Выбор между медикаментозным лечением стенокардии и коронарным шунтированием
Чтобы выбрать метод лечения стабильной стенокардии, который увеличит не только переносимость нагрузки, но и продолжительность жизни, нужно учитывать следующие факторы: фракцию выброса левого желудочка, число пораженных коронарных артерий, локализацию стенозов, тяжесть стенокардии, возраст, пол, изменения на ЭКГ, наличие атеросклероза периферических артерий и артериальной гипертонии.
Прежде всего нужно выделить больных, которым коронарное шунтирование может продлить жизнь. Метаанализ трех крупных исследований коронарного шунтирования показал, что чем тяжелее заболевание (оценивали тяжесть стенокардии и риск сердечно-сосудистых осложнений), тем больше шансов на то, что коронарное шунтирование удлинит жизнь.
Первое исследование - "Кооперированное исследование коронарного шунтирования", проведенное Управлением по делам ветеранов (VACS), - охватывало 686 мужчин моложе 67 лет со стабильной стенокардией (в основном II-III функционального класса) длительностью более 6 месяцев. Более чем у половины больных была дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 50%), с момента постановки диагноза нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда должно было пройти не менее 6 месяцев.
Второе исследование - "Европейское исследование коронарного шунтирования" (ECSS) - включало 768 мужчин моложе 65 лет со стенокардией I-III функционального класса длительностью более 3 мес. с сохранной функцией левого желудочка (у всех больных фракция выброса была выше 50%).
"Калифорнийское исследование коронарного шунтирования" (CASS) включало 780 больных (90% мужчины) моложе 65 лет со стенокардией I- II функционального класса длительностью не менее 2 месяцев (или не менее 3 недель после инфаркта миокарда) с фракцией выброса левого желудочка не менее 35%. Во всех этих исследованиях было недостаточно женщин, больных старше 65 лет, больных с тяжелой, с впервые возникшей стенокардией, недавним инфарктом миокарда и выраженной дисфункцией левого желудочка.
В целом, исследователи пришли к выводу, что увеличения выживаемости после коронарного шунтирования можно ожидать у больных с дисфункцией левого желудочка, многососудистым поражением, проксимальными стенозами, поражением ствола левой коронарной артерии и с тяжелой стенокардией.
Показания к коронарному шунтированию
Показания к коронарному шунтированию можно сформулировать так:
- стеноз ствола левой коронарной артерии;
- трехсосудистое поражение с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 50%), стенокардией III-IV функционального класса, положительными нагрузочными пробами или с проксимальным стенозом передней нисходящей артерии;
- двухсосудистое поражение, включающее проксимальный стеноз передней нисходящей артерии,
- двухсосудистое поражение со стенокардией III-IV функционального класса и тяжелой дисфункцией левого желудочка или умеренной дисфункцией левого желудочка в сочетании хотя бы с одним проксимальным стенозом.
В остальных случаях, когда показания к коронарному шунтированию не вполне выражены, дополнительными доводами в его пользу служат атеросклероз периферических артерий, женский пол, изменения сегмента ST и зубца Т, возраст старше 60 лет.
Проф. Д.Нобель
