Каротидная эндартерэктомия

Видео: Операция - каротидная эндартерэктомия

Показания

Результаты исследований, посвященных хирургическому лечению каротидного стеноза, см. табл. 30-3 (NB: некоторые результаты могут быть противоречащими).

Табл. 30-3.

Резюме исследований, посвященных каротидной эндартерэктомии

Видео: Каротидная эндартерэктомия или стентирование сонных артерий

* (с изменениями)

Видео: Каротидная эндартерэктомия у больных в острой стадии ишемического инфаркта головного мозга

* сокращения: NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial- ECST – European Carotid Surgery Trial- CASANOVA – Carotid Artery Stenosis with Asymptomatic Narrowing- ACAS – Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Study- VACS – Veteran’s Administration Cooperative Study- КЭАЭ – каротидная эндартерэктомия- НКЛ – наилучшее консервативное лечение

† ? риска всех нефатальных НМК и смертельных исходов любой причины при проведении КЭАЭ по сравнению с НКЛ

‡ хирургическое лечение относительно предпочтительно (требуется низкий уровень операционных осложнений)

§ это часто цитируемое исследование, часто результаты используются для рекомендации проведения КЭАЭ, требуется детальное понимание (см. с.836)

? результаты неопределенные (см. текст с.837)

Североамериканское исследование КЭАЭ при симптоматическом стенозе6 (NASCET) показало, что у пациентов с ретинальными и полушарными ТИА или умеренным (неинвалидизирующим) НМК ?120 д и ипсилатеральным стенозом высокой степени (>70%) проведение КЭАЭ ? частоту фатальных и нефатальных НМК (на 17% ?18 мес) и частоту смертей от любых причин (на 7% ?18 мес) по сравнению с «наилучшим консервативным лечением»А. При стенозах, достигавших 90-99%, результаты были в два раза лучше по сравнению со стенозами, составлявшими 70-79%. NB: разницу в определении стеноза в исследованияих NASCET и ECST см. табл. 30-2, с.834.

А при этом ближайший п/о риск возникновения инсультов или летальных исходов составил 5,8%

Показания для пациентов с асимптомными стенозами см. с. 836.

Нерешенные противоречия

прогрессирующее НМК («развивающийся инсульт»): см. Неотложная каротидная эндартерэктомия, с.842

острая окклюзия: см. Неотложная каротидная эндартерэктомия, с.842

тандемные поражения (напр., область сифона ВСА и бифуркация)

прогрессирующая ишемия сетчатки

Сроки операции при остром НМК

Во многих случаях остро возникающий неврологический дефицит не связан с поражением сонных артерий (напр., ВМК, кардиогенные эмболы). В тех случаях, когда он вызван поражением сонных артерий, результаты операций не очень впечатляющие (см. см. Неотложная каротидная эндартерэктомия, с.842).

Общая тенденция состоит в том, чтобы выждать 4-6 нед после полного инсульта перед проведением КЭАЭ. Однако, из данных Сундта (см. ниже) следует, что НМК является фактором риска для возникновения п/о осложнений только в тех случаях, когда НМК произошло ?7 д перед операцией.

Дооперационные факторы риска

Сундт установил следующие д/о факторы риска для проведения КЭАЭ [первоначальные результаты37, измененные в последующем результаты38(с.226-30)]:

общемедицинские факторы риска: стенокардия, ИМ ? последних 6 мес, ХСН, тяжелая гипертония (>180/110), выраженное ожирение

факторы риска, связанные с неврологическим статусом: нарастающий неврологический дефицит, разрешение неврологического дефицита ?24 ч перед операцией, генерализованная ишемия мозга, недавнее НМК (<7 д перед операцией), неврологические нарушения в результате множественных НМК, частые ТИА, не поддающиеся контролю антикоагулянтами (крещендо ТИА)

ангиографические факторы риска: окклюзия контрлатеральной ВСА, стеноз сифона, распространение бляшки >3 в дистальном направлении по ВСА см или >5 см в проксимальном направлении по ОСА, расположение бифуркации на уровне С2 при толстой и короткой шее, распространение мягкого тромба из изъязвленной бляшки

На основании этих факторов риска (по результатам 1.935 КЭАЭ) были выделены 4 степени риска осложнений и летальных исходов (включая незначительные осложнения, не вызывающие стойких последствий), см. табл. 30-4.

Табл. 30-4.

