Переломы с2
Видео: Остеосинтез дистального сегмента плечевой кости
Острые переломы С2 составляют ?20% всех шейных переломов. Неврологические нарушения встречаются нечасто, <10% от всех случаев. В большинстве случаев лечение состоит в жесткой иммобилизации. Варианты:1. перелом зубовидного отростка (см. с.706): наиболее частым вариантом повреждения С2 является II-й тип
2. перелом повешенного: см. ниже
3. смешанные переломы С2: см. с.708
Перелом повешенного
Т.н. травматический спондилолистез С2. Термин «перелом повешенного» введен Шнейдером с соавт.63, хотя в современных условиях характерный механизм этой травмы (переразгибание и аксиальная нагрузка, в результате ДТП или при нырянии) отличается от случаев казни через повешенье (там узел, расположенный под подбородком, приводит к переразгибанию и растяжению64). Перелом является двусторонним, проходит через межсуставную часть (перешеек) ножки С2 (см. рис.25-2). Часто имеется передний подвывих С2 относительно С3 (у детей в качестве ДД следует рассматривать псевдоподвывих, см. с.569). Перелом обычно стабильный. В 90% случаев сращение наступает в результате иммобилизации. Оперативный спондилодез требуется редко. Переломы С2, не проходящие через перешеек, не являются истинными переломами повещенного- при этом могут потребоваться др. виды лечения (см. Смешанные переломы С2, с.708).
Рис. 25-2.
Второй шейный позвонок
(С2) (боковой вид слева)Классификация
Модификация широко используемой классификации Эффенди с соавт. приведена в табл. 25-15 и изображена на рис. 25-3.
Высказывались мнения, что эта классификация является излишней, поскольку отсутствует хорошая корреляция между любыми показателями и успешными или неудачными исходами консервативного лечения, однако, др. авторы считают такую классификацию целесообразной.
Табл. 25-15.
Классификация переломов повешенного
(по Эффенди с соавт.65, Левину и Эдвардсу, Зонтагу и Дикману)
Рис. 25-3.
Три основных типа перелома повешенного
Клинические проявления
В большинстве случаев (?95%) без неврологического дефицита- если же он имеется, то обычно незначительный (парестезии, монопарез и т.д.)- восстановление возможно ?1 мес67. Практически все больные в сознании жалуются на боль в шее, обычно сзади- нередко имеется затылочная невралгия68. Имеется большая частота сопутствующей ЧМТ, а также в a случаев наблюдаются и др. повреждения шейного отдела [напр., переломы С1 (см. выше) или переломы копателей глины (см. с.709)], в большинстве случаев в пределах 3-х верхних шейный уровней. Обычно имеются внешние признаки травмы на лице и голове, свидетельствующие о переразгибании и аксиальной нагрузке.
Диагностика
На обзорных боковых спондилограммах перелом виден в 95% случаев. В остальных случаях могут потребоваться снимки в косых проекциях, политомограммы и/или КТ. В большинстве случаев перелом проходит через межсуставную часть или поперечное отверстие67, в 7% случаев через тело С2 (такие переломы не являются истинными переломами повешенного, см. Смешанные переломы С2, с.708). Признаками нестабильности являются значительное переднее смещение С2 относительно С3 (рекомендации67: перелом считается нестабильным, если смещение составляет >50% передне-заднего размера тела С3), избыточная угловая деформация С2 по отношению к С3 или избыточная подвижность на снимках со сгибанием/разгибанием.
Лечение
При нехирургическом лечении адекватного вправления удается добиться в 97-100% случаев. При адекватной внешней иммобилизации ?8-14 нед (среднее время наступления сращения ?11,5 нед) частота сращения достигает 93-100%56,69,70. Специальные виды лечения зависят от того, насколько ответственно относится к лечению пациент, и от степени нестабильности, как это описано ниже. В большинстве случаев хорошие результаты наступают при использовании нежесткой иммобилизации (т.е. без аппарата «обруч-жилет»).
Стабильные переломы (I-ый тип)
Обычно адекватным является использование иммобилизации [напр., воротником Филадельфия72(с.2326) или шейно-грудной щиной (напр., грудинно-затылочно-нижнечелюстной)]. У пациентов, не соблюдающих режима лечения, или при комбинированном С1-С2 переломе может потребоваться наложение аппарата «обруч-жилет». Шнейдер описал 50 случаев, когда лечение проводилось без наложения аппарата «обруч-жилет», при этом хирургическое лечение потребовалось только в 1 случае и в этом случае было обнаружено, что сращение уже наступило.
Нестабильные переломы
Тип II: вправляют осторожным вытяжением шеи при слегка разогнутом положении головы (желательно за обруч) с постоянным контролем, чтобы избежать «иатрогенного повешенья» в тех случаях, когда имеется связочная нестабильность67. После восстановления оси накладывают аппарат «обруч-жилет» и начинают поднимать больного (обычно ?24 ч после травмы). Проверяют адекватность иммобилизации обручем путем боковых шейных спондилограмм в вертикальном положении, если она неадекватная, то показана хирургическая стабилизация. Через 8-12 нед меняют аппарат «обруч-жилет» на воротник типа Филадельфия или шейно-грудную шину до наступления надежного сращения (обычно для этого требуется 3-4 мес).
