Метастазы в мозг

Mts являются самым частым видом опухолей, который наблюдается в клинической практике (немногим более половины). Если рассматривать данные только нейровизулизационных методов, то на их долю приходится ?30%. В США годовая частота обнаружения новых случаев mts >100.000 (по сравнению с 17.000 первичных мозговых опухолей). Mts в мозг возникают у 15-30% пациентов с раком364. В 15% случаев mts в мозг был первым проявлением ракового заболевания- из них 43-60% пациентов имели изменения на РГК365,366 (это были или признаки первичного бронхогенного рака или других mts в легкие).

В 9% случаев мозговой mts является единственным признаком диссеминации ракового процесса. Mts наблюдаются только в 6% педиатрических случаев.

Одиночные mts:

1. КТ: в момент постановки неврологического диагноза 50% являются одиночными на КТ367,368 (см. с.465)

2. МРТ: если вышеуказанным пациентам производится МРТ, то количество одиночных mts <30%369

3. на аутопсии: mts являются одиночными в ? случаев с mts- одиночные mts бывают в стволе мозга в 1-3% случаев

Увеличение частоты мозговых mts может быть связано с рядом факторов:

1. ? продолжительности жизни онкологических больных371 благодаря более успешному лечению первичного ракового процесса

2. возросшие возможности диагностики мозговых mts с помощью КТ и МРТ

3. многие из используемых ХТ препаратов не проникают через ГЭБ, в результате чего мозг становится «убежищем» для роста опухоли

4. некоторые ХТ препараты могут временно ослаблять ГЭБ и способствовать проникновению опухоли в мозг

Метастазы первичных опухолей ЦНС

Распространение по ликворным путям

Опухоли, которые могут распространяться по ликворным путям (когда эти опухоли распространяются на СМ, то такие mts часто называют «потерянными»):

1. глиомы высокой степени злокачественности (10-25%) (см. с.397)

2. ПНЭО, особенно медуллобластомы (см. с.451)

3. эпендимомы (см. с.450)

4. опухоли пинеальной области

A. опухоли из зародышевых клеток (см. с.455)

B. пинеоцитомы и пинеобластомы (см. с.455)

5. редко:

A. олигодендроглиомы (?1%) (см. с.405)

B. гемангиобластомы (см. с.440)

C. первичные меланомы ЦНС (см. с.458)

Распространение за пределы нервной системы

Хотя большинство первичных опухолей ЦНС не имеют системного распространения, некоторые из них имеют такую возможность:

1. медуллобластома (мозжечковая ПНЭО): первичная опухоль мозга, которая наиболее часто распространяется за пределы нервной системы. Возможно метастазирование в легкие, костный мозг, лимфоузлы, брюшную полость

2. менингиома: редко переходит на сердце и легкие

3. злокачественные астроцитомы в редких случаях могут метастазировать системно

4. эпендимомы

5. пинеобластомы

6. менингеальные саркомы

7. опухоли сосудистых сплетений

8. опухоли, которые могут распространяться по ликворным путям (см. выше), могут метастазировать через ликворный шунт (напр., по брюшине при ВПШ или гематогенно при ВАШ). Однако, риск такого метастазирования, по-видимому, невелик17

Первичные опухоли у пациентов с mts в мозг

Причины mts по результатам 2.700 аутопсий у взрослых с первичными опухолями в онкологическом центре Слоан-Кеттеринг см. табл. 14-53. Причины mts у детей см. табл. 14-54.

Табл. 14-53.

Источники мозговых mts у взрослых

* редкая опухоль, которая часто метастазирует в мозг (в 20-25% случаев)

† в старых сериях – 16%

Табл. 14-54.

Источники мозговых mts у детей

У взрослых на долю рака легкого и молочной железы приходится >50% всех мозговых mts.

Локализация мозговых mts

Внутричерепные mts могут располагаться в паренхиме мозга (?75% случаев) или в оболочках по типу карциноматозного менингита (см. с.469). 80% солитарных mts располагаются в полушариях большого мозга.

