Травматические и микроангиопатические гемолитические анемии
Травматические и микроангиопатические гемолитические анемии характеризуются повреждением и фрагментацией эритроцитов под влиянием травматизации в сердечно-сосудистой системе. Фрагментированные эритроциты (шизоциты) могут приобретать форму полумесяца, шлема, треугольника, микросферы. В последующем они удаляются ретакулоэндотелиальной системой.Причины, приводящие к фрагментации эритроцитов
I. Патология сердца и крупных сосудов:
• искусственные клапаны сердца
• трасплантированные клапаны сердца
• разрывы хорд
• пластика дефекта межпредсердной перегородки
• неоперированные пороки сердца
• коарктация аорты
• кальцинированный стеноз аортыII. Заболевания или повреждения мелких сосудов (микроангиопатическая
гемолитическая анемия):
• инфекционные заболевания
• заболевания с иммунологическими механизмами развития (СКВ, острый гломерулонефрит, узелковый периартериит, склеродермия)
• диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
• гемолитико-уремический синдром
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• злокачественная артериальная гипертензия (первичная легочная гипертензия)
• диссеминированные карциномы
• химиотерапия (лечение цисплатиной, блеомицином и др. препаратами)
• гемангиомы (гигантская гемангиома Казабаха-Меррита), гемангиоэндотелиома печени.III. Маршевая гемоглобинурия
Гемолитические анемии, обусловленные болезнями сердца и крупных сосудов
Основными патогенетическими факторами, вызывающими фрагментацию и разрушение эритроцитов и развитие гемолитической анемии при патологии сердца и крупных сосудов являются:
• травматизация эритроцитов во время закрытия клапанов-
• турбулентный поток крови в области протеза, сопровождающийся фрагментацией эритроцитов-
• отложение фибрина вдоль надрывов тканей в области фиксирования клапанов-
• образование антител к эритроцитам в ответ на обнажающиеся антигены эритроцитов при их механическом повреждении.
Клинические проявления гемолитической анемии могут быть выражены в различной степени. При легком течении выраженных клинических симптомов нет, в мазке периферической крови обнаруживаются шизоциты - фрагментированные эритроциты.
Может наблюдаться тяжелая форма гемолиза, при этом появляется желтуха, выраженная слабость, одышка при физической нагрузке- уровень гемоглобина снижается до 50-70 г/л, появляется ретикулоцитоз и большое количество шизоцитов, повышение содержания в периферической крови общей и первой фракции лактатдегидрогеназы, свободного гемоглобина, уменьшение уровня гаптоглобина, появление в моче гемоглобина и гемосидерина. Выраженная гемоглобинурия и гемосидеринурия могут привести к дефициту железа и снижению его содержания в сыворотке крови. У некоторых больных может быть положительная прямая реакция Кумбса.
Гемолитическая анемия, обусловленная повреждением мелких сосудов
При данных патологических состояниях фрагментация эритроцитов и гемолиз обусловлены депозитами фибрина или первичным повреждением сосудов вследствие тяжелой гипертензии и вазоконстрикции.
Гемолитико-уремический синдром
В настоящее время принято считать, что гемолитико-уремический синдром характеризуется сочетанием микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности. Гемолитико-уремический синдром в 45-60% случаев заканчивается летально. Около 70-80% всех случаев гемолитико-уремического синдрома наблюдается у детей первых 3 лет жизни обычно во время кишечных или респираторных инфекций.
Этиологические факторы повреждают эндотелиальные клетки, причем микроорганизмы, бактериальные токсины, вирусы непосредственно вызывают деструкцию эндотелия. Кроме того, огромную роль в повреждении эндотелия играют полиморфноядерные (сегментоядерные) нейтрофилы. Они выделяют большое количество протеолитических ферментов, свободных кислородных радикалов, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли. Продукцию этих агентов стимулирует интерлейкин-8. Далее в повышенном количестве образуется фактор активации тромбоцитов, повышающий их агрегацию, развиваются процессы внутрисосудистого свертывания в капиллярах и артериолах различных органов, в клубочках почек откладывается фибрин, препятствующий току крови. Эритроциты, контактируя с отложениями фибрина, подвергаются фрагментации. Значительную роль играет также вторично развивающееся снижение активности фибринолиза.