Летальность и морбидность после каротидной эндартерэктомии

(Сундт38)

* определение факторов риска (связанных с общим состоянием, неврологическим статусом и проведением АГ) см. текст

В оригинальной работе (342 операции) были указаны нестойкие осложнения у 5 пациентов, у которых в ПОП развились припадки с периодическими латерализованными эпилептиформными разрядами, первоначально плохо поддававшимися медикаментозному контролю. Однако, долговременное назначение ПСП не потребовалось. У всех 5 пациентов был стеноз высокой степени и небольшое НМК в д/о периоде. После операции у них наблюдалась реактивная гиперемия. Сундт рекомендует использование ПСП у этих пациентов. Сундт предупреждает, что хотя пациенты IV-ой группы имеют наивысший риск развития НМК, именно в этой группе возможны наиболее существенные улучшения.

Тактика ведения пациентов

Дооперационные назначения (каротидная эндартерэктомия)

аспирин по 325 мг 3 р/д по крайней мере ?2 д, желательно ?5 д до операции (NB: если пациенты принимают аспирин, то они должны продолжать прием, если не принимают, то для ? риска ИМ и ТИА им следует начать принимать его)

Послеоперационные назначения (каротидная эндартерэктомия)

пациента наблюдают в БИТ с наличием артериального катетера

достаточный уровень гидратации (для большинства взрослых скорость в/в вливания должна быть ?100 мл/ч)

поддерживайте АД в пределах 110-150 мм рт. ст. (для пациентов с хронической тяжелой гипертонией уровень может быть выше)

часто ? первых 24 ч после операции наблюдаются колебания АД, возможно это связано с «новым» давлением в области развилки ОСА- для предотвращение последующих ? или ? АД следует избегать препаратов длительного действия

гипотония

проверьте ЭКГ – необходимо исключить кардиогенный шок

если гипотония умеренная начните введение жидкости (кристаллоидные или коллоидные р-ры)

фенилэфрин (Neo-Synephrine®) при стойкой гипотонии

гипертония: препаратом выбора является нитропруссид (Nipride®)- будьте готовы быстро ? дозу в случае наступления гипотонии

не рекомендуется назначать аспирин и дипиридамол ?24-48 ч п/о (они способствуют подкравливанию)- можно начать через 24-72 ч п/о (замечание: было показано, что назначение 325 мг аспирина + 75 мг дипиридамола 3 р/д не обеспечивает ? частоты рестенозов после КЭАЭ41)

не обязательно:

через 10 мин после зашивания артериотомического отверстия устраните половину введенного гепарина с помощью протамина

р-р низкомолекулярного декстрана 40 со скоростью 40 мл/ч ?24 ч п/о: подавляет активность тромбоцитов

Послеоперационный осмотр (каротидная эндартерэктомия)

В дополнение к обычному осмотру необходимо проверить:

изменения неврологического статуса в результате мозговых нарушений, включая:

устойчивость рук в позе Барре (для исключения вновь возникшего гемипареза)

признаки дисфазии (особенно при левосторонних операциях)

симметричность лицевой мускулатуры (функция лицевых нервов)

размер и реакцию зрачков (для исключения НМК, синдрома Горнера)

пульс на поверхностной височной артерии (ПВА) (для исключения окклюзии НСА)

отклонение языка (для исключения поражения подъязычного нерва)

симметричность губ (для исключения слабости нижних депрессоров губ, которая может быть вызвана прижатием к нижней челюсти маргинальной нижнечелюстной ветви лицевого нерва- обычно она проходит ?6-12 нед, необходимо отличать ее от центрального паралича лицевого нерва, вызванного НМК)

осиплость голоса (для исключения повреждения возвратного гортанного нерва)

контроль образования гематомы в области операции: фиксируйте любое отклонение трахеи, дисфагию

Послеоперационные осложнения (каротидная эндартерэктомия)

Для того, чтобы проведение КЭАЭ было оправданным, абсолютный предел частоты осложнений не должен превышать 5% (на практике он должен быть ?3%).

