которых при иммобилизации может не быть такого же сращения, как у более молодых пациентов105) при неповрежденной поперечной связки атланта. Спорным требованием является давность перелома <6 мес.
Противопоказания
1. переломы тела С2 (за исключением ростральных переломов III-го типа
2. повреждение поперечной связки атланта: определяется по МРТ. Его можно предполагать в том случае, когда смещение латеральных масс С1 по отношению С2 превышает 7 мм (правило Спенса, см. с.703)
3. большая щель перелома зубовидного отростка
4. невправимый перелом
5. некоторые авторы считают противопоказанием отсутствие сращения ?3 нед, т.к. при этом наблюдается меньший процент успешных операций
6. пациенты с короткой, неподвижной шеей и/или бочкообразной грудной клеткой: у них трудно обеспечить необходимый угол введения винтов. Это неудобство позволяет преодолеть инструменты Ричард-Нефью (канюлированные изгибаемые дрель, пробойник и отвертка)
7. патологический перелом зубовидного отростка
8. линия перелома имеет косое направление во фронтальной плоскости (при закручивании винтов может произойти смещение фрагментов)
Техника
Для облегчения проведения операции предложены различные инструменты. Нижеследующая информация касается принципов, общих для многих или всех вариантов (напр., подробности использования инструментария фирмы Эскулап, Сан Франциско, Калифорния см. Афельбаум102). Во время операции требуется проведение одновременной флуороскопии в двух плоскостях (передне-задней и боковой) (использование одноплоскостного устройства крайне затруднительно). Рекомендуется эндоскопическая интубация больного, находящегося в сознании. Анестезиолог должен находиться у ножного конца стола.
Положение
На спине с тракцией шеи по Холтеру. Рот тампонируют рентгенопрозрачным материалом (для получения трансоральных снимков в передне-задней проекции, для этого вполне подходит марлевый валик). Шея в положении разгибания (это принципиально важно для проведения операции). Если имеется ретролистез зубовидного отростка, шею следуют согнуть несколько меньше. Если при флуороскопии нельзя получить адекватных изображений зубовидного отростка в передне-задней и боковой проекциях, операцию следует прекратить.
Доступ
Разрез по Кловарду на уровне ?С5-6 и такой же доступ как и при передней шейной дискэктомии (с отведением длинных мышц шеи и установкой самоудерживающегося ретрактора Каспара, см. с.200). Для препаровки вверх кпереди от длинных мышц шеи в мягких areolar тканях вплоть до С2 используют Kitner и устанавливают верхний крючок ретрактора.
Процедура
Под контролем флуороскопии вводится К-проволока и затем фиксируется в желаемом месте введения винта у нижнего края С2 (некоторые хирурги предпочитают вводить 2 винта, если имеется достаточно для них места, однако это может привести к ? поверхности кости, которая может срастаться, и частота наступления сращения одинаковая103). Для просверливания над К-проволокой у передней поверхности С3 и диска С2-3 используют полое сверло O7 мм. Устанавливают направительную трубку и штырь вводят в С3. После этого делают окончательное сопоставление осей сверла и зубовидного отростка.
Удаляют К-проволоку и под контролем флуороскопии просверливают первое отверстие на всю глубину до кортикальной поверхности верхушки зубовидного отростка так, чтобы он не раскололся (зона непосредственно прилегающая к верхушке является безопасной). В соответствии с калибром сверла подбирают нужный винт. Убирают внутренний направитель дрели и пробивают весь ход до верхушки зубовидного отростка.
С помощью направителя сверла вводят титановый винт с частичной резьбой. Если используется второй винт, он может иметь полную резьбу. В случаях застралего несращения перед тем как продвигать винт двусторонней кюреткой освежают место перелома. Винт(ы) должен(ны) плотно прилегать к нижнему краю С2.
В конце операции проверяют целостность поперечной связки слегка сгибая шею под контролем флуороскопии в боковой проекции. Некоторые хирурги используют шейный головодержатель в течение 6 нед101, а другие вообще не используют его102.
