Субаксиальные повреждения/переломы (на уровне с3-с7)

Повреждение спинного мозга без рентгенологических изменений

Хотя повреждения СМ встречаются у детей нечасто, имеется подгруппа, в которой не удается выявить никаких рентгенологических признаков повреждения костей или связок (включая функциональные снимки со сгибанием/разгибанием). Это объясняют нормальной повышенной эластичностью позвоночных связок и мягких тканей у молодых89. Возраст детей с такого типом повреждения СМ составляет от 1,5 до 16 лет, причем в возрасте ?9 лет частота намного выше1. Возможные повреждения СМ: контузия, пересечение, инфаркт, растяжение, разрыв менингеальных оболочек. Дополнительные причины: тупая травма живота с нарушением кровоснабжения из аорты или сегментарных ветвей, травматические грыжи дисков. Повышенный риск повреждения СМ без рентгенологических изменений имеют дети с клинически асимптомной мальформацией Киари .

У 54% детей наблюдается отсроченное развитие объективных сенсо-моторных нарушений. В момент травмы могут быть кратковременное онемение, парестезии, симптом Лермитта или ощущение общей слабости. «Латентный период» составляет от 30 мин до 4 д.

Рентгенологическая диагностика

В дополнение к обзорным спондилограммам и снимкам со сгибанием/разгибанием (чтобы выявить скрытую нестабильность, при которой требуется хирургическое лечение) следует произвести МРТ, при которой может быть ? сигнал от вещества СМ в режиме Т2. У 13 больных, которым произвели КТ/миелографию не было обнаружено объемных образований в просвете СМК.

Тактика

Хирургические вмешательства, включая ламинэктомию, не дали никакого улучшения в нескольких случаях, когда к ним прибегали.

При лечении с помощью жесткого воротника и несмотря на ограничение занятий контактными видами спорта (то и др. ?2 мес) в 20% случаев ?10 нед наблюдались повторные травмы (иногда в результате тривиальной травмы, иногда невыясненной причины). Поэтому рекомендуется более агрессивное лечение (см. табл. 25-18).

Табл. 25-18. Протокол лечения больных с повреждением спинного мозга без рентгенологических изменений (с изменениями91)

• госпитализация (помогает подчеркнуть серьезной повреждения)

• ПР с жестким шейным воротником до тех пор, пока снимки со сгибанием/разгибанием не будут нормальными

• МРТ шейного отдела для подтверждения травмы СМ

• детальное обсуждение с больным и семьей серьезности повреждения и объяснение рекомендуемого далее лечения

• иммобилизация шиной Гилфорда ?3 мес*

• запрещение занятий контактными и неконтактными видами спорта

• регулярные повторные осмотры для контроля за состоянием и соблюдением больным рекомендаций по лечению

• снятие ограничений активности через 3 мес, если снимки со сгибанием/разгибанием нормальные

* это наиболее консервативные рекомендации- при более либеральных рекомендуется иммобилизация ?1-3 нед

Перелом «копателя глины»

Отрыв остистого отростка (обычно С7), описан впервые в Перте, Австралия. Патогенез: в момент завершающего движения при выбрасывании грунта лопатой глина может прилипнуть к ней- в результате происходит растяжение трапецивидных и др. мышц, которые прикрепляются к остистым шейным отросткам93. Такое повреждение возможно также при хлыстовой травмы94, повреждениях при резком дерганьи обеих рук (напр., при подхватывании кого-либо при падении), переразгибании шеи или при прямом ударе по остистым отросткам.

Перелом является стабильным и сам по себе не представляет значительного риска. Если у пациента нет неврологических нарушений, показано дообследование (шейные спондилограммы со сгибанием/разгибанием или КТ на уровне повреждения) для исключения скрытых переломов. Жесткий воротник рекомендуется для купирования боли по необходимости.

Классификация переломов на основании механизма травмы

По классификации, предложенной Алленом с соавт., на основании направления действующей силы и положения шеи в момент травмы выделяют 8 больших групп переломов/вывихов шейного отдела (см. табл. 25-19). Внутри каждой группы выделяют повреждения различной степени тяжести- все переломы могут сочетаться с вращательной нагрузкой.

Табл. 25-19.

