Спинальные эпидуральные метастазы
Видео: Эпидуральная анестезия и её последствия
Ключевые признаки• следует подозревать у онкологических больных с болью в спине, которая сохраняется в лежащем положении
• встречаются у ?10% онкологических больных
• в 80% случаев источником первичной опухоли являются: легкие, молочные железы, ЖКТ, простата, меланома и лимфома
• лечения, которое продлевало бы срок жизни, нет- однако, можно облегчить боль и ? неврологический дефицит
Спинальные эпидуральные mts возникают у 10% онкологических больных в течение их заболевания469 и являются самыми частыми опухолями позвоночника. В 5-10% случаев компрессия СМ оказывается первой презентацией онкологического процесса. В табл. 14-64 приведены типы первичных опухолей, которые дают спинальные эпидуральные mts. Сведения о компрессии СМ другой этиологии см. в разделе Миелопатия, с.864 под значком †.
Табл. 14-64.
Причины спинальных эпидуральных метастазов, вызывающих компрессию спинного мозга
† серия С: 75 пациентов со спинальными эпидуральными mts из 140 больных, которых обследовали по поводу боли в спине (проспективное исследование)
‡ в серии В к «другим» были отнесены опухоли ЖКТ, мочеполовой системы, кожи, ЛОР органов и ЦНС
Пути метастазирования: артериальный, венозный (по спинальным эпидуральным венам –сплетение Бэтсона471) и периневрально (прямое распространение). Обычным путем распространения является гематогенная диссеминация в тела позвонков с эрозией задней поверхности через корни дужек и последующим переходом на эпидуральное пространство. Также возможно первоначальное метастазирование в боковые и задний отделы позвоночного канала. большинство mts являются эпидуральными, однако, в 2-4% случаев они могут быть интрадуральными и в 1-2% случаев интрамедуллярными. Распределение mts между шейным, грудным и поясничным отделами ? пропорционально длине отдела, т.е. наиболее уязвимым является грудной отдел (в 50-60% случаев).
Клиническая презентация
Боль является первым симптомом у 95% пациентов со спинальными эпидуральными mts. Она может быть локальной, радикулярной (в грудном отделе часто двусторонней) или отраженной. Боль может усиливаться при движениях, в лежачем положении (особенно ночью, что является характерным признаком), при наклонах головы, поднимании выпрямленной ноги, кашле, чихании или напряжении. Mts может также проявить себя и патологическим переломом. Костные mts могут иногда вызывать гиперкальцемию (что является неотложным состоянием).
При появлении признаков вовлечения СМ: ограничение движений ногами или их слабость, парестезии, вегетативные нарушения (позывы на мочеиспускание и неуверенность, запоры, импотенция).
Чем больше выражена неврологическая симптоматика в момент начала лечения, тем меньше шансы на восстановление нарушенных функций. В момент установления диагноза 76% больных имеют мышечную слабость469. У 15% первым проявлением заболевания является параплегия, и только <5% из них могут двигаться после лечения. Средний срок от возникновения симптомов до установления диагноза составляет ? 2 мес.
Метастазы в верхнешейный отдел
ДД см. Поражения в области большого затылочного отверстия, с.884 и Поражения С2 позвонка, с.884.
Mts в области С1-С2 позвонков составляют всего ?).5% от спинальных mts472. Типичная презентация начинается с боли в затылочной или заднешейной области- по мере прогрессирования роста образования возникает характерная боль, при которой пациенту трудно сидеть (некоторые из них даже вынуждены удерживать голову руками для стабилизации). Возможно, благодаря тому, что позвоночный канала на этом уровне бывает достаточно свободным, неврологическая симптоматика наблюдается только у ?11-15% больных. Симптомы компрессии СМ возникают у 15% больных473, тетраплегия в результате атланто-аксиального подвывиха встречается в ?6% случаев473.
При такой локализации патологического процесса передние доступы для стабилизации трудны. Патологические переломы в результате остеобластических типов опухолей (напр., простаты, некоторые опухоли молочных желез) могут срастаться после проведения ЛТ и иммобилизации. В других случаях хорошее обезболивание и стабилизацию обеспечивает проведение ЛТ с последующей задней фиксацией473.
