Общая анестезия

Видео: Общая анестезия - продолжение

Главная задача анестезии — поддержание адекватной перфузии мозга без увеличения нагрузки на сердце. Для этого необходимо тщательно регулировать АД и не допускать развития тахикардии. Следовательно, обязательно проведение инвазив-ного мониторинга АД. Для выявления ишемии следует непрерывно контролировать ЭКГ (отведение V5, сегмент ST). Мониторинг ЦВД и ДЗЛА выполняют только при тяжелой дисфункции ЛЖ, поскольку каротидная эндартерэктомия не сопровождается тяжелой кровопотерей и выраженными жидкостными сдвигами.
Вне зависимости от анестетика, АДсррекомендуется поддерживать на обычном для пациента уровне или чуть выше. Для индукции анестезии чаще всего используют тиопентал и этомидат, потому что они в большей степени снижают метаболизм в мозге, а не мозговой кровоток (гл. 25). Иногда применяют и пропофол, но, по некоторым данным, он может снижать метаболизм в мозге в меньшей степени, чем мозговой кровоток. Кроме того, пропофол слабее защищает мозг от очаговой ишемии, нежели тиопентал и, возможно, этомидат. Для уменьшения прессорной реакции на интубацию трахеи применяют опиоиды в низких дозах или (3-адреноблокаторы (гл. 20). Ингаляционным анестетиком выбора является изофлюран, потому что из препаратов этой группы он обеспечивает наилучшую защиту мозга от очаговой ишемии (гл. 25). Десфлюран имеет качественно сходный эффект на ЦНС, но его действие слабее.
В ходе операции часто возникает артериальная гипертензия, требующая назначения вазодилата-торов. При легкой и умеренной артериальной гипертензии препарат выбора — нитроглицерин, что обусловлено его благоприятным влиянием на коронарное кровообращение. При выраженной артериальной гипертензии показаны более мощные вазодилататоры, например нитропруссид. (3-Адре-ноблокаторы также используются в лечении гипертензии и предупреждают развитие тахикардии, но их следует использовать с осторожностью. Хорошая альтернатива — никардипин в/в (гл. 20)- по
некоторым данным он защищает мозг от возникновения очаговой ишемии. При гипотензии применяют объемную нагрузку и/или вазопрессоры. Определенная часть врачей считает вазопрессором выбора фенилэфрин, который следует вводить дробно, по 25 мкг, во избежание чрезмерного подъема АД.
Манипуляции на сонной артерии способны спровоцировать рефлекторную брадикардию. Если брадикардия выраженная или сохраняется долгое время, то вводят атропин. Для предотвращения ее возникновения некоторые хирурги инфильтрируют область каротидного синуса лидокаином, однако инфильтрация сама может стать причиной брадикардии. Необходимо регулярно измерять PaCO2, поскольку данные капнографии недостаточно достоверны (гл. 6). Гиперкапния способствует развитию синдрома обкрадывания мозгового кровотока (гл. 25), тогда как чрезмерная гипокапния снижает перфузию мозга. Параметры ИВЛ должны быть отрегулированы так, чтобы поддерживалась нормокапния. Во избежание побочных эффектов гипергликемии используют только растворы, не содержащие глюкозу. Перед наложением зажима на сонную артерию необходимо ввести гепарин (5000-10000 Ед, в/в). Иногда непосредственно перед пережатием сонной артерии для защиты мозга от ишемии вводят тиопен-тал в дозе 4-6 мг/кг. Нейтрализацию гепарина перед наложением кожных швов осуществляют протамином (50-75 мг).
Быстрое пробуждение больного после операции позволяет сразу же провести неврологическое обследование и выявить осложнения. В то же время, при быстром пробуждении нередко возникают артериальная гипертензия и тахикардия, что требует применения вазодилататора или (3-адрено-блокатора. Послеоперационная гипертензия может быть обусловлена хирургической денервацией ипсилатералъного каротидного барорецептора. После экстубации проводится тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления раневой гематомы, способной нарушить проходимость дыхательных путей. Иногда возникает преходящая ипсилатеральная девиация языка и охриплость из-за ретракционной травмы подъязычного и возвратного гортанного нервов, соответственно.
<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!