Примеры повреждений шейного отдела позвоночника

*

* сокращения: ТП – тело позвонка, ППС – передняя продольная связка

† при наличии стеноза любые разгибательные повреждения могут привести к возникновению синдрома центрального поражения спинного мозга

Стабильность

Рекомендации по определению биомеханической стабильности (см. с.686) при травме субаксиального отдела позвоночника, опубликованные Уайтом и Панджаби3(с.314), приведены в табл. 25-20. В общем, повреждение передних элементов приводит к большей нестабильности при разгибании, в то время как при повреждении задних элементов наблюдается бoльшая нестабильность при сгибании (важно учитывать при транспортировке больных и иммобилизации).

Табл. 25-20.

Рекомендации по диагностике клинической нестабильности в среднем и нижнем шейных отделах

* если относительно любого признака нет достаточной информации, то к общему результату надо добавить 0,5

† в шейном отделе под задними элементами понимают анатомические структуры, расположенные кзади от задней продольной связки

‡ тест с вытяжением: осуществляют постепенно нарастающую (по 5 кг ?5 мин) тракцию за шею до достижения 33% веса тела (мах до 30 кг). После каждого увеличения нагрузки делают контрольные шейные спондилограммы и неврологический осмотр. Тест считается положительным, если наступает разделение >1,7 мм или изменение угловой деформации >7,5? или изменение неврологического статуса. При очевидной нестабильности проведение теста противопоказано

§ отношение Павлова = отношению расстояния от середины задней поверхности тела позвонка до ближайшей точки на спинно-ламинарной линии к передне-заднему диаметру на середине тела позвонка

? напр., занятия тяжелым физическим трудом, контактные виды спорта, вождение мотоцикла

Вертикальные компрессионные повреждения

Для того, чтобы была оказана чисто компрессионная нагрузка, требуется исчезновение шейного лордоза, что наблюдается при легком сгибании шеи. Наиболее типичным результатом являются взрывные переломы, при которых возможно смещение костных фрагментов кзади в СМК.

Сгибательные субаксиальные повреждения

Составляют до 15% всех травм позвоночника. Типичные причины: ДТП, падение с высоты, ныряние в мелком месте.

Компрессионные сгибательные повреждения

Прототипом является классическая травма при нырянии. Перелом задних элементов наблюдается вплоть до 50% компрессионных сгибательных травм97. Кроме того, при сгибательно-компрессионных травмах происходит дистракция задних элементов некоторой степени, но в большинстве случаев без разрыва задних связок. Подтипы: каплевидный перелом (см. ниже), четырехугольный перелом (см. с.712).

Лечение: при умеренных компрессионных переломах без неврологических нарушений и смешения кости кзади в СМК лечение обычно состоит в ношении жесткой шины до тех пор, пока рентгенологически не будет подтверждено наступление сращения (обычно 6-12 нед). Стабильность оценивают по снимкам со сгибанием/разгибанием (см. с.693) перед тем, как решить снять шину. При лечении более тяжелых компрессионных переломов используют аппарат «обруч-жилет» (частота сращения ?90%).

Каплевидные переломы

Первоначально описаны Шнейдером и Каном98. Возникают при избыточном сгибании (часто неправильно расцениваются как результат переразгибания из-за наличия ретролистеза). Имеется несколько степеней повреждения. Важной чертой является смещение нижнего края сломанного позвонка кзади в СМК.

Перелом обычно нестабильный в связи с полным разрывом диска, передней и задней связок и суставных отростков99 (целостность диска и связок можно оценить с помощью МРТ). В большой серии больных с рентгенологически подтвержденными переломами шейного отдела эти переломы составили ?5%. У больных часто имеется тетраплегия, хотя в некоторых случаях может не быть неврологических нарушений. Сопутствующие повреждения и рентгенологические признаки включают:

1. небольшой костный фрагмент («капля») между передним краем ТП на шейной спондилограмме в боковой проекции

2. часто сочетается с переломом ТП в сагиттальной плоскости, который практически всегда виден на снимке в передне-задней проекции. Более чувствительной является КТ с тонкими срезами

3. большой треугольный фрагмент передне-нижней части ТП

4. могут быть и др. переломы ТП

5. сломанный позвонок обычно смещается кзади относительно нижележащего позвонка (легко определяется на снимках в косой проекции, см. рис. 25-5, с.713). Однако, описаны случаи и без ретролистеза

