Переломы пояснично-грудного отдела
64% переломов позвоночника приходятся на область пояснично-грудного перехода, обычно Т12-L1. В 70% случаев при этом нет немедленного неврологического дефицита.Трехстолбовая модель
Пытаясь установить КТ критерии нестабильности поясничн-грудных переломов, Дэнис127 предложил трехстобловую модель позвоночника, описанную ниже (см. также рис. 25-7). Эта модель обладает хорошей предсказывающей способностью, однако, любые попытки выработать правила нестабильности сталкиваются с некоторыми неточностями.
1. передний столб: состоит из передних половин диска и ТП (включает переднюю часть фиброзного кольца и ППС)
2. средний столб: задние половины диска и ТП (включает заднюю стенку ТП и заднюю часть фиброзного кольца) и ЗПС
3. задний столб: задний костный комплекс (дужка позвонка) с прилегающим задним связочным комплексом (надостистая и межостистая связки, фасеточные суставы и капсула, желтая связка). Изолированное повреждение только этого столба не вызывает нестабильности
Рис. 25-7.
Трехстолбовая модель позвоночника
(с разрешения по изд.: Spine, Denis F, vol.8, pp.317-31, 1983)Классификация на значительные и незначительные повреждения
Незначительные повреждения
При них происходит повреждение только части столба и не возникает нестабильности (если не сопровождаются значительными повреждениями). Включают:
1. переломы поперечных отростков: обычно неврологические нарушения отсутствуют за исключением двух областей:
2. L4-5 > повреждение пояснично-крестцового сплетения (может сочетаться с повреждением почки, необходимо проверить мочу на скрытую кровь)
3. Т1-2 > повреждение плечевого сплетения
4. перелом суставного отростка или межсуставной части
5. изолированный перелом остистого отростка: в пояснично-грудном отделе он происходит обычно в результате прямой травмы. Его часто трудно обнаружить на обзорных спондилограммах
Значительные повреждения
По классификации МакАфи выделяют 6 и основных типов переломов128. Ниже приведена упрощенная система из 4-х категорий (также см. табл. 25-25):
1. компрессионный перелом: компрессия переднего столба. Средний столб при этом остается интактным (в отличие от 3-х остальных главных видов переломов), действует в качестве fulcrum. Выделяют 2 подтипа:
A. боковой (редко)
B. передний: чаще всего между Т6-Т8 и Т12-L3
1. боковые спондилограммы: клиновидное сплющивание ТП спереди- высота задней части ТП не нарушена, нет подвывиха
2. КТ: СМК интактен, повреждение передней замыкательной пластинки
C. клинические проявления: без неврологических нарушений
2. взрывной перелом: в результате чисто осевой нагрузки > компрессия ТП > повреждение переднего и среднего столбов. В основном происходит в месте пояснично-грудного перехода, обычно между Т10 и L2
A. 5 подтипов (редким вариантом может быть взрывной перелом L5, см. с.723):
1. перелом обеих замыкательных пластинок: наблюдается в нижней части поясничного отдела (здесь осевая нагрузка > разгибание, в отличие от грудного отдела, где осевая нагрузка > сгибание)
2. перелом верхней замыкательной пластинки: наиболее частая форма взрывного перелома- наблюдается в области пояснично-грудного перехода. Механизм: осевая нагрузка + сгибание
3. перелом нижней замыкательной пластинки: редко
4. взрывной вращательный перелом: обычно в средней части поясничного отдела. Механизм: осевая нагрузка + вращение
5. взрывной боковой сгибательный перелом: механизм: осевая нагрузка + сгибание в сторону
B. рентгенологическая диагностика:
1. спондилограмма в боковой проекции: кортикальный перелом задней стенки ТП, снижение высоты задней части ТП, смещение костного фрагмента кзади за пределы замыкательных пластинок в СМК
2. спондилограммы в передне-задней проекции: ? межножкового расстояния, вертикальный перелом дужки, расхождение фасеточных суставов. ? межножкового расстояния является признаков несостоятельности среднего столба
3. КТ: перелом задней стенки со смещением костных отломков в СМК (в среднем просвет СМК оказывается перекрыт на 50%), ? межножкового расстояния с расхождением дужки (включая суставные отростки)
4. миелография: большой центральный дефект
C. клинические проявления: зависят от уровня (СМ на грудном уровне более чувствителен и имеет меньше резервного пространства, чем спинномозговой конус), степени повреждения в момент травмы и степени перекрытия СМК
