Обзорные спондилограммы

Шейные спондилограммы

Нормальные параметры

Рентгенологические признаки травмы шейного отдела позвоночника см. табл. 25-7, с.692- рекомендации по диагностике клинической нестабильности см. табл. 25-20, с.710.

Контрольные линии

Рис. 19-7.

Схема спондилограммы кранио-вертебрального перехода

(боковая проекция)

На боковой спондилограмме шейного отдела проверяют 4 контурные (дугообразные) линии. В норме каждая должна иметь плавную, слегка изогнутую форму (см. рис.19-7):

1. задняя вертебральная линия: вдоль задней кортикальной поверхности тел позвонков (ТП). Очерчивает переднюю границу спинномозгового канала

2. передняя вертебральная линия: вдоль передней кортикальной поверхности ТП

3. остисто-дужковая линия: вдоль оснований остистых отростков. Очерчивает заднюю границу спинномозгового канала

4. задняя остистая линия: вдоль верхушек остистых отростков

Взаимоотношение атланта и затылочной кости

Атланто-затылочная дислокация (АЗД): нарушение стабильности кранио-вертебрального перехода. Для оценки их взаимного расположения предложен целый ряд рентгенологических показателей, но ни один из них не является надежным.

Отношение Паурса26: расстояние ВС (от базиона до задней дуги атланта) делят на расстояние ОА (от опистиона до передней дуги атланта) (см. рис. 19-7). Интерпретация данных приведена в табл. 19-6. Этот показатель более чувствителен для передней АЗД, чем для задней АЗД. Его нельзя использовать в случае перелома атланта или БЗО, а также при врожденных анатомических аномалиях.

Табл. 19-6.

Отношение Паурса

Дополнительные рекомендации

1. сначала убедитесь в том, что снимок действительно является боковым: проверьте соответствие обеих ветвей нижней челюсти, а также задних клиновидных отростков

2. нижний конец ската должен смотреть точно на верхушку зубовидного отростка (часто закрыт другими структурами)

3. расстояние от ската до сочленения С1 должно быть <1 см

4. суставной отросток С1 должен скрываться за вершиной сосцевидного отростка (если сосцевидный отросток гипоплазирован, то должно быть видно сочление суставного отростка С1 и затылочного мыщелка)

5. расстояние от базиона до зубовидного отростка должно быть ?5 мм у взрослых и ?10 мм у детей (из-за неполной оссификации зубовидного отростка у детей

Взаимоотношение атланта и 2-го шейного позвонка

Промежуток между атлантом и зубовидным отростком

Атланто-зубовидный промежуток представляет собой расстояние между передним краем зубовидного отростка и ближайшей точкой передней дуги С1 («кнопка С1») на боковой шейной спондилограмме. Нормальная мах величина варьирует в пределах 2-4 мм27,28. Обычно допускаемые пределы приведены в табл. 19-7.

Та бл. 19-7.

Нормальные показатели атланто-зубовидного промежутка

Атланто-аксиальный подвывих

Атланто-аксиальный подвывих имеется в тех случаях, когда атланто-зубовидный промежуток укладывается в нормальный показатель, что говорит о возможной несостоятельности поперечной связки. Часто наблюдается при РА (см. с.328), также может быть и при травме. Атланто-аксиальная дислокация при нормальном показателе атланто-зубовидного промежутка может наблюдаться при переломе зубовидного отростка (см. с.706).

Диаметр спинномозгового канала

Нормальный диаметр спинномозгового канала на боковой шейной спондилограмме (от остисто-дужковой линии до задней границы ТП при расстоянии от трубки до кассеты 15 см)29: 17±5 мм. При наличии остеофитов измерение следует производить от вершины остеофита до остисто-дужковой линии).

Стеноз шейного отдела позвоночника: предложены различные min показатели передне-заднего диаметра спинномозгового канала30. На обзорной боковой шейной спондилограмме его обычно измеряют от задней границы ТП (или заднего аспекта остеофита) до остисто-дужковой линии. Некоторые авторы используют показатель 15 мм. Большинство авторов сходятся в том, что стеноз имеется при передне-заднем диаметре <12 мм у взрослых (корреляцию с миелопатией см. с.324).

Превертебральные мягкие ткани

Увеличение толщины превертебральных мягких тканей на боковой шейной спондилограмме может указывать на перелом позвоночника, смещение, повреждение связок31. NB: чувствительность этих измерений только ?60% на уровне С3 и 5% на уровне С631. Увеличение толщины превертебральных тканей чаще наблюдается при передних повреждениях, чем при задних32. Ложноположительные заключения возможны при переломах основания черепа или лицевого скелета, особенно при переломе крыло-небных пластинок.

Табл. 18-8.

Превертебральные ткани в норме

Расстояния между остистыми отростками

Шейная спондилограмма в прямой проекции: перелом/дислокацию или повреждение связок можно диагностировать в тех случаях, когда расстояние между остистыми отростками в 1,5 раза больше, чем на обоих соседних уровнях (измеряется от центра остистых отростков)33. Также необходимо оценить нарушение положения остистых отростков ниже предполагаемого уровня повреждения, что может быть признаков ротации при одностороннем «защелкивании» фасеточного сустава.

