В12-дефицитная анемия
Видео: Белок хеликобактер. The protein Helicobacter.
Сущность Вп-дефицшпной анемии (В12ЦА) состоит в нарушении образования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в связи с нехваткой в организме витамина В12 (цианокобаламина), что приводит к нарушению кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, внутрикостномоз-говому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменению ряда органов и систем (пищеварительный тракт, ЦНС).Этиология. В12ДА встречается значительно реже, чем ЖДА, и может быть вызвана следующими причинами:
1) нарушением секреции гастромукопротеина («внутренний фактор») при наследственно обусловленной атрофии желез желудка (пернициозная анемия, или болезнь Аддисона—Бирмера), при органических заболеваниях Желудка (полипоз, рак), после гастрэктомии-
465
2) повышением расхода витамина В]2 (инвазия широкого лентеца, активация кишечной микрофлоры при дивертикулезах тонкой кишки)-
3) нарушением всасывания витамина В12 (органические заболевания кишечника — спру, илеит, рак, состояние после резекции кишки, наследственное нарушение всасывания — болезнь Имерслунд—Гресбека)-
4) нарушением транспорта витамина В]2 (дефицит транскобаламина)-
5) образованием антител к «внутреннему фактору» или комплексу «внутренний фактор» + витамин В,2.
Сходную с В12ДА гиперхромную анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты, который возникает при: 1) повышенном расходе (беременность)-2) вскармливании детей козьим молоком- 3) нарушении всасывания (органические заболевания кишечника, алкоголизм)- 4) приеме некоторых лекарственных препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные препараты, фенобарбитал, контрацептивы и др.).
Патогенез. Витамин В12 состоит из двух коферментов — метилкобала-мина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обусловливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего деление и созревание клеток красного ряда нарушаются, они избыточно растут, не утрачивая ядра. Большие клетки, содержащие ядра, называются мегалобластами, они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер), легко ге-молизируются, еще находясь в костном мозге. Дефицит витамина В,2 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов, но это не так заметно сказывается на морфологии и количестве клеток, как нарушения эритропоэза.
При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов пропионовой и метилмалоновой кислот: развивается поражение заднебоко-вых канатиков спинного мозга — фуникулярный миелоз (схема 22).
Клиническая картина. Проявления В12ДА, как это вытекает из схемы патогенеза, складываются из следующих синдромов: 1) циркуляторно-ги-поксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей)- 2) гастроэнтерологического- 3) неврологического- 4) гематологического (анемия гиперхромного типа).
Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В]2ДА.
На I этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-гипокси-ческим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердцебиения). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кончике языка и жжение, чувство тяжести в эпигастрии после еды, чередование поносов и запоров обусловлены поражением пищеварительного тракта, в частности выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания мурашек». Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени анемии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать. В тех случаях, когда все перечисленные жалобы предъявляет немолодой человек, вероятность выявления В12ДА повышается.
В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В!2ДА могут быть больные с данным заболеванием. Злоупотребление алкоголем может быть одной из причин развития анемии.
Данные анамнеза помогают уточнить патогенетический вариант анемии. Развитие анемии после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы позволяет предположить дифиллоботриоз как возможную причину анемии. Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА. В случае если симптомы со стороны пищеварительного тракта сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, следует предположить в качестве причины заболевания злокачественное новообразование.
Наконец, сведения об успешном лечении больного витамином В12 позволяют с большой уверенностью рассматривать имеющуюся симптоматику как проявление В12ДА.
На II этапе диагностического поиска симптомы могут быть обусловлены поражением пищеварительного тракта и ЦНС. Кроме того, ряд неспецифических признаков повышает вероятность обнаружения у больного В,2ДА. Так, бледность кожных покровов в сочетании с небольшой истеричностью склер и одутловатостью лица наблюдается при В12ДА- Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повышенная. Однако снижение массы тела может указывать на злокачественную опухоль как возможную причину В12ДА. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного лимфатического узла (метастаз опухоли?). Циркуля-торно-гипоксический синдром проявляется так же, как и при ЖДА (расширение границ сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум «волчка» на яремных венах).
Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при исследовании пищеварительного тракта признаков глоссита: сглаженные сосоч-
ле.&
467
ки вплоть до полной их атрофии («полированный» язык). Печень несколько увеличена, может прощупываться селезенка. Однако все эти симптомы не являются обязательными для В, ДА. Отмечаются нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез (картина псевдотабеса) Следует заметить, что изменения нервной системы наблюдаются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает диагноза В12ДА.
Таким образом, данные II этапа в сочетании с анамнестическими данными и жалобами больного, хотя и выявляют ряд основных симптомов В12Дд но дают основание лишь заподозрить эту форму болезни. Окончательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследований.