1. ?50% пациентов не имеют неврологических нарушений при первичном осмотре (из них половина указывают на онемение, покалывания и/или слабость непосредственно после травмы, которые затем прошли)
2. среди пациентов, имеющих неврологические нарушения, полная параплегия наблюдается у ?5%
3. переломы с пристегнутым ремнем безопасностиА: сгибание > повреждение обоих переднего и среднего столбов
A. 4 подтипа:
1. перелом Чэнса: на одном уровне, через кость
2. на одном уровне, через связки
3. на двух уровнях, через кость в зоне среднего столба и через связки в зоне переднего и заднего столбов
4. на двух уровнях, через связки в зонах всех трех столбов
B. рентгенологическая диагностика:
1. обзорные спондилограммы: ? расстояния между остистыми отростками, переломы межсуставной части, горизонтальное расхождение ножек и поперечных отростков. Подвывиха нет
2. КТ: не подходит для этого типа переломов (основные изменения в плоскости аксиальных срезов). Можно обнаружить перелом межсуставной части
C. клинические проявления: без неврологических нарушений
4. переломовывихи: повреждение всех трех столбов в результате компрессии, растяжения, вращения или сдвигания > подвывих или дислокация
A. спондилограммы: иногда при проведении спондилограмм может произойти вправление. Обратите внимание на др. признаки тяжелой травмы: множественные переломы ребер, односторонние переломы суставных отростков, переломы остистых отростков, горизонтальные переломы дужек
B. 3 подтипа:
1. сгибательно-вращательный: полный разрыв заднего и среднего столбов и клиновидная компрессия в области переднего столба
a. спондилограммы в боковой проекции: подвывих или дислокация. Задняя стенка ТП сохраняется. ? межостистого промежутка
b. КТ: вращение и смещение ТП с ? просвета СМК, защелкивание суставных отростков
c. клинические проявления: 25% пациентов не имеют неврологических нарушений. У 50% пациентов с неврологическими нарушениями наблюдается полная параплегия
2. сдвигание: повреждение всех 3-х столбов (включая ППС)
a. когда травмирующая сила направлена сзади наперед (более частый вариант) тело вышележащего позвонка сдвигается вперед, приводя к перелому дужки (> свободно болтающаяся дужка) и верхних суставных отростков нижележащего позвонка
b. клинические проявления: во всех 7 случаях была полная параплегия
3. сгибательно-дистракционные:
a. рентгенологически напоминают переломы с пристегнутым ремнем безопасности, но еще имеется подвывих или компрессия переднего столба >10-20% высоты ТП
b. клинические проявления: неврологические нарушения (в 3 х случаях неполная параплегия, в одном – полная)
А некоторые авторы относят их к сгибательно-дистракционным переломам, однако этим термином также обозначают подтип переломовывихов
Табл. 25-25.
Повреждение «столбов» позвоночника при четырех типах значительных травм пояснично-грудного отдела
Видео: Компрессионный перелом позвоночника поясничного отдела лечение | как лечить компрессионный перелом
*
Сопутствующие повреждения
В дополнение к вышеуказанным могут иметь место сопутствующие повреждения: отрыв замыкательной пластинки ТП, повреждения связок, переломы таза и тазобедренных суставов.
Стабильность и лечение переломов пояснично-грудного отдела
Повреждения заднего столба не являются нестабильными сразу же после травмы за исключением случаев, когда имеется повреждение ЗПС и задней части фиброзного кольца (средний столб). Однако, постепенно может развиться хроническая нестабильность с кифотической деформацией (особенно у детей).
Повреждение среднего столба
Переломы при повреждении среднего столба являются нестабильными за исключением следующих случаев:
1. выше Т8, если не повреждены ребра и грудина (обеспечивает переднюю стабилизацию)
2. ниже L4, если не повреждены задние элементы
3. перелом Чэнса (компрессионный перелом) (см. выше)
4. повреждение переднего столба с min повреждением среднего столба
Стабильные повреждения
Min-умеренные компрессионные переломы с неповрежденным задним столбом. Первоначальное лечение: анальгетики и ПР для комфорта. Ранняя активизация с/или без внешней иммобилизации (корсет или Бостонская шина) в зависимости от степени кифоза.