Шейная спондилограмма в боковой проекции: необходимо оценить «fanning» и «flaring», которые представляют собой ненормальное разобщение одной пары остистых отростков, что может указывать на поражение связок.

Шейный отдел позвоночника у детей

С1 (атлант)

3 первичных центра окостенения: один в теле (он не виден при рождении, определяется на рентгенограммах в течение 1-го года жизни) и по одному в каждой дуге. Сращение двух нейроцентральных синхондрозов происходит в возрасте 7 лет, поэтому они ошибочно могут быть приняты за перелом.

Псевдорасщепление атланта35

Псевдорасшепление атланта (взаимное наложение двух боковых масс С1 на С2 >2 мм на снимке в передне-задней проекции с открытым ртом) имеется у многих детей в возрасте от 3 мес до 4 лет. На 2-ом году жизни частота составляет 91-100%. Наиболее раннее наблюдение – в 3 мес, а самое позднее – в 5,75 лет. Типичная offset в течение 1-го года составляет 2 мм, 2-го – 4 мм, 3-го – 6 мм, а затем уменьшается. Травма не является влияющим фактором.

Псевдорасщепление вероятно является результатом диспропорционального роста атланта над аксисом. Ошибочно может быть диагностирован перелом Джефферсона, который редко наблюдается до наступления юношеского возраста (в связи с меньшим весом детей, большей гибкостью шеи, повышенной пластичностью черепа и наличием синходрозов С1, которые гасят внешнее воздействие). При высокой степени подозрения для решения вопроса о наличии перелома показана КТ на уровне С1. Повороты шеи также могут создавать впечатление перелома Джефферсона.

С2 (аксис)

4 первичных центра окостенения: один в зубовидном отростке, один в теле и два в дужках. Синхондрозы могут быть ошибочно приняты за перелом, особенно между телом и зубовидным отростком. Центр вторичного окостенения появляется на вершине зубовидного отростка в возрасте 3-6 лет, а сращение его с зубовидным отростком происходит в возрасте 12 лет34.

Псевдоподвывих

Псевдоподвывих представляет собой или смещение С2 кпереди по отношению к С3 и/или значительное углообразование на этом уровне. Может наблюдаться на боковых шейных спондилограммах у детей (вплоть до 10 лет) после травмы. До возраста 10 лет центр сгибания и разгибания шеи приходится на уровень С2-3. После 10 лет он перемещается на уровень С4-5, а затем С5-6. У детей в норме С2 смещается кпереди по отношению С3 на 2-3 мм34. При сгибании головы смещение является ожидаемым, оно может быть усилено спазмом36. Этот псевдоподвывих не является патологической нестабильностью. У детей переломы и дислокации встречаются редко. В тех случаях, когда они имеются, они имеют такой же вид, как и у взрослых.

Описание 10 случаев в возрасте 4-6 лет37: боль наблюдалась нередко. В каждом случае было либо сгибание головы, либо шеи (иногда min). Подвывих был менее выражен при повторении спондилограмм в действительно нейтральном положении головы.

Рекомендуется лечение по поводу повреждения мягких тканей, а не подвывиха как такового.

С3-7

У детей тела позвонков в норме имеют клиновидную форму (сужаются кпереди). С возрастом это клиновидное сужение уменьшается.

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника

В норме дисковый промежуток L4-5 имеет наибольшую высоту. Также см. Нормальные параметры пояснично-крестцового отдела позвоночника, с.319.

В передне-задней проекции проверьте наличие эрозии корней дужек в результате давления опухоли (симптом «глаза совы»).

В косой проекции проверьте наличие перерыва в «шее» «шотландской овчарки», что является признаком дефекта межсуставной части.

Обзорные краниограммы

Турецкое седло

Нормальные размеры на обзорной краниограмме

Методика: строго боковой снимок с расстоянием 91 см до кассеты с центрацией луча на 2,5 см кпереди и 1,9 см выше НСП. Измеряемые параметры турецкого седла приведены на рис. 19-8, а их нормальные величины в табл. 19-9.

Рис. 19-8.

Параметры турецкого седла

Табл. 19-9.

Нормальные размеры на обзорной краниограмме

Глубина (D): наибольшее расстояние от дна до диафрагмы седла.

Длина (L): наибольшее расстояние в передне-заднем направлении.

Возможные изменения

При аденомах гипофиза обычно наблюдается увеличение размеров седла. В отличие от них при краниофарингиомах наблюдается эрозия задних клиновидных отростков. При синдроме пустого турецкого седла наступает симметричное баллонообразное расширение седла, но без эрозии клиновидных отростков.

«J»-образная форма седла указывает на глиому зрительного нерва. Подобное врожденное изменение формы седла возможно при синдроме Хурлера (мукополисахаридоз).