На III этапе диагностического поиска при исследовании периферической крови выявляют следующие признаки: снижение количества эритроцитов (менее 3,0-1012/л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и среднего объема эритроцита (более 120 мкм3). Эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо — увеличено количество макроцитов, появляются мегалоци-ты — эритроциты диаметром более 12 мкм. Форма эритроцитов изменена — пойкилоцитоз. Встречаются единичные мегалобласты.
Дополнительный признак — появление нейтрофилов с гиперсегменти-рованными ядрами.
Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то производят стерналъную пункцию. Последняя позволяет выявить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.
Важно определять содержание сывороточного железа: при В12ДА оно может быть в норме или повышено в связи с усиленным гемолизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. При исследовании желудочного сока часто выявляется гистаминоустойчивая ахилия (характерный признак анемии Аддисона—Бирмера), эндоскопически — атрофия слизистой оболочки желудка.
Другие инструментальные методы исследования помогают обнаружить признаки миокардиодистрофии (развивается на фоне выраженной анемии), а также уточнить этиологию заболевания.
Диагностика. В диагностике В12ДА выделяют два этапа: 1) доказательство дефицита витамина В,2 как причины анемии- 2) выявление причин дефицита витамина В,2.
Критериями диагноза В, ДА являются: 1) снижение содержания эритроцитов (менее 3,0-1012/л)- 2) повышение цветового показателя (более 1,1)- 3) повышение содержания гемоглобина в эритроцитах (более 34 пг)- 4) увеличение среднего объема эритроцита (более 120 мкм3)- 5) сдвиг эритроци-тометрической кривой вправо (увеличение количества макроцитов, появление мегалоцитов — эритроцитов диаметром более 12 мкм)- 6) появление в мазках пунктата костного мозга элементов мегалобластного кроветворения-
7) повышение содержания сывороточного железа (более 30,4 мкмоль/л)-
8) снижение радиоактивности мочи после приема витамина В,2, меченного радиоактивным кобальтом.
Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта (опухоль желудка, дивертикулез тонкой кишки), гельминтологическое исследование (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз), исследование нейтрального жира в кишечнике (спру).
В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты наблюдается макроцитарная гиперхромная
анемия, а в костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Следует отметить, что дефицит фолиевой кислоты встречается значительно реже. В отличие от В12ДА при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в сыворотке, а также в эритроцитах снижено. Кроме того, при окраске препарата костного мозга ализарином красным окрашиваются только мегалобласты, связанные с дефицитом В12, и не окрашиваются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.
Течение. Заболевание может резко обостриться. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температуры тела и АД, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматозного состояния и падением уровня гемоглобина нет четких коррелятивных отношений (у больных с резко сниженным содержанием гемоглобина не наблюдается комы). Главную роль в патогенезе комы играют быстрый темп и степень снижения гемоглобина, резкая ишемия и гипоксия ЦНС.
Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) этиологию В, ДА (отдельно следует выделять такую форму анемии, как болезнь Аддисона—Бирмера)- 2) стадию процесса (рецидив — ремиссия)- 3) выраженность отдельных синдромов (обычно при наличии неврологических расстройств, обусловленных фуникулярным миелозом).
Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения.
• Непременным условием лечения В,ДА при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фена-сал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).
• При органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).
• Нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, мезим-форте, креон, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.
• Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя — непременное условие лечения В]2- и фолиеводефицитной анемии.
• Патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (ликвидация его дефицита), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия). Циано-кобаламин (витамин В12) вводят ежедневно внутримышечно в дозе 200—500 мкг 1 раз в день в течение 4—6 нед до наступления гематологической ремиссии. Критериями гематологической реакции являются резкое Увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови — ретику-лоцитарный криз, трансформация мегалобластического кроветворения в Нормобластическое. Появление ретикулоцитарного криза на 5—6-й день лечения является ранним критерием его эффективности. В процессе лечения цианокобаламином количество эритроцитов нарастает быстрее, чем содержание гемоглобина, в связи с этим цветовой показатель обычно снижается. После нормализации костномозгового кроветворения и состава Крови (обычно через 1,5—2 мес) витамин В,2 вводят 1 раз в неделю в течение 2—3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах, что и
468
469
в начале курса). В дальнейшем больных ставят на диспансерный учет- профилактически им вводят витамин В12 1—2 раза в год короткими курсами по 5—6 инъекций или ежемесячно по 200—500 мкг (пожизненно).
При симптомах фуникулярного миелоза витамин В,2 вводят в больших дозах — 500—1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем 1—3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптоматики.
Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250—300 мл (5—6 трансфузий).
Преднизолон (20—30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной природе заболевания.
Прогноз. В настоящее время применение витамина В12 сделало прогноз В|2ДА благоприятным. При адекватной терапии больные живут длительное время.
Профилактика. Мер первичной профилактики не существует. У лиц, имеющих перечисленные ранее этиологические факторы, следует периодически исследовать кровь для своевременного выявления анемии.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