Нестабильность первой степени (механическая нестабильность)
Тяжелые компрессионные переломы или повреждения с ремнем безопасности без неврологического дефицита. Может ? степень кифоза (риск прогрессирующего кифоза ? при потере >75% высоты передней части ТП- он выше при компрессионных переломах поясничного отдела по сравнению с грудным). Нет угрозы немедленного возникновения неврологических нарушений. Лечение с помощью внешней иммобилизации с разгибанием (напр., разгибательная шина Джеветта или подогнанный грудо-пояснично-крестцовый корсет) (некоторые возможные случаи, когда имеется нестабильность, в связи с которой может потребоваться открытое вправление/внутренняя фиксация см. ниже).
Хотя изолированные повреждения переднего столба являются стабильными, возможны исключения (нестабильные), при которых требуется хирургическое вмешательство:
1. перелом 3-х или более позвонков подряд
2. компрессионный перелом одного позвонка со снижением >50% с угловой деформацией (особенно, если передняя часть совершенно сплющена)
3. кифотическая угловая деформация >40? (или >25?) в одном сегменте
4. прогрессирующий кифоз
Нестабильность второй степени (неврологическая нестабильность)
Некоторые взрывные переломы (даже если первоначально не было неврологического дефицита, см. ниже). Костные фрагменты в просвете СМК представляют опасность для нервных структур. Ранняя активизация не рекомендуется, т.к. она может > дальнейшая осевая нагрузка (даже если имеется корсет). Наблюдение с помощью серийных спондилограмм для обнаружения прогрессирования коллапса или угловой деформации, при которых может потребоваться операция. Взрывные переломы L5 могут потребовать иной тактики лечения (см. ниже).
Нестабильность третьей степени (механическая и неврологическая нестабильность)
Переломовывихи и тяжелые взрывные переломы с неврологическими нарушениями. Лечение состоит в хирургической декомпрессии и стабилизации.
Для проведения корпэктомии используют трансторакальный или трансабдоминальный доступы или их комбинацию. Перелому и сдавлению обычно подвергается верхний край ТП. Поэтому резекцию начинают с нижнего дискового промежутка. Затем устанавливают распорочный трансплантат (из гребня подзвдошной кости, малоберцовой или большеберцовой костей). Обычно требуется установка задняя фиксация (см. Спинальные конструкции, с.724).
Взрывные переломы
Не все взрывные переломы одинаковы. Предложены критерии, разделяющие их на нетяжелые и тяжелые. По одной системе хирургическое лечение рекомендуется для всех пациентов с частичным неврологическим дефицитом или при наличии угловой деформации ?20?, величине остаточного просвета СМК ?50% от нормы или если высота передней части ТП ?50% высоты его задней части.
При повреждении ТМО предпочтительнее задний доступ, в то время как при взрывном переломе с частичным неврологическим дефицитом и ? просвета СМК более эффективным является передний доступ128. Если произведена только задняя стабилизация, может наблюдаться незначительное ? угловой деформации, но само по себе оно обычно не требует вмешательства.
В тех случаях, когда операция не требуется, возможно лечение с помощью ПР ?1-6 нед129, с последующей активизацией в корсете (напр., подогнанный грудо-пояснично-крестцовая шина или шина Джеветта) ?3-5 мес.
Взрывной перелом L5
Такие переломы встречаются очень редко. Обеспечить правильную ось на этом уровне с помощью конструкций очень трудно. Поэтому, если нет неврологического дефицита или он незначительный, предпочтительнее консервативное лечение. Независимо от лечения происходит потеря ?15? лордоза между L4 и крестцом. Могут быть стойкие неврологические выпадения.
В более ранних сообщениях, касающихся сроков консервативного лечения, длительность ПР составляла ?6-10 нед с последующей активизацией в шине. В недавних работах она сократилась до 10-14 д. Пациенту подбирают грудо-пояснично-крестцовую шину с неподвижной манжеткой для бедра в положении сгибания на 10? (с любой стороны, для уменьшения подвижности на уровне перелома). Активизацию проводят очень медленно по мере того, как это позволяет делать боль. Шину следует носить ?4-6 мес. Для исключения прогрессирования деформации делают повторные снимки.