Шишковидная железа

55% пациентов >20 лет имеют кальцифицированную шишковидную железу, которая видна на обзорных краниограммах. Ее боковое смещение может быть вызвано интракраниальной патологией и требует дальнейшего обследования (КТ или МРТ). В норме центр шишковидной железы на краниограммах в передне-задней проекции в 85% случаев располагается в пределах 1,2 мм от средней линии, а на КТ – в пределах 1 мм в 99% случаев38.

Существует ряд способов определения в передне-заднем и вертикальном направлениях. Простым методом, не требующим использования таблиц, является метод Оона (см. рис. 19-9).

Рис. 19-9.

Метод Оона

.

Для определения нормального положения кальцифицированной шишковидной железы на обзорной краниограмме в боковой проекции проведите линию от бугорка турецкого седла к окончанию ската. На 1 см ниже начала этой линии восстановите к ней перпендикуляр длиной 5 см. В норме шишковидная железа должна располагаться в пределах окружности радиусом 1 см, центром которой является конец перпендикуляра.

Разная информация

Проекция Вотера: рентгеновская трубка устанавливается под углом 45? вверх (перпендикулярно скату), т.н. подбородочная проекция.

Проекция Тауна: рентгеновская трубка устанавливается под углом 45? вниз для визуализации затылочной кости.

Базилярная импрессия

Несколько состояний, названия которых часто (ошибочно) используются попеременно (для некоторых из них точные определения не являются общепризнанными):

1. платибазия: ненормальный базилярный угол. Клиническое значение незначительное (используется в антропологических измерениях). Иногда может сочетаться с базилярной импрессией

2. базилярная импрессия (БИ): смещение краев БЗО (включая затылочную кость) и шейного отдела позвоночника (включая зубовидный отросток) в обратном направлении в ЗЧЯ. Некоторые авторы пользуются этим термином для обозначения смещения вверх только зубовидного отростка. Может наблюдаться в следующих ситуациях:

A. врожденные состояния [БИ является наиболее частой врожденной аномалией кранио-вертебрального перехода, она часто сочетается с другими аномалиями39(с.148-9)]

1. синдром Дауна

2. синдром Клиппель-Фейля: см. с.158

3. мальформация Киари: см. с.143

4. сирингомиелия

B. приобретенные состояния:

1. РА (частично в результате несостоятельности поперечной связки, см. Базилярная импрессия при ревматоидном артрите, с.330)

2. посттравматическая

3. базилярная инвагинация или т.н. опущение черепа: изгиб основания черепа в обратную сторону, обычно в результате наступившего размягчения костей, часто сочетается с атланто-окципитальным сращением. Некоторые авторы рассматривают этот термин как синоним БИ. Наблюдается при37:

A. болезни Пэджета

B. неправильном остеогенезе

C. остеомаляции

D. рахите

E. гиперпаратиреоидизме

Некоторые используемые измерения (см. рис.19-7, с.567 и рис. 19-10, с.571):

1. линия МакРэя («McR» на рис. 19-7): от вершины ската (базион) до опистиона через БЗО40. Должна быть >19 мм (в среднем: 35 мм). Зубовидный отросток не должен пересекать этой линии (наиболее точный способ определения БИ)

2. линия Чемберлена («CL» на рис. 19-7)41: от задней части твердого неба к заднему краю БЗО (опистион). Выше этой линии может быть ?3 мм или половины зубовидного отростка- 6 мм точно указывает на патологию. Используется редко, поскольку опистион трудно увидеть на обзорных краниограммах, а кроме того он сам может быть смещен кверху

3. базовая линия МакГрегора («McG» на рис. 19-7)42: от заднего края твердого неба до наиболее каудальной точки затылочной кости. Зубовидный отросток не должен быть выше нее на 4,5 мм

4. линия Вакенхейма через скат и канал («WCCL» на рис. 19-7): зубовидный отросток должен располагаться тангенциального или быть ниже линии, являющейся продолжением ската (базовая линия ската). Если скат имеет вогнутую или выгнутую формы, то эта базовая линия проводится от базиона к основанию задних клиновидных отростков ската43

5. двубрюшковая линия Фишголда («FDGL» на рис. 19-10): соединяет вырезки двубрюшковых мышц. В норме расстояние между этой линией и серединой атланто-окципитального сустава составляет 10 мм (при БИ оно уменьшается)44. Зубовидный отросток не должен пересекать эту линию. Является более точным методом, чем бимастоидальная линия («FBML» на рис. 19-10)

6. бимастоидальная линия Фишголда («FBML» на рис. 19-10): соединяет вершины сосцевидных отростков. Вершина сосцевидного отростка обычно находится на 2 мм выше этой линии (пределы: от 3 мм ниже до 10 мм выше). Линия должна пересекать атланто-окципитальные суставы

Рис. 19-10.

Схема кранио-вертебрального перехода в передне-задней проекции

*

* FDGL – двубрюшковая линия Фишголда, FBML – бимастоидальная линия Фишголда, «х + у» – преобладание размера С1 над С2 (см. правило Спенса, с.703)<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!