6. тело сломанного позвонка часто клиновидно сплющено спереди (кифоз), возможно боковая клиновидная деформация

7. разрыв фасеточных суставов, который может иметь форму расхождения фасеток на спондилограммах в боковой проекции, часто проявляющийся только после осуществления тракции шеи

8. непрямые признаки шейной травмы: отек мягких тканей кпереди от тел позвонков (расстояния см. Превертебральные мягкие ткани, с.568)

9. сужение межпозвонкового пространства ниже уровня перелома (указывает на разрыв диска)

Каплевидные переломы следует отличать от простого отрывного перелома небольшого костного фрагмента, который может иметь такое же расположение, обычно в результате тракции ППС. Хотя в этих случаях может быть разрыв ППС, обычно это не вызывает нестабильности.

Диагностика

Если имеется небольшой костный фрагмент на передне-нижней поверхности ТП, следует исключить «каплевидный» перелом. Проверьте наличие следующих критериев:

• отсутствие неврологического дефицита (поскольку для проверки требуется участие больного, то сюда входят только больные в сознании- больные в опъянении и с УГМ исключаются)

• небольшой костный фрагмент

• отсутствие нарушения оси позвоночника

• отсутствие признаков перелома в сагиттальной плоскости на шейный спондилограммах в передне-задней проекции

• отсутствие отека превертебральных мягких тканей на уровне фрагмента (см. с.568)

• отсутствие снижения высоты ТП и диска

Если вышеуказанные критерии имеются, произведете спондилограммы со сгибанием/разгибанием (см. Шейные спондилограммы со сгибанием/разгибанием, с.693). Если патологической подвижности нет, пострадавшего можно отпустить, назначив ношение воротника Филадельфия и повторные спондилограммы через 4-7 д (для того, чтобы окончательно убедиться в отсутствии нарушения оси позвоночника после уменьшения боли и мышечного спазма, который может быть причиной первоначального сохранения оси). Если повторные снимки нормальные, то воротник можно больше не носить.

Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям, лечение должно проводиться как при нестабильных переломах, показана КТ через область перелома для выявления дополнительных переломов (напр., перелом в сагиттальной плоскости, который может быть не виден на обзорных спондилограммах).

С помощью МРТ можно оценить целостность дисков и задних связок.

Лечение

Истинные «каплевидные» переломы являются нестабильными и поэтому при них часто требуется хирургическая стабилизация. Если повреждены в основном задние структуры (задние связки и фасеточные суставы) и отсутствует переднее воздействие на СМК, тогда можно произвести задний спондилодез. При тяжелых повреждениях с нарушением просвета СМК часто требуется комбинированная передняя декомпрессия и спондилодез с задним спондилодезом.

Четырехугольные переломы

1. косой перелом ТП, проходящий от передне-верхнего кортикального края до нижней замыкательной пластинки

2. подвывих кзади тела вышележащего позвонка относительно нижележащего позвонка

3. угловая кифотическая деформация

4. разрушение диска и передней и задней связок

Лечение: может потребоваться проведение комбинированного переднего и заднего спондилодеза.

Дистракционные сгибательные повреждения

Варианты от растяжения связок при избыточном сгибании (незначительное повреждение, см. ниже) до небольшого подвывиха (умеренное повреждение, см. ниже) и до двустороннего защелкивания фасеток (тяжелое повреждение, см. ниже). Признаком повреждения задних связок обычно является ? расстояния между остистыми отростками (см. с.568).

Растяжение связок при избыточном сгибании

Изолированное повреждение связок, которое включает повреждение заднего связочного комплекса, без костных повреждений. Такие повреждения можно не определить по обзорным спондилограммам в боковой проекции, если они сделаны без фукциональных укладок со сгибанием/разгибанием (см. Шейные спондилограммы со сгибанием/разгибанием, с.693). Нестабильность может быть скрытой, если снимки делаются вскоре после травмы в связи в мышечным спазмом, который ограничивает подвижность шеи и не дает произвести истинное сгибание102. Если у пациента ограничено сгибание, то назначают жесткий воротник, а если боль сохраняется >1-2 нед, то снимки следует повторить (включая функциональные укладки).