Если показано хирургическое лечение, используют задний доступ со спондилодезом и фиксацией L4-S1 транспедикулярными винтами.
Спинальные конструкции
«Старая» концепция: длинные стержни, короткий спондилодез.
Благодаря использованию более жестких конструкций и транспедикулярной фиксации удалось добиться удовлетворительных результатов при осуществлении спондилодеза стержнями только на уровне перелома. При использовании систем, состоящих из крючков и стержней, а также при большинстве переломовывихов требуется более продолженная стабилизация, при которой спондилодез распространяется на два уровня выше и ниже перелома.
При наличии фрагментов внутри СМК считается, что в результате растягивания они могут встать обратно на место (лигаментотаксис). Для этого необходимо, чтобы ЗПС была неповрежденной (при травме второго столба она повреждается), но даже и в этих случаях это совершенно не обязательно132. Остаточные фрагменты в СМК можно обнаружить во время операции с помощью и/о УЗ133, и при необходимости их можно вытолкнуть из СМК вперед.
Использование передних конструкций в нижней части поясничного отдела является затруднительным и обычно не рекомендуется ниже ?L4.
Системы за стабилизации позвоночника
1. стержни Харрингтона: обеспечивают дистракцию. Как дистракция, так и несостоятельность системы могут вести к тяжелым осложнениям
2. стержни Луку: стержни, согнутые под углом в 90?. При использовании пары образуется четырехугольник. Система обладает большой жесткостью, чем стержни Харрингтона. Обеспечивает фиксацию положения позвоночника, но не дает растяжения. Для фиксации стержней используют проведение проволоки под дужками, что может вызвать повреждение нервных корешков как в момент проведения проволоки, так и в случае поломки дужки
3. система Котреля-Дюбюсси: стержни повышенной прочности, крючки за дужки, транспедикулярные винты (повреждение нервных корешков составляет ?3% в основном в результате экстрапедикулярного положения винтов). Первоначально система была создана для лечения сколиоза, но теперь используется и при переломах
4. система стержней и винтов Техасского Шотландского Госпиталя
Раневая инфекция
П/о раневая инфекция при использовании спинальных конструкций обычно вызвана Staph. aureus. Она может поддаваться длительному лечению АБ без удаления самих конструкций128. Иногда, в дополнение к АБ приходиться удалять конструкции и производить хирургическую обработку раны.
Остеопорозные переломы позвоночника
Под остеопорозом понимают повышенную хрупкость костей в результате потери костной массы или ухудшения микроархитектуры костей, а также сочетания обеих причин137. В основном наблюдается у пожилых белых женщин и редко бывает до наступления менопаузы. Риск возникновения симптоматического компрессионного перелома ТП в результате остеопороза в течение жизни составляет 16% для & и 5% для %. В США в год происходит ?700.000 компрессионных переломов ТП.
У этих пациентов часто обнаруживаются значительные компрессионные переломы ТП на обзорных спондилограммах. Обращаются они по поводу боли после незначительных падений. При КТ часто имеется значительное костное смещение в просвет СМК.
Факторы риска
Факторы, ? риск остеопороза:
1. вес <58 кг
2. курение
3. перелом ТП при незначительной травме у пациента или его родственника первой степени
4. лекарства
A. злоупотребление алкоголем
B. ПЭП (особенно фенитоин)
C. варфарин
D. использование стероидов
1. костные изменения можно зафиксировать при приеме 7,5 мг/д преднизона ?6 мес
2. переломы ТП происходят у 30-50% пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды
5. & в состоянии менопаузы
6. физическая малоподвижность
7. недостаточный прием кальция
Факторы, помогающие задержать развитие остеопороза: упражнения и избыточное кол-во жира.