Чаще всего паренхиматозные mts располагаются кзади от сильвиевой борозды недалеко от стыка височной, теменной и затылочной долей (предположительно в результате эмболического распространения через терминальные ветви СМА)373. Часто имеется тенденция к локализации на границе серого и белого вещества.

Частым местом расположения внутричерепных mts является мозжечок- здесь располагаются 16% солитарных мозговых mts. Mts являются самыми частыми опухолями ЗЧЯ у взрослых, поэтому «одиночное новообразование в ЗЧЯ у взрослого должно рассматриваться как mts, пока не доказано другое его происхождение». Распространение в ЗЧЯ может происходить через спинальное эпидуральное венозное сплетение (сплетение Бэтсона) и по вертебральным венам.

Специфические типы мозговых mts

Частоту обнаружения мозговых mts во время аутопсий у взрослых с различными первичными опухолями в онкологическом центре Слоан-Кеттеринг см. табл. 14-55.

Табл. 14-55.

Частота мозговых mts по данным аутопсий при различных первичных опухолях

Рак легкого

Легкие являются наиболее частым источником мозговых mts, которые обычно носят множественный характер. Первичная опухоль может быть столь мала, что остается необнаруженной.

Обсуждение мелкоклеточного рака легких см. ниже. Ретроспективный анализ пациентов с немелкоклеточным раком, которым было проведено тотальное удаление опухоли из легкого, показал, что частота первичного проявления рецидива заболевания в мозге составляет 6,8%374.

Мелкоклеточный рак легкого

Среди пациентов с мелкоклеточным и неороговевающим немелкоклеточным раком легкого mts в мозг обнаруживаются при аутопсии в 50% случаев374. Хотя мелкоклеточный рак составляет только ?20% форм первичного рака легкого, он является наиболее вероятным источником мозговых mts среди всех форм бронхогенного рака (мозговые mts были обнаружены у 80% пациентов, проживших с диагнозом мелкоклеточного рака легкого >2 лет)371.

Меланома

После обнаружения mts меланомы в мозг средний срок жизни больного составляет 113 д- mts играют роль в смерти больных в 94% случаев375. В небольшой группе больных, имевших одиночный mts, который был прооперирован, при отсутствии других поражений внутренних органов срок жизни был >3 лет. Метастатическая меланома практически никогда не реагирует на проведение ХТ и плохо реагирует на облучение. NB: кроме того имеется редкая первичная меланома ЦНС (см. с.458).

Метастатическая меланома классически поражает пиальную/арахноидальную оболочки. На КТ без КУ она может иметь большую плотность по сравнению с мозговым веществом. Накопление контраста наблюдается не столь постоянно, как при других mts (напр., бронхогенных).

Почти в 14% случаев не удается определить место первичной опухоли376 (особенно трудными для выявления опухоли местами являются локализация внутри глаза и на слизистой ЖКТ).

Рак почки

Обычно до распространения на ЦНС сначала происходит распространение на легкие, лимфоузлы, печень, кости, надпочечники и противоположную почку (поэтому этот вид опухоли редко проявляется только в виде изолированного мозгового mts). Следует оценить наличие гематурии, боли в животе, наличия объемного образования в животе при пальпации или КТ.

Клинические проявления

Как и при большинстве мозговых опухолей, симптомы носят медленно прогрессирующий характер по сравнению с сосудистыми поражениями (ишемические или геморрагические инфаркты), при которых симптоматика развивается внезапно, а регрессирует очень медленно, и электрическими эпизодами (припадки), для которых характерно как внезапное возникновение, так и быстрое разрешение. Признаков, которые позволили бы различить вызваны ли симптомы первичной опухолью или mts, нет.