Рентгенологические признаки растяжения связок при чрезмерном сгибании103 (спондилограммы могут быть нормальными):

1. кифотическая угловая деформация

2. переднее вращение и/или небольшой (1-3 мм) подвывих

3. сужение дискового пространства спереди и расширение его сзади

4. ? расстояния между задней кортикальной поверхностью подвывихнутого ТП и передней кортикальной поверхностью суставных масс прилежащих позвонков

5. переднее и верхнее смещение верхних фасеток (приводит к расширению фасеточных суставов)

6. патологическое расширение межостистого промежутка на спондилограмме в боковой проекции или ? межостистого промежутка в передне-задней проекции (см. Межостистые промежутки, с.568)br>
Подвывих

Подвывих может произойти при min сгибательных повреждениях.

Исследования на трупах показали, что горизонтальный подвывих одного позвонка относительно другого >3,5 мм или угловая деформация тела одного позвонка относительно другого >11? являются признаками нестабильности связок104,105 (см. табл. 25-20, с.710). Поэтому, если на обзорных спондилограммах имеется подвывих ?3,5 мм и у пациента нет неврологических нарушений, следует произвести спондилограммы с функциональными укладками (см. Шейные спондилограммы со сгибанием/разгибанием, с.693). Если патологической подвижности нет, воротник можно снять.

Защелкивание фасеточных суставов

При тяжелых сгибательных повреждениях может произойти защелкивание суставных отростков с нарушением нормального черепицеобразного расположения суставных отростков (в норме нижний суставной отросток вышележащего позвонка располагается сзади от верхнего суставного отростка нижележащего позвонка). Включает разрыв суставной капсулы. При значительном повреждении связок и растяжении капсул может и не произойти полного защелкивания суставных отростков.

Сгибание + вращение > одностороннее защелкивание суставных отростков. Чрезмерное сгибание > двустороннее защелкивание суставных отростков.

Одностороннее защелкивание суставных отростков: у 25% пострадавших нет неврологических нарушений, у 37% имеются корешковые нарушения, у 22% - неполное повреждение СМ, у 15% - полная тетраплегия.

Двустороннее защелкивание суставных отростков: возникает при повреждении связок апофизеальных суставов, желтой связки, продольных и межостистых связок и ядра диска. Обычно наблюдается при наличии признаков повреждения СМ или корешков. Перелом дужки встречается в 40% случаев.

Диагноз

Шейные спондилограммы: как при одностороннем, так и при двустороннем защелкивании суставных отростков возникает подвывих (при одностороннем – с поворотом).

Одностороннее защелкивание суставных отростков:

1. в передне-задней проекции: остистый отросток выше уровня подвывиха повернут в сторону защелкнувшихся суставных отростков (в сочетании с нижеследующими)

2. в боковой проекции: «симптом тетивы»: визуализация правых и левых суставных отростков на уровне повреждения (в отличие от нормального накладывающегося положения106). Может быть виден подвывих. Повреждение заднего связочного комплекса может приводить к ? расстояния между остистыми отростками

3. в косой проекции (см. рис. 25-5): можно выявить защелкнувшиеся суставные отростки, которые должны блокировать межпозвонковое отверстие (для левого фасеточного сустава используйте угол ?60? при LAO, для правого ?60? при RAO)

Рис. 25-5.

Одностороннее защелкивание фасеточного сустава

(левый С4 за С5) и С5 каплевидный перелом (см. с.711). Шейная спондилограмма (60? LAO) и схема (перелом тел позвонков в сагиттальной плоскости, обнаруженный на КТ – не приведена). Обратите внимание на передний подвывих С4 относительно С5 и незначительный ретролистез С5 относительно С6

КТ: «симптом голых фасеток»: неправильное взаимное положение суставных поверхностей фасеток или отсутствие соответствующей парной поверхности (см. рис.25-6). При одностороннем защелкивании суставных отростков на КТ также виден поворот вышележащего уровня кпереди по отношению к нижележащему уровню.

Рис. 25-6.