общая летальность:2,3%

расхождение швов в месте артериотомии: редко, но является неотложной ситуацией (см. ниже)

признаки:

отек шеи: разрыв может привести к образованию псевдоаневризмы

отклонение трахеи (визуально, пальпаторно или на РГК)

жалобы: дисфагия, чувство нехватки воздуха или ? осиплости

опасности:

асфиксия: наиболее серьезная немедленная опасность

инсульт

кровопотеря: маловероятно, если нет расхождения кожных швов

поздние (часто ? нед или мес): формирование ложной аневризмы43. Риск = 0,33%. Проявлением является объемное образование на шее. Риск ? при наличии инфицированной раны и возможно при использовании заплатки (по сравнению с проведением только эндартерэктомии43-45)

и/о или п/о инсульт (инфаркт мозга): 5%

эмболический (наиболее частая причина незначительного п/о неврологического дефицита): источником может быть обнаженный средний слой после эндартерэктомии

ВМК (кровоизлияние в результате прорыва): наблюдается в <0,6% случаев46. В большинстве случаев связаны с гиперперфузией мозга47 (см. ниже). Обычно происходит ?2-х первых нед, часто в области базальных ганглиев через 3-4 д п/о на фоне эпизодов ? АД. Наибольшему риску подвергаются пациенты с тяжелым стенозом и ограниченным полушарным коллатеральным кровотоком

п/о окклюзия ВСА

наиболее частая причина тяжелых п/о НМК, однако, может протекать и бессимптомно

риск ? при внимательном соблюдении технических деталей операции38(с.249)

в некоторых случаях может быть вызвана гиперкоагуляционным состоянием в результате использования гепарина [такое предположение может возникнуть в тех случаях, когда на фоне получения гепарина у больных наступало ? числа тромбоцитов. Для этого состояния нет рекомендованной терапии38(с.249-50)]

поверхность сосуда ?4 ч после проведения эндартерэктомии является очень тромбогенной (поэтому Сундт рекомендует не устранять действие гепарина)

в серии больных Сундта, которым производили пластику артерии заплаткой38(с.229): частота 0,8%, большие НМК наблюдались в 33% случаев, небольшие – в 20%

частота окклюзии при первичном шве: в серии Сундта – 4%, по др. литературным источникам 2-5%38(с.249)

п/о ТИА: в большинстве случаев обусловлены окклюзией ВСА. Некоторые случаи могут быть обусловлены микроэмболией. Синдром гиперперфузии является причиной п/о ТИА только в 1% случаев38(с.229)

припадки: обычно имеют фокальное начало с возможной генерализацией, в большинстве случаев развиваются не сразу (п/о 5-13 д), частота от ?0,4%46 до 1%49. Могут быть вызваны синдромом гиперперфузии мозга46, эмболией50 и/или п/о ВМК. Обычно вначале они плохо поддаются контролю, рекомендуются лоразепам или фенитоин (см. с.264)

поздний рестеноз: определяемый рестеноз наблюдается в ?25% случаев ?1 года. В ? из этих случаев наблюдается ? просвета > чем на 50%51. Рестеноз ?2 лет обычно связан с фиброзной гиперплазией, а после 2 лет обычно с атеросклерозом52

синдром церебральной гиперперфузии (т.н. синдром прорыва гиперперфузии при нормальном давлении): возникает в результате восстановления кровотока в областях с нарушенной ауторегуляцией МК в результате хронической ишемии обычно в результате стеноза высокой степени. Обычно проявляется в виде ипсилатеральной сосудистой Г/Б или глазной боли, которая постепенно проходит через несколько дней53 или припадками (± периодические латерализованные эпилептиформные разряды на ЭЭГ, чаще встречаются при использовании Halothane®, в результате петехиальных кровоизлияний46). Может быть причиной ВМК54. В большинстве случаев эти осложнения наблюдаются через несколько дней п/о

осиплость голоса: наиболее частой причиной является отек гортани, а не повреждение верхнего или возвратного гортанных нервов

повреждения ЧМН:

подъязычный нерв > отклонение языке в сторону повреждения: частота ?1% (при мобилизации XII-го ЧМН для отведения). При одностороннем повреждении возможны затруднения с речью, жеванием и глотанием. Двустороннее повреждение может привести к обструкции верхних дыхательных путей55. При наличии одностороннего паралича проведение контрлатеральной КЭАЭ противопоказано до тех пор, пока не произойдет восстановление на пораженной стороне. Нарушения могут сохраняться вплоть до 4 мес

блуждающий или возвратный гортанный нерв > односторонний паралич голосовой связки: риск 1%

нижнечелюстная ветвь лицевого нерва > нарушение опускателя губы на стороне поражения

Г/Б

гипертони: может развиться на 5-7 д п/о. В результате нарушения барорецепторного рефлекса каротидного синуса может развиться стойкая гипертония