Возможные симптомы:

1. связанные с повышенным ВЧД в результате масс-эффекта и/или блокады оттока ЦСЖ (ГЦФ):

A. Г/Б: наиболее частый симптом, встречается в ?50% случаев

B. Т/Р

2. очаговая симптоматика:

A. в результате сдавления вещества мозга новообразованием и/или отеком (напр., монопарез без чувствительных нарушений)

B. в результате сдавления ЧМН

3. припадки: наблюдаются только в ?15% случаев

4. нарушения умственного статуса: депрессия, сонливость, апатия, спутанность

5. симптомы, похожие на ТИА (т.н. «опухолевая ТИА») или инсульт, могут быть в результате:

A. окклюзии сосуда клетками опухоли

B. кровоизлияния в опухоль, что особенно часто наблюдается при метастатической меланоме, хориокарциноме, раке почки377 (см. Кровоизлияния в мозговые опухоли, с.818). Также могут быть обусловлены пониженным количеством тромбоцитов

Диагностика

Нейровизуализация (КТ и МРТ)

Mts обычно имеют вид «неосложненных» объемных образований (т.е. круглые, хорошо очерченные), часто располагающиеся на границе серого и белого вещества. Характерен выраженный отек белого вещества («пальцевидный отек»), который распространяется от опухоли вглубь мозга. Обычно он более выражен, чем при первичных (инфильтративных) опухолях. При обнаружении на КТ или МРТ множественных mts правило Чэмбера гласит: «Прав тот, кто насчитает большее кол-во mts». Обычно mts накапливают КВ- их необходимо иметь ввиду при проведении ДД образований, имеющих кольцевидное КУ.

Одиночные супратенториальные новообразования на КТ365

• mts в мозг плотных опухолей бывают одиночными в 50-65% случаев

• при отсутствии указаний на раковое заболевание, негативных РГК и в/в пиелографии (что примерно равноценно негативным КТ грудной клетки/живота/таза): 7% одиночных мозговых новообразований являются mts, 87% первичными мозговыми опухолями, а 6% имеют неопухолевую природу. Эффективность в обнаружении первичной опухоли при проведении дальнейшего обследования низкая (рекомендуется проводить повторные РГК)

• при известном онкологическом заболевании, по поводу которого проводилось лечение: 93% одиночных образований являются mts

МРТ: более чувствительна, чем КТ, особенно для ЗЧЯ (включая ствол мозга). В ?20% случаев, когда на КТ имеются одиночные mts, при МРТ обнаруживаются множественные mts.

ЛП: может быть показана в том случае, когда объемное образование было исключено. Может быть наиболее полезна для диагностики карциноматозного менингита (см. Карциноматозный менингит, с.469).

Обследование пациентов с mts

До того, как произвести биопсию мозгового нообразования: при подозрении по данным нейровизуализации или хирургического материала на mts природу новообразования, обследование на предмет обнаружения места исходной опухоли и других возможных mts должно включать:

1. РГК: для исключения первичной опухоли легкого или других mts в легкие

2. КТ грудной клетки (более чувствительный метод, чем РГК), живота и таза: для исключения первичных опухолей почек и ЖКТ (другим вариантом является в/в пиелография) или mts в печень

3. анализ кала на скрытую кровь

4. изотопное исследование скелета: для пациентов с жалобами на боли в костях или при опухолях, для которых характерно метастазирование в кости (особенно: простаты, молочной железы, почки, щитовидной железы и легкого)

5. маммография у женщин

При наличии материала из мозгового новообразования: mts мелкоклеточного рака в мозг наиболее вероятны из легкого (положительны при нейроэндокринных окрасках) (см. с.475).