Результаты
Для наступления сращения требуется ?3 мес (при хроническом отсутствии сращения больше). При переломах давностью <6 мес частота наступления сращения составляет 95%. При хроническом отсутствии сращения давностью >6 мес имеется серьезный риск проблем, связанных непосредственно с используемым оборудованием (поломка винтов или их выпадение). В этих случаях частота наступления костного сращения составляет 31%, а предполагаемого фиброзного сращения 38%106. Поэтому в случаях хронического отсутствия сращения >6 мес, вероятно, предпочтительнее будет произвести С1-2 артродез кроме тех случаев, когда ради сохранения движений идут на риск неудачи и последующей повторной операции.
Средняя частота технических осложнений составляет ?6% (2% неправильное положение винтов, 1,5% последующее смещение винтов).
Трансартикулярная фиксация С1-2 винтами
Может быть использована в дополнение к фиксации С1-2 проволокой и костным трансплантатом (напр., метод Дикмана и Зоннтага, см. с.620) для достижения необходимой стабилизации без необходимости ношения после операции внешней шины или в случаях, когда сломана или отсутствует дуга С1. Главной опасностью этой операции является возможность повреждения ВА.
Отбор больных
Может быть использована у пожилых больных или больных с РА, тогда, когда ожидается, что для наступления сращения потребуется длительное время или у тех больных, у которых не удалось добиться сращения путем спондилодеза С1-2 проволокой. Также показана для молодых людей с растяжением связок.
Всем больным необходимо делать КТ шейного отдела с тонкими срезами от уровня затылочных мыщелков до С3 с сагиттальными реконструкциями через С1-2 суставы с обеих сторон для определения, нет ли на предполагаемом пути винтов ВА. Также риск повреждения ВА можно уменьшить, используя реконструкцию КТ изображений вдоль планируемой траектории введения винтов (в направлении от точки на 4 мм выше нижней фасетки С2 к точке переднего выступа на дуге С1107).
Техника
Имеется целый ряд наборов инструментов для этой операции, каждый со своими особенностями. Нижеследующая информация касается принципов, общих для многих или всех вариантов (подробности см. Афельбаум102).
Положение
На спине, голова фиксирована головодержателем Майфилда с несколько приподнятым подбородком. Во время операции используется боковая флуороскопия, хотя некоторые авторы рекомендуют флуороскопию в двух плоскостях.
Доступ
Используется стандартная срединная задняя ламинэктомия от затылочной кости до остистого отростка С3. Обнажают дужки С1 и С2 до наружной стороны нижнего суставного отростка С2. С помощью небольшой изогнутой кюретки определяют положение латеральной стенки спинномозгового канала. Кюретаж С1-2 межпозвоковых суставов приводит к более прочному артродезу, а кроме того позволяет видеть сверло при прохождении через сустав.
Место введения винта: 1-2 мм выше межпозвонкового сустава С2-3 по середине межсуставной части. Траекторию введения винта определяют по флуороскопии с помощью К-проволоки, которую помещают сбоку на шее в качестве направителя так, чтобы она проходила через нижний суставной отросток С2, межсуставную часть, верхний суставной отросток и через С1-2 сочленение в боковую массу С1. Это позволяет определить нужное место для направителя сверла через отдельную колотую рану обычно на уровне Т1-2 в 2-3 см от средней линии.
Затем под визуальным контролем просверливают первое отверстие так, чтобы оно имело строго парасагиттальное направление (полезно встать на 1-2 подставки, чтобы избежать некоторого отклонения от желаемого направления). Флуороскопический контроль обеспечивают направление на боковую массу С1. Ассистент может уменьшить нарушение оси на атланто-аксиальном уровне, удерживая С1 или С2 перед тем как просверливать межпозвонковый сустав С1-2. Для ? риска повреждения ВА в пределах межсуставной части сверло следует держать как можно дорзальнее. Затем пробивают первое отверстие и вводят в него титановый винт с полной резьбой. Если после просверливания и пробивания первого отверстия возникает активное кровотечение (а не просто подкравливание из кости), можно думать о повреждении ВА. Винт все равно можно ввести, но противоположное отверстие для другого винта делать не следует. Если нет никаких противопоказаний, то ту же процедуру повторяют на другой стороне. После введения винтов производят задний спондилодез (напр., по методу Дикмана-Зоннтага, см. с.415). Наружную иммобилизацию после операции обычно не используют.
Результаты
Частота наступления сращения составляет 99%91 при отсутствии осложнений. Главным потенциальным осложнением является повреждение ВА
Поделиться в соцсетях:
Похожие