Диагностика
Диагностика до возникновения перелома
1. определение хрупкости костей невозможно
2. наиболее тесно коррелирует с хрупкостью костей показатель костной минеральной плотности, который определяют рентгенологически
A. Т-показатель: по определению остеопорозом считают состояние, когда он меньше средней величины для молодых здоровых взрослых на 2 стандартных отклонения
B. Z-показатель: в сравнении со средней величиной у здоровых лиц одного пола и возраста
1. стандартное отклонение <-1 наименьший 25%
2. стандартное отклонение <-2 наименьший 2,5%
3. если у пациента имеется перелом в результате min травмы или хрупкости костей, то считается, что у него имеется остеопороз, даже в том случае, если показатель костной минеральной плотности выше этих предельных параметров
DEXA сканирование (dual energy x-ray absorpiometry): предпочтительный метод определения показателя костной минеральной плотности:
1. проксимальная часть бедра: показатель костной минеральной плотности, определенный в этой области, является наилучшим прогностическим фактором возникновения переломов в будущем
2. пояснично-крестцовый отдел позвоночника: наилучшее место для определения ответной реакции организма на лечение (требуется исследование в передне-задней И боковой проекциях, поскольку при исследовании только в передне-задней проекции часто получается завышенный результат
Диагностика после возникновения перелома
1. необходимо исключить др. причины патологических переломов: миеломная болезнь, mts рака молочной железы
2. молодых пациентов с остеопорозом следует обследовать на предмет выявления его излечимой причины (гипертиреоидизм, злоупотребление стероидами, гиперпаратиреоидизм, остеомаляция, синдром Кушинга)
Лечение
Предупреждение остеопороза
Употребление большого кол-ва кальция в детстве может ? пиковую массу костной ткани. Также помогают упражнения по подъему тяжестей. Также эффективен прием эстрогена (см. ниже).
Лечение существующего остеопороза
Лекарства, которые ? образование костной ткани:
1. периодические небольшие дозы паратгормона: до сих пор экспериментальное лечение
2. флуорид Na: 75 мг/д ? костную ткань, но ? частоты переломов при этом незначительное. 25 мг РО 2 р/д с замедленным выделением (Slow Fluoride®) ? частоту переломов, но делает кости более мягкими и может ? риск возникновения переломов шейки бедра. Флуорид ? потребность в Са++, поэтому необходимо дополнительное назначение Са++ в кол-ве 800 мг/д и витамина D по 400 м. ед/д. Не рекомендуется принимать препарат >2 лет
Лекарства, которые ? резорбцию костной ткани, менее эффективны в отношении губчатой кости (которая в основном имеется в позвоночнике и в эпифизах длинных костей141):
1. эстроген: наилучший способ предупреждения и лечения у & (нельзя использовать у %). Более эффективен, если лечение начинается вскоре после наступления менопаузы. ? массу позвоночника >5% и ? частоту переломов позвоночника на 50%. Также ? риск ИБС, но может ? риск возникновения рака молочной железы (спорно142) и ТГВ. & с неизмененной маткой дополнительно назначают прогестин для ? риска возникновения рака матки или циклами как медроксипрогестерон ацетат по 10 мг/д ?12-14 д/мес или постоянно по 2,5 мг/д
2. кальций: в настоящее время для & в состоянии менопаузы рекомендуется по 1.000-1.500 мг/д143 (принимать с едой)
3. витамин D и его аналоги: обычно назначают вместе с кальцием. Обычно достаточно 400-800 м. ед/д. Если содержание кальция в моче остается низким, можно попробовать более высокие дозы витамина D (50.000 м. ед каждые 7-10 д). Поскольку формы с большими дозами не употребляются в США, можно попробовать такие аналоги, как кальциферол (Сalderol®) по 50 ?г/д или кальцитриол (Rocatrol®) вплоть до 25 ?г/д с дополнительным приемом кальция. При использовании больших доз витамина D или его аналогов необходимо контролировать уровень Са++ в крови и моче
4. кальцитонин (получают из разных источников, одним из наиболее распространенных является лосось)
A. лососевый кальцитонин для парентерального введения (Calcimar®, Miacalcin®): показан в тех случаях, когда имеются противопоказания для назначения эстрогена. Дорогостоящий ($ 1.500-3.000/год) и требуется в/м или п/к введение. У 30-60% пациентов формируются антитела к препарату, которые снижают его эффект. Обычная доза 0,5 мл (100 ед) кальцитонина (одновременно назначают дополнительный кальций для предупреждения гиперпаратиреоидизма) п/к 1 р/д
B. интраназальная форма (спрей для носа Miacalcin): действие менее сильное. 200-400 ед/д в одну ноздрю (их чередуют ежедневно) И 500 мг/д Са++ и витамина D