Защелкивание фасеточного сустава

(левый С4-5). КТ. Обратите внимание на вращение тела С4 относительно С5 (изогнутая стрелка)

Лечение

Закрытое вправление защелкнувшихся фасеточных суставов

Существуют 2 способа:

1. вытяжение (см. Скоба Гарднера-Уэллса, с.694): в США используется чаще. Первоначальный груз ? 3 ? # шейного позвонка, который ступенчато ? по 2,5-5 кг каждые 10-15 мин до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое положение позвонков (чтобы не возникло перерастяжение после каждого изменения груза следует повторять неврологический осмотр и боковые шейные спондилограммы или флуороскопический контроль). В большинстве случаев груз не должен превышать 5 кг на 1 позвонок (некоторые авторы считают 2,5 кг/1 позвонок). ? нагрузки следует прекратить при обнаружении признаков затылочно-шейной нестабильности или если высота дискового промежутка станет >10 мм (перерастяжение). При одностороннем защелкивании суставных отростков можно осуществить осторожный поворот руками в сторону защелкнувшихся суставных отростков. При двустороннем защелкивании можно осуществить осторожное вытяжение руками кзади. Когда защелкивание устранено, вес следует постепенно ?, что обычно приводит к вправлению (сохранение головы в несколько разогнутом положении способствует удержанию во вправленном положении)

2. манипуляции: используются менее широко106. Состоят в ручной тракции по оси и обеспечении угловой деформации в сагиттальной плоскости иногда с некоторым вращением и прямым давлением на область перелома под контролем флуороскопии

Для осуществления вытяжения может быть полезным расслабление параспинальных мышц (но не до такой степени, чтобы вызвать спутанность пациента). Используют в/в диазепам (Valium®) и/или наркотик [напр., меперидин (Demerol®)].

Как только вправление достигнуто, груз ? до 2,5-5 кг, только для обеспечения стабилизации.

После закрытого вправления необходимо рассмотреть вопрос о внутренней (хирургической) или внешней (напр., шиной) стабилизации (см. Стабилизация ниже). Ухудшение неврологического статуса после закрытого вправления может быть вызвано грыжей диска107, в этом случае показана срочная дискэктомия.

Открытое вправление и фиксация показаны в тех случаях, когда не удается добиться восстановления оси позвоночника. При двустороннем защелкивании суставных отростков закрытое вправление обычно труднее, чем при одностороннем.

Стабилизация

Если в области суставных поверхностей имеются костные фрагменты, удовлетворительного сращения можно добиться с помощью иммобилизации в аппарате «обруч-жилет» (?3 мес) после того, как осуществлено закрытое вправление. Для контроля за возможной редислокацией показаны частые повторные спондилограммы. После снятия обруча производят снимки со сгибанием/разгибанием. В случае сохраняющейся нестабильности показана операция. Почти у 77% пациентов с односторонним или двусторонним защелкиванием суставных отростков будут плохие анатомические результаты при лечении только в аппарате «обруч-жилет» (хотя отдаленная нестабильности встречается нечасто), что говорит о том, что для всех таких больных следует считать показанным хирургическое лечение110. Хирургический спондилодез более определенно показан в случаях, когда нет переломов в области суставных отростков (при нестабильности, вызванной только повреждением связок, сращение может не наступить) или когда показано открытое вправление.

Если показана операция, следует по возможности заранее произвести МРТ. Задний доступ предпочтительнее в тех случаях, когда спереди нет костных объемных образований (т.к. травматическая грыжа диска или большой остеофит), когда степень подвывиха >a ТП (указывает на тяжелое повреждение задних связок) или когда имеется перелом задних элементов. Задний доступ обязателен при невправимой дислокации. Варианты заднего доступа: см. Выбор методики при заднем доступе, с.715.

Разгибательные повреждения

субаксиального отдела позвоночника

Разгибательные повреждения без костных изменений

При разгибательном механизме травмы на фоне шейного спондилеза возможно повреждение СМ даже без всяких признаков костных изменений. Возможные варианты повреждения СМ: СЦПСМ (см. с.698), который наблюдается в основном у пожилых, и повреждение СМ без рентгенологических признаков (см. выше), которое чаще встречается у детей. У лиц среднего возраста при разгибательной травме в тех случаях, когда произошло мгновенное самостоятельное вправление, может быть повреждение СМ без рентгенологических признаков костных изменений. Однако, на МРТ или при аутопсии у них может иметь место разрыв ППС и/или межпозвонкового диска. Кроме того, при разгибании возможно повреждение сонной артерии (см. с.848).

Горизонтальный перелом фасеточных суставов или разделение суставных масс

Перелом корня одной дужки или одной дужки, в результате которого происходит поворот суставной массы вперед в более горизонтальное положение. Может сочетаться с разрывом ППС и грыжей диска на одном или двух уровнях.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!