Диагностика спинальных метастазов
Табл. 14-65.
Отличительные признаки поражения конуса и конского хвоста
Видео: Эпидуральная анестезия!! Все ЗА и ПРОТИВ! Выбираем вместе!
Разницы в исходах при локализации поражений выше или ниже конуса нет- поэтому mts в СМ, конус и конский хвост рассматриваются здесь вместе, как вызывающие эпидуральную компрессию СМ.
Шкала оценки нарушения функций
Неврологическое состояние при презентации заболевания имеет прогностическое значение. Для оценки степени нарушения функций СМ предложены схемы типа Брайса и МакКиссока (см. табл. 14-66).
Табл. 14-66.
Шкала оценки нарушения функций СМ при mts в позвоночник
(Брайс и МакКиссок)
Тактика ведения
По быстроте развития симптоматики и ее выраженности пациенты разделены на 3 группы. Ниже следуют рекомендации по лечению для этих групп.
Обследование по поводу метастатического характера заболевания проводится по мере того, как это позволяет время (см. Обследование по поводу метастазов, с.493) (первоначально в 1-ой группе это может быть только беглое обследование, напр., РГК и клинический осмотр, в то время как в других группах оно может быть более подробным).
1-ая группа
Симптомы вновь возникшей или прогрессирующей компрессии СМ (часы-дни) (напр., позывы на мочеиспускание, восходящее онемение). Эти пациенты имеет высокий риск быстрого развития ухудшения и требуют немедленной диагностики
Тактика
1. дексаметазон (Decadron®): 100 мг в/в немедленно (уменьшает боль в 85% случаев и может дать временное неврологическое улучшение)
2. рентгенологическая диагностика
3. обзорные спондилограммы всего позвоночника: в 67-85% случаев будут ненормальными. Возможные находки: эрозия корней дужки (дефект типа «совиных глаз» на снимке пояснично-крестцового отдела в передне-задней проекции или расширение дужки- патологический компрессионный перелом- закругленные контуры тела позвонка (ТП)- склерозирование ТП- остеобластические изменения (могут быть при раке простаты, болезни Ходжкина, иногда при раке молочной железы и редко при МБ)
4. срочная МРТ (если есть такая возможность, и пациент это выдержит) (см. МРТ для диагностики спинальных эпидуральных mts, с.493)
5. срочная миелография: произведите, если нет возможности провести срочную МРТ (включая возможность проведения цистернальной пункции на уровне С1-С2 при наличии согласия больного). Начните с т.н. «блокограммы» для исключения полного блока: введите 2-4 мл иофендилата (Pantopaque®) через ЛП и проследите движение КВ вдоль всего позвоночного канала (при полном блоке ЦСЖ обычно ксантохромная, см. Froin’s синдром, с.484)
6. если полного блока нет: выведите 10 мл ЦСЖ на исследование (цитология, белок, глюкоза). Затем можно ввести дополнительное количество иофендилата или водорастворимого КВ для продолжения исследования
7. если имеется полный блок: не выводите ЦСЖ (изменения давления при ЛП вызвали неврологическое ухудшение у ?14% больных с полным блоком, в то время как при проведении цистернальной пункции их вообще не было)
8. в некоторых случаях имеющееся КВ можно «протолкнуть» вдоль места «полного блока» введя 5-10 мл комнатного воздуха через микропористый фильтр
9. ИЛИ
10. произведите цистернальную пункцию С1-С2 на боку (см. с.613) и введите водорастворимое КВ, чтобы очертить верхнюю границу распространения опухоли
11. с водорастворимым КВ эпидуральные образования обычно вызывают деформацию типа песочных часов с гладкими краями, если блок неполный, или типа мазка кисточкой (перистые края), если блок полный, в отличие от острых краев (признак шапочки или мениска), характерных для интрадуральных экстрамедуллярных образований или фузиформного расширения СМ при интрамедуллярных опухолях
12. изотопное исследование скелета при mts в позвоночник будет ненормальным в ?66% случаев
13. выбор лечения базируется на результатах рентгенологического обследования
14. если эпидуральное образование не обнаружено: лечение первичной опухоли (напр., системная ХТ). Локальная ЛТ, если имеется поражение кости. Анальгетики для купирования боли
15. если обнаружено эпидуральное образование, то проводится либо операция, либо начинают ЛТ (обычно 30-40 Гр на 10 сеансов ?7-10 д с облучением 2 уровней выше и ниже очага). ЛТ обычно столь же эффективна, как и операция, при этом имеет меньше осложнений (более подробное обсуждение см. Лечение спинальных эпидуральных mts, с.494). Поэтому возможность проведения операции, а не ЛТ, рассматривается только, если есть следующие показания, приведенные в табл. 14-67