5. бифосфонаты: углерод-замещающие аналоги пирофосфата, которые ингибируют резорбцию кости за счет разрушения остеокластов
A. этидронат (Didronel®): препарат 1-го поколения. Может ? частоту переломов ТП, однако это не подтверждается при длительном наблюдении. Не рекомендован FDA для лечения остеопороза. Возможно, имеется ? риск возникновения переломов шейки бедра в результате подавления минерализации, которого может не быть при использовании препаратов 2-го и 3-го поколения, указанных ниже. L: 400 мг РО 1 р/д ?2 нед с последующим приемом Са++ ?11-13 нед
B. алендронат (Fosamax®): может вызывать язвы пищевода. L: 10 мг РО 1 р/д в вертикальном положении, запивая водой на пустой желудок по крайней мере за 30 мин до еды или какого-либо питья. Принимают одновременно с Са++ по 1.000-1.500 мг/д и витамином D по 400 м. ед/д
C. препараты, не рекомендованные FDA для лечения остеопороза: ризедронат (Actonel®), тилудронат (Skelid®), памидронат (Aredia®) (некоторые авторы используют для лечения болезни Пэджета, см. с.333)
6. аналоги эстрогена:
A. тамоксифен (Nolvadex®): антагонист эстрогена для ткани молочной железы, но его агонист для костной ткани. Также обладает частичным агонистным действием на матку, что вызывает ? частоту рака эндометрия
B. ралоксифен (Evista®): сходен с таксифеном, но является антагонистом эстрогена для матки144. ? эффект варфарина (Coumadin®). L: 60 мг РО 1 р/д. Снабжение: таб по 60 мг
Лечение остеопорозных компрессионных переломов позвоночника
Неврологический дефицит наблюдается редко. Пациенты обычно пожилые хрупкие женщины, которые обычно не могут переносить большие хирургические вмешательства, остальные кости у них также остеопорозные, не годятся для осуществления внутренней фиксации.
Лечение состоит в основном в назначении обезболивающих препаратов и ПР, после чего осуществляют постепенную мобилизацию, часто с использованием наружной шины (ее пациенты также часто плохо переносят). Хирургические вмешательства проводятся редко. Если не удается добиться хорошего обезболивания, может быть показана ограниченная костная декомпрессия. Новые возможности открывает осуществление чрескожной вертебропластики (см. ниже).
Сроки консервативного лечения:
1. первоначально при острой боли может потребоваться госпитализация для обеспечения адекватного обезболивания
A. назначение обезболивающих в достаточном кол-ве
B. ПР ?7-10 д (рекомендуется профилактика ТГВ)
2. через 7-10 д начинают лечебную физкультуру в зависимости от того, как пациент может ее переносить (длительный ПР может усиливать «остеопороз при обездвиживании»)
A. по мере мобилизации больного достижению лучшего обезболивания способствует использование поясничной шины, которая приводит к ограничению движений, при которых возникают повторные «микропереломы»
B. больного выписывают домой с рекомендацией носить шину и продолжать лечебную физкультуру
3. боль постепенно ? после 4-6 нед (пределы 2-12 нед)
Чрескожная вертебропластика
Чрескожное введение полиметилметакрилата в область компрессионного перелома для:
1. для стабилизации кости: может предупредить прогрессирование кифоза
2. для сокращения болевого периода (в некоторых случаях облегчение боли наступает ?мин или часов). Облегчение боли может быть обусловлено стабилизацией кости или местным выделением тепла при застывании цемента
Показания
1. болезненные остеопорозные компрессионные преломы:
A. обычно не используют в тех случаях, когда ? высоты ТП <5-10%
B. сильная боль, которая ограничивает активность пациента
C. невозможность добиться хорошего обезболивания с помощью пероральных препаратов
D. боль в области перелома
2. прогрессирующие гемангиомы позвоночника: см. с.486
3. патологические компрессионные переломы при mts: не дает столь быстрого облегчения боли, как при остеопорозных компрессионных переломах (иногда даже после вертебропластики приходится ? кол-во обезболивающих препаратов на 7-10 д)
4. сохранение транспедикулярного винта в том случае, когда при его введении происходит перелом корня дужки
Противопоказания
1. нестабильность позвоночника
2. локальные неврологические симптомы: могут указывать на гружу диска, смещение костного фрагмента в СМК. Для исключения этих ситуаций показаны КТ или МРТ
Осложнения
Наименьшее кол-во осложнений наблюдается при использовании при остеопорозных компрессионных переломах, их становится больше при позвоночных гемангиомах- наибольшее кол-во приходится на патологические переломы.