Лечение

При оптимальном лечении средний срок жизни больных с mts в мозг по-прежнему составляет только ?26-32 нед, т.е. лечение в основном носит паллиативный характер (для сравнения разных видов лечения см. также Исходы, с.468)

Подтверждение диагноза

Предупреждение: 11% пациентов с изменениями на КТ или МРТ, с онкологическим заболеванием в анамнезе ? последних 5 лет, не имеют мозговых mts378. ДД включает: МГБ, астроцитому низкой степени злокачественности, абсцесс и неспецифическую воспалительную реакцию. Если предполагается проведение нехирургического лечения (напр., ХТ или ЛТ), строго рекомендуется сначала подтвердить диагноз с помощью биопсии.

Выбор метода лечения

Обзор соображений при выборе метода лечения приведен в табл. 14-56 (подробности приведены в последующих разделах)

Табл. 14-56.

Соображения при выборе метода лечения мозговых mts

*

* с изменениями379.

Консервативное лечение

Первоначальное лечение:

1. антиконвульсанты: напр., фенитоин. Обычно не требуется при поражениях ЗЧЯ

2. кортикостероиды: много симптомов вызвано отеком мозга вокруг опухоли (который является в основном вазогенным) и хорошо реагируют на стероиды в течение 24-48 ч. Однако, это улучшение не носит постоянного характера, а длительное назначение стероидов может давать ПД (см. Возможные неблагоприятные эффекты стероидов, с.11). L: типичная доза для пациента с выраженной симптоматикой, который до этого не получал стероиды: дексаметазон (Decadron®) 10-20 мг в/в, затем по 6 мг в/в каждые 6 ч ?2-3 д, после чего следует перейти на ?4 мг РО 4 р/д. После того, как удалось добиться контроля над симптомами, дозу уменьшают до ?2-4 мг РО 3 р/д до тех пор, пока не отмечается нарастание симптоматики

3. Н2-антагонисты (напр., ранитидин 150 мг РО каждые 12 ч)

Химиотерапия

Ограничения для ХТ при поражении мозга приведены на с.390. Если на томограммах ГМ обнаружены множественные очаги при известном мелкоклеточном раке, то методом выбора является проведение ЛТ + ХТ.

Лучевая терапия

Предостережение: не все мозговые новообразования у онкологических пациентов обязательно являются mts (см. выше).

Для пациентов, которым не предполагается проведение хирургического вмешательства, ? Г/Б способствуют стероиды и ЛТ. У ?50% пациентов симптомы исчезают полностью380. Обычная доза 30 Гр в виде 10 сеансов ?2 нед. При этой дозе у 11% пациентов, проживших 1 год, и у 50% пациентов, проживших 2 года, развивается тяжелая деменция.

Опухоли, которые считаются «радиочувствительными» к ЛТ всего мозга приведены в табл. 14-57 (др. опухоли, как, напр., крупноклеточный рак легкого или злокачественная меланома, считаются «радиоустойчивыми»).

Табл. 14-57. «Радиочувствительные» mts378

• мелкоклеточный рак легкого

• опухоль из зародышевых клеток

• лимфома

• лейкемия

• миеломная болезнь

Профилактическое облучение мозга

Профилактическое облучение мозга после удаления мелкоклеточного рака легкого уменьшает вероятность мозгового рецидива, но не влияет на срок выживания381.

Послеоперационная лучевая терапия

ЛТ всего мозга обычно назначают после операции, особенно при наличии мелкоклеточного рака легкого, когда считается, что в мозге имеются «микро-mts». В последнее время о микро-mts говорят меньше и в некоторых центрах не назначают профилактическую ЛТ целого мозга, а вместо этого наблюдают больного путем повторных томографий и в тех случаях, когда mts обнаружены, назначают СРХ.

Оптимальная доза является спорной. Раньше рекомендовали дозу 30-39 Гр ?2-2,5 нед (сеансы по 3 Гр) с/или без операции382. Это приемлемо для пациентов, срок жизни которых предполагается достаточно коротким, чтобы у них не развились отдаленные последствия ЛТ. Недавние рекомендации состоят в меньших ежедневных дозах по 1,8-2,0 Гр для уменьшения нейротоксичности383. Однако, эти меньшие дозы ассоциируются с большей частотой повторных мозговых mts384. Поскольку для достижения >90% контроля за микро-mts требуется доза в 50 Гр, некоторые авторы проводят облучение всего мозга дозой 45-50 Гр плюс ударную дозу на ложе опухоли, доводя общую дозу до 55 Гр (но вся доза дается в виде небольших фракций по 1,8-2,0 Гр)385.