16. степень срочности проведения лечебных действий (операции или ЛТ) зависит от степени блока и быстроты неврологического ухудшения:
17. если блок >80% или имеется быстрое нарастание выраженности неврологического дефицита: срочное лечение (как только возможно) (если начинают ЛТ, а не проводят операцию, то на следующий день дексаметазон вводят по 24 мг в/в каждые 6 ч в течение 2 д, а потом уменьшают ?2 нед на фоне ЛТ)
18. если блок <80%: лечение проводят в «обычном» порядке (для ЛТ продолжайте дексаметозон по 4 мг в/в каждые 6 ч, уменьшайте во время лечения по мере переносимости)
Табл. 14-67. Показания и противопоказания для хирургического лечения mts в позвоночник
Показания
A. первичная опухоль не известна или нет данных о ее природе (если опухоль доступна, то сначала подумайте о проведении пункционной биопсии). NB: у пациентов с онкологическим анамнезом могут быть позвоночные эпидуральные абсцессы, которые ошибочно могут быть приняты за mts478
B. нестабильность позвоночника
C. дефицит в результате деформации позвоночника или в основном костной компрессии, а не опухолью (напр., в результате компрессионного перелома с коллапсом и смещением кости назад)
D. неэффективность ЛТ (обычный срок пробного лечения 48 ч, если, однако, быстрого или выраженного ухудшения). Встречается при радиоустойчивых опухолях, т.к. рак почки или меланома
E. рецидив после ЛТ максимальными дозами
Относительные противопоказания
A. очень радиочувствительные опухоли (МБ, лимфома и т.д.) без предшествующий ЛТ
B. тотальный паралич (группа 4 по Брайсу и МакКиссоку), сроком >24 ч (после этого срока практически нет шансов на неврологическое восстановление и операция не показана)
C. предполагаемый срок жизни ?4 мес
D. множественные очаги на разных уровнях
E. состояние больного не позволяет ему перенести операцию
2-ая группа
Умеренные и стабильные симптомы компрессии СМ (напр., изолированный симптом Бабинского) или плексопатия или радикулопатия без признаков компрессии СМ. Больного следует госпитализировать и обследовать в течение 24 ч
Тактика
1. при подозрении на эпидуральную компрессию СМ тактика та же, что и в 1-ой группе, за исключением экстренности. Назначьте дексаметазон в небольшой дозе, если только при рентгенологическом обследовании не будет обнаружен блок >80%
2. если имеется только радикулопатия (радикулярная боль, слабость мыщц или изменения рефлексов в одном миотоме или чувствительные нарушения в одном дерматоме): если на обзорных спондилограммах будут обнаружены костные изменения, то в 70-88% случаев при миелографии будет выявлена эпидуральная компрессия СМ. Если на обзорных спондилограммах изменений не выявлено, то эпидуральная компрессия СМ обнаруживается только у 9-25% пациентов. Произведите МРТ или миелографию- тактика такая же, как и при подозрении на эпидуральную компрессию
3. если имеется плексопатия (плечевая или пояснично-крестцовая): боль является наиболее частым ранним симптомом, ее распределение не ограничивается одним дерматомом, она часто отдает в локоть или колено. Плексопатия может маскировать сосуществующую радикулопатию- различить их можно с помощью ЭМГ (при радикулопатии происходит денервация параспинальных мышц) или по наличию проксимальных симптомов (синдром Горнера в шейном отделе и закупорка мочеточника в поясничной области). Тактика:
A. первичной диагностической процедурой должна быть МРТ (или КТ, если МРТ нельзя произвести): при плечевой плексопатии – уровни С4-Т4, при пояснично-крестцовой – начиная с L1 и через весь таз
B. если на КТ имеется костное образование или параспинальное объемное образование (если на КТ изменений нет, то обзорные спондилограммы и изотопное исследование скелета вряд ли будут полезны- однако, если они произведены и по обзорным спондилограммам имеется подозрение на злокачественное поражение кости или если при изотопном исследовании обнаружена патология позвоночника, следует в течение 24 ч произвести МРТ либо миелографию): назначьте дексаметазон, если есть подозрение на эпидуральную компрессию СМ или если проведение МРТ/миелографии почему-либо откладывается. Тактика также, как и в 1-ой группе основана на степени блока. Зона ЛТ должна быть расширена в сторону, чтобы захватить любое образование, которое обнаружено при КТ