1. вытекание метакрилата:
A. в мягкие ткани: обычно не имеет значительных последствий
B. в СМК: симптоматическая компрессия СМ наблюдается очень редко
C. в межпозвонковое отверстие
D. в дисковый промежуток
E. в вены: может попадать в полую вену, описан случай ТЭЛА
2. радикулопатия: частота 5-7%. В некоторых случаях может быть вызвана термическим действием, которое наблюдается при застывании цемента. Лечение обычно консервативное: стероиды, обезболивающие, нервные блокады и т.д.
3. перелом корня дужки
4. перелом ребра
5. перелом поперечного отростка
6. передняя перфорация иглой: пункция крупных сосудов, пневмоторакс и т.д.
7. ? частоты компрессионных переломов ТП в будущем на соседних уровнях
Лечение некоторых сопутствующих состояний:
1. боль в груди
A. произведите рентгенограмму ребер
B. VQ сканирование по показаниям (для исключения ТЭЛА)
2. возникновение кашля во время процедуры: достаточно часто. Может быть реакцией на реберную боль или на запах метилметакрилата, но может также указывать на попадание растворителя в легкое. Прекратите введение
3. боль в спине: произведите спондилографию для исключения нового перелома или попадания цемента в вены
4. неврологические симптомы: произведите КТ
Диагностика перед операцией
1. обзорные спондилограммы: как min
2. КТ: позволяет исключить смещение кости в СМК, при котором может быть ? риск истечения цемента в СМК во время проведения вмешательства
3. МРТ: не обязательно, но может быть полезным
4. пациенты с множественными компрессионными переломами: произведите изотопное исследование скелета и осуществите вертебропластику на уровне, который наиболее близок локализации боли и в то же время выглядит наиболее ярким при сканировании
Операция
1. обезболивание
A. помните, что процедура производится в положении больного на животе, часто пациентами являются хрупкие пожилые курящие &. Поэтому следует избегать излишней седации и нарушений дыхания
B. седативные и обезболивающие препараты
C. при проведении иглы используйте м/а
D. дополнительное введение обезболивающих непосредственно перед введением цемента
2. используйте флуороскопию в двух проекциях (или попеременно в передне-задней и боковой проекциях) для того, чтобы провести иглу к медиальной части корня дужки так, чтобы ее конец был на расстоянии от ? до b до ТП
3. контрольное введение КВ [напр., иогексола (Omnipaque 300) см. с.554] (если оборудование позволяет, то лучше произвести цифровую субтракцию)
A. незначительное венозное контрастирование является приемлемым
B. если визуализируется полая вена:
1. не вытягивайте иглу обратно (фистула уже образовалась)
2. продвиньте иглу немного вперед или
3. введите немного желатиновой губки (пропитанной КВ) через иглу или
4. введите небольшое кол-во метилметакрилата под флуороскопическим контролем так, чтобы дать ему застыть и блокировать фистулу
4. вводите метилметакрилат (к которому добавлен тантал или сульфат бария для контрастности) под флуороскопическим контролем до тех пор пока:
A. не будет введено 3-5 мл (при min компрессионных переломах удается ввести больше, иногда вплоть до ?8 мл)
B. не увидите попадание цемента в дисковый промежуток, полую вену или СМК
Послеоперационное ведение
1. похоже, что в будущем чрескожную вертебропластику будут осуществлять в амбулаторных условиях, но пока в большинстве учреждений больной остается на ночь для наблюдения
2. контролируйте:
A. боль в груди и в спине (может указывать на перелом ребра)
B. лихорадку: может быть реакцией на цемент
C. неврологические симптомы
3. активность:
A. постепенная мобилизация после ?2 ч
B. ± лечебная физкультура
C. ± кратковременное ношение наружной шины (в большинстве центров к этому не прибегают)
4. начните медикаментозное лечение остеопороза: помните, что пациент с переломом в результате хрупкости костей по определению имеет остеопороз с риском возникновения будущих переломов
Поделиться в соцсетях:
Похожие