Стереотаксическая радиохирургия

Способность к ? размеров опухоли не является постоянной, см. с.468.

Хирургическое лечение

Одиночные очаги

Показания для удаления одиночного очага:

1. первичный процесс стабилен

2. очаг доступен

3. образование вызывает симптомы или угрожает жизни

4. первичная опухоль является относительно радиоустойчивой

5. диагноз неизвестен: в качестве альтернативы следует рассматривать проведение биопсии, напр., стереотаксической биопсии

Хирургическое удаление очага в случае прогрессирующего системного заболевания и/или значительного неврологического дефицита является, возможно, неоправданным386.

Множественные очаги

Сроки выживания у пациентов с множественными mts обычно намного хуже, чем при одиночных383. При множественных mts обычно проводят СРХ, не прибегая к открытой операции. Однако, если возможно тотальное удаление всех mts, то при их удалении в этом случае срок жизни пациентов приближается к таковому с одиночным mts, который удаляется хирургически387. Если же возможно только неполное удаление (т.е. нельзя удалить все mts или необходимо оставить часть одного или нескольких mts), то в таких случаях операция не приводит к улучшению срока выживания и рекомендуется проведение только СРХ. Летальность при удалении >1 mts в ходе одной операции статистически не является более высокой, чем при удалении одиночного mts.

Ситуации, при которых операция может быть показана при множественных mts388:

1. один конкретный и доступный очаг является явной причиной симптоматики и/или угрожает жизни (угрожающими считаются очаги в ЗЧЯ или большие новообразования височной доли). Это паллиативное лечение, направленное на ? выраженности симптомов и/или угрозы от конкретного очага

2. множественные очаги, которые можно удалить полностью

3. нет диагноза (напр., не известна первичная опухоль): целесообразна стереотаксическая биопсия

Стереотаксическая биопсия

Показана при:

1. очаги поражения, которые не подходят для большого хирургического вмешательства. Сюда относятся случаи с неустановленным диагнозом и:

A. глубокие очаги

B. множественные мелкие очаги

2. пациенты, которым нельзя произвести большую операцию в связи с

A. плохим общим состояние

B. плохим неврологическим состоянием

C. активным или очень распространенным системным процессом

3. для установления диагноза

A. если возможно другое заболевание: напр., нет других мест метастазирования, большой интервал между первичным раком и обнаружением мозговых mts и др.

B. особенно, если предполагается нехирургическое лечение (см. выше)

{Интраоперационные показания для хирургического удаления

Большинство очагов поражения располагается на поверхности мозга или под ТМО. Для определения локализации очагов, которые не видны на поверхности мозга или не пальпируются сразу же под ней, следует использовать и/о УЗ или стереотаксические методики.

Mts обычно имеют хорошо очерченные границы, следуя вдоль которых часто удается удалить их полностью.}

Исходы

Факторы, связанные с более благоприятными исходами независимо от лечения, указаны в табл. 14-58. По мере увеличения количества mts прогноз становится все хуже379. В некоторых исследованиях средний срок выживания даже при наилучшем лечении составляет всего ?6 мес.

Табл. 14-58. Факторы, связанные с более благоприятным прогнозом (при любых видах лечения)• показатель Karnofsky*>70 (см. с.861)

• возраст <60 лет

• mts только в мозг (системные mts отсутствуют)

• первичный процесс отсутствует или хорошо контролируем

• >1 года после установления диагноза первичного процесса

• меньшее количество мозговых mts

• женский пол

* показатель Karnofsky, вероятно, является наиболее важным прогностическим фактором- у пациентов с показателем 100 средний срок выживания был >150 нед

Естественное течение

От момента, когда развиваются неврологические симптомы, средний срок жизни пациентов, которым не проводится никакого лечения, составляет ?1 мес389.