Тип III: вправление вытяжением может быть опасным при защелкнувшихся суставных отростках. В этих случаях показано открытое вправление и внутренняя фиксация.
Хирургическое лечение
Показания для хирургического лечения возникают у небольшого кол-ва пациентов с переломами повешенного. К ним относятся:
1. невозможность вправить перелом (в основном при III-ем типе)
2. неспособность наружной иммобилизации обеспечить неподвижность в месте перелома
3. травматическая грыжа диска С2-3 со сдавлением СМ
4. установленное ненаступившее сращение: подтверждается наличием подвижности на снимках со сгибанием/разгибанием67, см. Шейные спондилограммы со сгибанием/разгибанием, с.693 (во всех случаях неудач консервативного лечения смещение было >4 мм)
Хирургические соображения:
При всех методиках производят спондилодез С2-С3. В некоторых случаях включают С1 (напр., С1-3 спондилодез проволокой), а иногда и затылочную кость.
Большую подвижность можно сохранить, если не включать в спондилодез С1, а произвести спондилодез путем передней С2-3 дискэктомии с фиксацией пластинкой (не обязательно) (напр., пластинкой Каспара), которую можно осуществить через поперечный разрез на передней поверхности шеи по середине между углом нижней челюсти и щитовидным хрящом69,73. Такой же подход рекомендуется при установленном несращении.
Окончание лечения
На обзорных спондилограммах видно образование трабекул в зоне перелома или межтеловой спондилодез между С2 и С3. На снимках со сгибанием/разгибанием не должно быть подвижности в области перелома.
Переломы зубовидного отростка
Для возникновения перелома зубовидного отростка у молодых требуется приложение значительной силы, обычно это происходит во время ДТП, падения с высоты, травмы при катании на лыжах и т.д. У пациентов >70 л перелом может произойти в результате простого падения падения с повреждением головы. Переломы зубовидного отростка составляют ?10-15% всех переломов шейного отдела74. Их легко пропустить при первичном обследовании, особенно потому, что часто имеются др. значительные повреждения, которые могут маскировать симптомы этого перелома. Возможен и патологический перелом, напр., при mts поражении (см. с.490).
Наиболее частым механизмом травмы является сгибание, в результате которого происходит смещение вперед С1 относительно С2. Иногда переломы зубовидного отростка возможны и при разгибании, обычно в сочетании со смещением кзади.
Жалобы и симптомы
Частота смертельных исходов во время происшествия непосредственно в результате перелома зубовидного отростка неизвестна. Считается, что она составляет 25-40%75. 82% пациентов с переломами II-го типа не имеют неврологических нарушений, у 8% наблюдается min дефицит в виде нарушения чувствительности в области скальпа и конечностей, у 10% значительный дефицит (от монопареза до тетраплегии)76. При III-ем типе неврологический дефицит наблюдается редко.
Частыми жалобами являются боль в задне-верхней части шеи, иногда с иррадиацией в зону иннервации большого затылочного нерва (затылочная невралгия). Практически у всех больных с болью в задне-верхней части шеи имеется спазм параспинальных мышц, ограничение подвижности шеи, болезненность при пальпации верхней части шейного отдела позвоночника. Очень характерным для таких переломов является то, что при переходе из вертикального положения в горизонтальное пациент должен поддерживать голову руками. Также могут наблюдаться некоторое повышение мышечных рефлексов растяжения и парестезии в верхних конечностях. При отсутствии сращения может развиться миелопатия (см. с.708).
Классификация
Классификация по Андерсону и Д’Алонзо приведена на рис. 25-4 и в табл. 25-16.
Рис. 25-4.
Основные типы переломов зубовидного отростка
Видео: Симферополь 08,02,2016
(передне-задняя проекция)Табл. 25-16.Классификация переломов зубовидного отростка
«Правило третей» Стила: на каждый из следующих элементов на уровне атланта приходится по a ширины канала: зубовидный отросток, промежуточное пространство, СМ61.
Зубовидная косточка
Самостоятельная косточка различной величины с гладкими кортикальными краями, отделенная от укороченного зубовидного отростка, иногда может быть сращена со скатом. Может напоминать перелом зубовидного отростка I-го или II-го типа. Раньше считалась аномалией развития (несращение зубовидного отростка с телом С2). Однако, это не соответствует известным центрам окостенения, кроме того она была обнаружена у 9 пациентов, имевших до этого нормальный зубовидный отросток80. Поэтому скорее всего она представляет собой или старый несросшийся перелом или нарушение кровоснабжения развивающегося зубовидного отростка.
Настоящая зубовидная косточка встречается редко. Конечная косточка: чаще наблюдающееся несращение верхушки в области центра вторичного окостенения.
У большинства пациентов нет неврологических нарушений, а жалобы ограничиваются болью в шее. В некоторых случаях после сравнительно незначительной травмы может развиться атланто-аксиальная нестабильность.