Лечение осложнений

п/о ТИА

если ТИА случилась в п/о палате, рекомендуется проведение срочной КТ (чтобы исключить ВМК), а затем АГ для исключения окклюзии ВСА или ОСА (тогда вероятно, она вызвана эмболией)

если ТИА случилась позднее, можно произвести срочную ОПГ- если результаты будут ненормальными показана срочная операция (если больной неврологически стабилен, то целесообразно предварительно произвести АГ)38

стойкий п/о дефицит в бассейне оперированной сонной артерии

если дефицит возник сразу же п/о (напр., в п/о палате) рекомендуется немедленная ревизия без задержки для проведения КТ или АГ (есть описания случаев, что при восстановлении кровотока менее чем через 45 мин, в дальнейшем может не быть никакого дефицита). При более позднем появлении показано дообследование. Технические соображения при проведении неотложной ревизии38(с.255):

изолируйте 3 артерии (ОСА, НСА и ВСА)

сначала пережмите ОСА, затем НСА и в последнюю очередь ВСА (чтобы ? вероятность эмболии)

откройте артериотомическое отверстие, убедитесь в наличии ретроградного кровотока. Если ретроградного кровотока нет, то введите во ВСА катетер Фогарти #4, слегка раздуйте его и потяните (остерегайтесь повреждений интимы)

если восстановлен хороший ретроградный кровоток, произведите пластику венозной заплаткой

перед закрытием артериотомии иссеките участки петлеобразования и перегибов сосудов

немедленные назначения (если только не подозревается ВМК или СДГ):

жидкости (напр., Plasmanate®) для улучшения реологических свойств крови и ? АД

прессорные амины (напр., фенилэфрин) для ? систолического АД до ?180 мм рт. ст.

кислород

гепаринизация (может быть спорной)

теоретические преимущества рентгенологической диагностики:

КТ: позволяет выявить ВМК или СДГ, которые требуют иного лечения, чем ревизия раны, ? АД и т.д.

АГ: показывает вызван ли дефицит окклюзией ВСА или какой-либо др. причиной (напр., эмболом из области КЭАЭ), при которой ревизия раны не показана

расхождение артериотомических швов, тактика:

ОТКРОЙТЕ РАНУ – особенно важно это сделать, если имеются признаки затруднения дыхания (стридор). В идеале это лучше сделать в операционной, но задержка может иметь серьезные последствия. Удалите сгусток (сначала просто пальцев в стерильной перчатке) и остановите кровотечение, желательно без дополнительной травматизации артерии, оптимальным является наложение клипса ДеБеки

ИНТУБАЦИЯ – очень важна, но может быть затруднена или даже невозможна из-за отклонения трахеи (немедленно откройте рану). Лучше, если интубацию осуществит анестезиолог в подходящих условиях (напр., в операционной), если только нет острого нарушения проходимости дыхательных путей

сообщите в операционную, чтобы там были готовы к проведению эндартерэктомии и доставьте больного в операционную

Методика операций(с.191-204)

Анестезия и мониторинг

Многие (хотя и не все) хирурги осуществляют во время КЭАЭ мониторинг некоторых параметров неврологических функций. При появлении признаков гемодинамической непереносимости пережатия сонной артерии они меняют методику операции, напр., используют сосудистый шунт. Такая потребность возникает в ?1-4% случаев.

местная/региональная анестезия: позволяет осуществлять «клинический» мониторинг неврологического статуса пациента59,60. Недостатки: движения больного во время операции (часто усиленные в результате использования седативных препаратов и изменений МК), недостаточная защита мозга от анестетиков и др. сопутствующих препаратов. В единственном проспективном рандомизированном испытании не было выявлено разницы при использовании местной или общей анестезии61

общая анестезия, возможно с использованием барбитуратов (болюсы тиопентала по 125-250 мг пока не будет подавления вспышек на ЭЭГ ?15-30 сек, с последующим введением небольших болюсов или постоянной инфузией для поддержания подавления вспышек39)

мониторинг ЭЭГ

мониторинг ССВП

измерение давления в дистальной культе после окклюзии ОСА (ненадежно), с использованием шунта в тех случаях, когда давление в культе <25 мм рт. ст.