C. если на МРТ/КТ не обнаружено никаких костных или параспинальных образований, то проводят первичное лечение опухоли сплетения, для купирования боли используют анальгетики
3-я группа
Боль в спине без неврологических симптомов. Диагностику можно осуществлять в амбулаторных условиях в течение нескольких дней (при этом, однако, следует учитывать возможности пациента ездить, его надежность и т.д.)
Тактика
1. обзорные спондилограммы (в передне-задней, боковой и косых проекциях)
A. если обнаружены локальные костные патологические изменения: произведите МРТ или миелографию (66% больных с изолированной болью с нижних отделах спины и костными изменениями на спондилограммах имеют спинальные эпидуральные mts- среди имеющих коллапс ТП >50% – 81%- если имеется только эрозия корня дужки, то 31%- при поражении ТП без признаков коллапса – только 7%). Действуйте как в 1-ой группе в зависимости от результатов МРТ/миелографии
B. если на обзорных спондилограммах изменений нет: изотопное исследование скелета (при наличии эпидуральной компрессии СМ патология может быть обнаружена почти у 20% пациентов с нормальными обзорными спондилограммами). При обнаружении патологии при изотопном исследовании и при отсутствии неопухолевого заболевания, определяемого на обзорных рентгенограммах, следует произвести МРТ или миелографию
2. КТ: если имеется поражение кости или параспинальное объемное образование, следует произвести МРТ или миелографию- в противном случае лечение первичной опухоли и анальгетики
Обследование по поводу метастазов
Уместность проведения следующих исследований зависит от кол-ва имеющегося времени и конкретной клинической информации, которая может позволить сразу исключить некоторые первичные опухоли:
1. РГК: для исключения первичной опухоли легкого или других mts в легкие
2. КТ грудной клетки (если на РГК патологии не обнаружено) и живота
3. специфический антиген простаты в плазме у >
4. маммография у +
5. при МБ: см. с.489
6. тщательное клиническое обследование лимфоузлов
МРТ для диагностики спинальных эпидуральных mts
Преимущества МРТ по сравнению с миелографией469:
1. неинвазивный метод- не требуется вторая процедура (цистернальная пункция С1-С2) в случае обнаружения полного блока
2. нет риска неврологического ухудшения в результате ЛП у пациентов с полным блоком
3. позволяет обнаружить очаги поражения, которые не вызывают деструкции кости или изменений конфигурации спинальногоСАП
4. по крайней мере 20% пациентов со спинальными эпидуральными mts имеют 2 уровня компрессии СМ- МРТ позволяет определить область между двумя уровнями полного блока, чего не может дать миелография
5. показывает параспинальные новообразования
Недостатки МРТ по сравнению с миелографией:
1. нет ЦСЖ для цитологического анализа
2. можно пропустить небольшие интрадуральные mts: «потерянные» mts, напр., которые бывают при ПНЭО (спинальная МРТ с гадолиниумом дает практически такие же результаты, как и КТ-миелография) и при лепто-менингеальном карциноматозе
3. в некоторых центрах не всегда имеется возможность ее проведения в течение всех суток
Признаки спинальных эпидуральных mts на МРТ:
1. позвоночные mts в режиме Т1 выглядят слегка гипоинтенсивными по сравнению с окружающим нормальным костным мозгом, а в режиме Т2 – слегка гиперинтенсивными
2. на аксиальных срезах образование обычно захватывает задние отделы ТП с внедрением в один или оба корня дужки
3. в тех случаях, когда имеется миелопатия или радикулопатия, обычно наблюдается распространение опухоли на позвоночный канал (его может не быть, если образование проявляется только болью)
Лечение спинальных эпидуральных метастазов
Никакой вид лечения спинальных эпидуральных mts не обеспечивает продления жизни. Целями лечения является контроль боли, сохранение стабильности позвоночника, поддержание функций сфинктеров и способности двигаться. До настоящего времени никакой вид ХТ не показал эффективности в их лечении (хотя она может быть полезна для лечения первичной опухоли). Основное решение состоит в выборе только хирургического лечения или только ХТ, либо их комбинации.