Лечение: если зубовидная косточка является случайной находкой, не вызывает жалоб или нестабильности, то можно ограничиться наблюдением за больным. Если выявлена атланто-аксиальная нестабильность (напр., на спондилограммах со сгибанием/разгибанием), требуется проведение лечения. Независимо от того, является ли зубовидная косточка врожденной патологией или это результат несросшегося перелома маловероятно, что иммобилизация приведет к сращению. Поэтому показан атланто-аксиальный артродез (см. с.619).
Лечение
Тип I
Встречается настолько редко, что достоверный анализ провести трудно. В связи с возможной сопутствующей атланто-аксиальной нестабильностью, в некоторых случаях может быть показан хирургический спондилодез.
Тип II
Метод лечения остается спорным. После многочисленных попыток выявить факторы, определяющие при каком переломе II-го типа наступит сращение в результате иммобилизации, а в каком случае потребуется проведение хирургического спондилодеза, прийти к согласию не удалось. Критический анализ литературы показал недостаточность хорошо организованных исследований. Частота ненаступления сращения после иммобилизации, указываемая в литературе, варьирует в широких пределах (5-60%). Вероятно, можно считать, что в среднем частота отсутствия сращения составляет ?30%, при этом в 10% случаев при смещении <6 мм82. Возможные существенные факторы, указывающие на возможное ненаступление сращения:
1. степень смещения: возможно наиболее существенный фактор
2. некоторые авторы считают, что при смещении >4 мм, частота ненаступления сращения
3. другие авторы считают критической величину смещения ?6 мм, частота ненаступления сращения при этом достигает 70%71 независимо от возраста и направления смещения
4. возраст:
5. у детей <7 лет сращение практически всегда наступает при проведении иммобилизации
6. некоторые авторы считают, что имеется критический возраст, после которого частота ненаступления сращений ?. В литературе указываются разные возраста: >40 лет (после этого возраста частота ненаступления сращения вероятно ? вдвое), >55 лет, >65 лет. В тоже время др. авторы вообще не согласны с тем, что возраст имеет существенное значение
Показания для хирургического лечения
Учитывая вышеописанные противоречивые взгляды, нет четких и конкретных правил. Хирургическое лечение (а не внешняя иммобилизация) при переломах зубовидного отростка II-го типа у пациентов >7 лет можно рекомендовать в следующих случаях:
1. смещение ?6 мм
2. нестабильность места перелома при использовании аппарата «обруч-жилет» (см. ниже)
3. отсутствие сращения (рентгенологические признаки см. табл. 25-17), включая твердое фиброзное сращение86, особенно при наличии признаков миелопатии68
Табл. 25-17. Рентгенологические признаки отсутствия сращения зубовидного отростка
1. дефект зубовидного отростка с продолженным склерозом обоих фрагментов (сосудистый псевдоартроз)
2. дефект зубовидного отростка с продолженной резорбцией обоих фрагментов (разреженный остеит или атрофический псевдоартроз)
3. дефект зубовидного отростка с четким нарушением кортикальной целостности)
4. выявление подвижности фрагментов зубовидного отростка на спондилограммах со сгибанием/разгибанием
Иммобилизация
Если у пациента нет вышеуказанных показаний для операции, вероятно оптимальной будет иммобилизация в аппарате «обруч-жилет» ?10-12 нед. Этот аппарат лучше, чем грудинно-затылочно-нижнечелюстная шина, а уж тем более, чем воротник Филадельфия. Если используется обруч, следует сделать боковые шейные спондилограммы с обручем в положении лежа и стоя. Хирургическая стабилизация показан тогда, когда имеется подвижность в области перелома.
Несращение
Наиболее частым симптомом ненаступившего сращения является сохраняющаяся боль в верхней части шеи сзади после снятия шины. В случае наличия подвижности в области несращения отсроченная миелопатия может развиться вплоть до 77% случаев. Она вызвана движениями и разрастанием мягких тканей вокруг зоны нестабильного перелома. Рентгенологические признаки несросшегося перелома см. табл. 25-17.
Тип IIА
При всех типах переломов IIA показано раннее хирургическое лечение.
Тип III
В ?90% случаев сращение наступает при использовании адекватной внешней иммобилизации (и анальгетиков) ?8-14 нед. Лучше использовать аппарат «обруч-жилет». Если используется менее жесткая шина, следует часто повторять шейные спондилограммы, чтобы исключить несращение.
Хирургическое лечение
Возможности проведения операций и хирургические подробности см. Атланто-аксиальный спондилодез (С1-2 артродез), с.619 и Передняя фиксация зубовидного отростка винтами, с.621.
Смешанные переломы С2
Составляют ?20% переломов С256. Включают переломы остистого отростка, дужки, суставных отростков, боковых масс и тела С2. Переломы остистого отростка и дужки можно лечить в воротнике Филадельфия или с помощью шейно-грудной шины. Для лечения переломов, затрагивающих передний и средний столбы (напр., переломы суставных отростка, тела С2 или боковых масс), показаны шейно-грудная шина или аппарат «обруч-жилет» (если нет смещения) или обруч (если есть смещение).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