Стероиды

Использование только стероидов (для контроля за отеком мозга) приводит к удвоению срока выживания390 вплоть до 2 месА.

А NB: эти сведения базируются в основном на данных докомпьютерной эры- поэтому, вероятно, что опухоли имели большие размеры, чем при нынешних исследованиях391

Облучение целого мозга

Проведение ЛТ всего мозга + стероиды ? срок жизни до 3-6 мес387. 50% смертельных исходов связаны с прогрессированием внутричерепного процесса.

Операция ± ЛТ всего мозга

Частота рецидивов опухоли была намного меньше, и они возникали позднее при проведении в послеоперационном периоде ЛТ всего мозга392. Срок жизни при использовании ЛТ всего мозга не изменялся. Во многих случаях наблюдалось дополнительное нарушение умственных функций- после ЛТ всего мозга пациенты редко могли вести самостоятельный образ жизни.

В группе из 33 больных, которым была проведена операция по поводу одиночного mts и послеоперационная ЛТ всего мозга средний срок жизни составил 8 мес, в 44% случаев он достигал 1 года. При отсутствии признаков системного онкологического процесса срок жизни ?1 года был в 81% случаев. Если же признаки системного ракового процесса были налицо (активного или неактивного), то срок жизни ?1 года был всего в 20% случаев. Наилучший прогноз имеют пациенты с одиночными mts и отсутствием признаков активного системного ракового процесса380,386. При полном удалении в течении 6 мес не наблюдалось рецидивов или возникновения новых mts в мозге и основной причиной смерти этих больных было прогрессирование основного ракового процесса за пределами ЦНС. Рандомизированное исследование подтвердило увеличение продолжительности и качества жизни у пациентов с одиночными mts, которым проводится операция с последующей ЛТ всего мозга по сравнению с проведением только ЛТ (средний срок жизни 40 нед по сравнению с 15 нед)378. Хирургическая летальность составила 4% (? такая же, как месячная летальность в группе больных, которым проводилось только СРХ). Среди пациентов, которым проводилась только ЛТ всего мозга, больше умерло от самих мозговых mts, чем в результате хирургических вмешательств. После полного удаления и проведения ЛТ всего мозга у 22% пациентов наблюдался рецидив мозговой опухоли в течение 1 года383. Этот показатель лучше, чем после проведения только операции без ЛТ (при которой частота неблагоприятных исходов составила 46%383 и 85%384).

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ)

Также см. с.513. Пока еще не проведено рандомизированного исследования, сравнивающего результаты хирургического и СРХ лечения. Данные ретроспективного исследования позволяют предположить, что СРХ может быть сравнимо с хирургическим лечением394. Однако, результаты проспективного (нерандомизированного, с ретроспективным сочетанием) исследования395 показали, что средний срок жизни больных при СРХ был 7,5 мес, а при хирургическом лечении – 16,4 мес- при СРХ была бoльшая летальность от мозгового поражения (причем именно от того, по поводу которого проводилась СРХ, а не какого-то другого). Сообщалось, что местного контроля за ростом опухоли удавалось достичь в ?88% случаев, но в одном исследовании также рекомендуется проводить после СРХ еще и ЛТ всего мозга, чтобы добиться лучшего местного контроля396.

Действительный уровень контроля в течение 1 года после проведения СРХ + ЛТ всего мозга составил 75-80%, что соответствует результатам хирургического лечения + ЛТ всего мозга379. Однако, СРХ является ненадежным в отношении уменьшения размеров опухоли.

Множественные mts

Срок жизни больных, у которых множественные mts были удалены полностью, близок к таковому у пациентов, которым удаляли одиночный mts387 (см. выше).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!