Наиболее важным фактором, влияющим на прогноз независимо от вида проводимого лечения, является способность ходить момент начала лечения. Потеря контроля за функциями сфинктеров является плохим прогностическим фактором и, как правило, является не обратимой.
Хирургическое лечение само по себе оказалось менее эффективным в отношении контроля боли (достигнут только в 36% случаев, по сравнению с 67% при комбинации операций с ЛТ или 76% только при ЛТ)479. Ухудшение по одному из основных параметров (боль, контроль мочеиспускания, двигательная активность) наблюдалось у 26% пациентов после проведения только ламинэктомии, у 20% после ламинэктомии + ЛТ и у 17% после только ЛТ (что примерно одинаково). Однако, при хирургическом лечении возможны дополнительные осложнения в связи с анестезиологическим риском, послеоперационной болью, раневыми проблемами в 11% случаев (возможны также дополнительные осложнения после облучения)- в 9% случаев наблюдается нестабильность позвоночника479. Поэтому ламинэктомию следует использовать для ситуаций, указанных в табл. 14-67, с.492. Приведенные данные касаются в основном ламинэктомии как метода проведения операций. Передние и заднебоковые доступы при переднем расположении опухолей могут иметь большее значение, чем ламинэктомия, и показаны в качестве основного метода лечения, особенно при радиоустойчивых опухолях480. Однако, многие пациенты могут не переносить таких операций и рандомизированного проспективного исследования пока еще не проведено481.
Лучевая терапия
Обычная доза: 30 Гр в виде сеансов по 3 Гр в течение 10 д (2 рабочие недели) на область, захватывающую как минимум один выше- и нижележащий позвонки относительно распространения новообразования.
Существует теоретический риск вызванного облучением отека, который может вызывать или способствовать ухудшению неврологического состояния. Однако, в экспериментальных исследованиях с использованием небольших ежедневных доз такого отека практически не наблюдалось. Ухудшение скорее было связано с прогрессированием роста опухоли482.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению см. табл. 14-67, с.492.
Методика
Традиционным методом, который использовался в качестве сравнительного, была ламинэктомия. Однако, для большинства mts этот метод не является адекватным, т.к. очаги поражения находятся кпереди от СМ. Кроме того, ламинэктомия вызывает значительный дестабилизирующий эффект в тех случаях, когда ТП поражено mts480,483.
Если задние элементы позвонка не поражены, то при проведении трансторакальным доступом корпэктомии и стабилизации (напр., с помошью метилметакрилата или Steinmann винтов484 или с помошью позвоночных стабилзационных систем) с последующей ЛТ улучшение неврологического статуса наблюдалось в ?75% случчаев, а купирование болевого синдрома – в ?85% случаев. (напр., костотрансверзэктомия) При переднебоковых опухолях можно использовать заднебоковой доступ 485, однако, это может привести к дестабилизации позвоночника, после чего может потребоваться проведение операции по стабилизации486.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