{Положение и разрез

на спине, шея несколько разогнута, голова слегка повернута (?30?) в противоположную от зоны вмешательства сторону

слегка изогнутый разрез по переднему краю кивательной мышцы, который загибается назад в ростральном направлении

горизонтальная часть разреза должна быть ? на 1 см ниже нижней челюсти для того, чтобы избежать повреждения маргинальной нижнечелюстной ветви лицевого нерва (которая проходит в нижней подчелюстной железе и иннервирует мышцу, опускающую губу) в результате прижатия ее к нижней челюсти

ретракторы не должны быть глубже платизмы, чтобы избежать повреждения возвратного гортанного нерва, который проходит между пищеводом и трахеей. Для того, чтобы избежать повреждения внутренней яремной вены используют тупые ретракторы

Препаровка

общая лицевая вена (ОЛВ) обычно пересекает операционное поле над бифуркацией сонной артерии. Ее дважды перевязывают и пересекают. Она направляется к внутренней яремной вене (ВЯВ)

определение ВЯВ является ключевым моментом, препаровку осуществляют между сонной артерией и ВЯВ

петля подъязычного нерва (т.н. шейная петля) проходит поверх ВСА и позволяет идентифицировать подъязычный нерв (XII). Сделать это необходимо потому, что если он не виден, то существует высокий риск его повреждения. XII-ый нерв может выходить где угодно от бифуркации ОСА до угла нижней челюсти, однако обычно он располагается неподалеку от ОЛВ. Мобилизацию может ускорить перевязка и пересечение небольшой артерии (веточка ОСА к кивательной мышце) и вены, которые пересекают ход нерва47

обычно петлю подъязычного нерва удается мобилизовать, что позволяет отвести сам нерв и обезопасить его. Если требуется пересечь петлю подъязычного нерва, то сделать это лучше вблизи нерва для того, чтобы быть уверенным, что это не ветвь блуждающего нерва и для ? неврологического дефицита (петля имеет переднее шейное колено от шейного сплетения)

верхняя щитовидная артерия является первой ветвью НСА и помогает дифференцировать НСА и ВСА (ВСА располагается кзади от НСА)

производят анестезию области развилки ВСА ?2-3 мл 1% р-ра лидокаина используя иглу #27. Это можно делать всегда или только в тех случаях, когда во время препаровки наблюдались гипотония и/или брадикардия (указывают на раздражение IX-го нерва)

ВСА должна быть выделена дальше границ бляшки, которые можно определить путем осторожной пальпации смоченным жидкостью кончиком пальца или по внешнему виду, там где стенка артерии меняет свой цвет с желтоватого на нормальный розовый

Пережатие сосудов и артериотомия

накладывают сосудистую петлю на НСА по крайней мере на 2 см выше развилки

накладывают сосудистую петлю на ВСА, но делают только один виток

накладывают ленту для перевязки пуповины с зажимом на ОСА на 2-3 см ниже ее развилки

накладывают временный аневризматический клипс на верхнюю щитовидную артерию

порядок пережатия сосудов:

сначала ОСА (напр., с помощью малого зажима ДеБеки)

затем НСА (напр., с помощью временного аневризматического клипса)

в последнюю очередь ВСА (напр., с помощью временного аневризматического клипса)

во время пережатия ВСА анестезиолог должен обеспечивать незначительную гипертонию

шунт: некоторые хирурги используют какую-либо форму мониторинга (ЭЭГ, ВССП и т.д.) для определения необходимости использования шунта (см. Анестезия и мониторинг, с.907), др. же используют шунт всегда, когда это возможно, без всякой дополнительной оценки

артериотомию начинают на ОСА с помощью скальпеля #11, после вскрытия просвета разрез продолжают ножницами Потта за пределы бляшки. Для облегчения зашивания следует придерживаться средней линии

Удаление бляшки

обычно бляшку нельзя полностью удалить из ОСА, поэтому ее обычно рассекают ножницами Потта, стараясь при этом не повреждать стенку артерии и чтобы края сосуда были как можно более гладкими

во ВСА особая осторожность требуется для того, чтобы не оставить лоскута интимы, который может стать причиной расслоения артерии. При необходимости интиму можно прификсировать, используя для этого шов через просвет с помощью нити, имеющей иглы на обоих концах. Проколы делают изнутри, а завязывают узел снаружи

Зашивание артериотомии и освобождение сосудов

порядок освобождения сосудов:

сначала открывают НСА

затем ОСА (при этом воздух и мелкие фрагменты вымываются в НСА

в последнюю очередь открывают НСА}<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!