Определенное патогенетическое значение имеет также выделение при гемолизе эритроцитов тромбопластических веществ, усиливающих процесс внутрисосудистого свертывания крови.
Установлена также активация рецепторов IIа/IIIb тромбоцитарной мембраны, что способствует повышению агрегации тромбоцитов.
В настоящее время принято выделять следующие формы гемолитико-уремического синдрома:
• классическую,
• постинфекционную,
• врожденную и
• спорадическую форму взрослых.
Классическая форма
Классическая форма развивается преимущественно у новорожденных и детей раннего возраста, реже - у подростков, наиболее часто поражаемый возраст - два года.
Нередко заболевание начинается с продромального периода, который характеризуется лихорадкой перемежающегося типа с высокой температурой тела.
Продромальный период может продолжаться около 2-7 дней, в конце этого периода уже начинается снижение диуреза.
В развернутом периоде основными являются три клинических синдрома:
• острая почечная недостаточность,
• микроангиопатическая гемолитическая анемия,
• диссеминированное внугрисосудистое свертывание крови с тромбоцитопенией потребления.
В периоде выраженных клинических проявлений кожа больного имеет желтушно-бледную окраску, развивается геморрагический синдром, проявляющийся петехиальными или обширными кровоизлияниями в коже, носовыми кровотечениями. Характерна пастозность лица.
Олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности характеризуется резким снижением диуреза вплоть до олигоанурии. Больных беспокоит тошнота, часто бывает рвота, нередко отмечаются интенсивные головные боли, имеет место выраженная диарея. Характерно отсутствие отеков в олигоанурической стадии острой почечной недостаточности, что объясняется потерей большого количества жидкости со стулом и путем перспирации.
В олигоанурической стадии могут наблюдаться выраженные изменения со стороны центральной нервной системы и легких. Нарушение функции центральной нервной системы проявляется судорогами, ригидностью мышц затылка, гемипарезами, возможна полная потеря сознания.
Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, нередко аритмией, приглушенностью тонов сердца, расширением левой его границы, стойким повышением артериального давления через 3-4 дня от начала периода развернутой клинической симптоматики. Может развиваться фибринозный перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, реже наблюдается экссудативный перикардит. В связи со значительным поражением миокарда и артериальной гипертензией возможно развитие недостаточности кровообращения.
Изменения со стороны дыхательной системы характеризуются нарастающей одышкой, появлением жесткого дыхания и мелкопузырчатьк хрипов преимущественно в нижних отделах легких. Указанные изменения обусловлены развитием отека легких (вначале интерстициального, затем альвеолярного), который можно подтвердить рентгенологически (затемнение прикорневой зоны легких в виде бабочки).
Увеличение печени и селезенки не характерно.
В полиурической стадии острой почечной недостаточности постепенно увеличивается диурез, уменьшается выраженность лабораторных проявлений ОПН, в первую очередь гиперкалиемии. В полиурической стадии возможно появление симптомов обезвоживания.
Лабораторные данные
Общий анализ крови - наблюдается выраженная анемия нормохромного характера с ретикулоцитозом и появлением в мазке периферической крови большого количества фрагментированных эритроцитов в виде полумесяца, шлема,лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления метамиелоцитов, промиелоцитов, даже единичных бластов, тромбоцитопения.
Биохимический анализ крови - характерно увеличение содержания неконъюгированного билирубина, креатинина, мочевины, появление свободного гемоглобина, снижение уровня гаптоглобина, альбумина, повышение калия.
Коагулограмма меняется в зависимости от фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза характеризуется укорочением времени свертывания и времени рекальцификации, увеличением степени тромботеста. В фазу гипокоагуляции наблюдается тромбоцитопения потребления, удлинение времени свертывания и времени рекальцификации, снижение содержания фибриногена, протромбина. В любой фазе ДВС-синдрома в крови обнаруживаются продукты деградации фибрина.
Анализ мочи - характерно появление протеинурии, макро- или микрогематурии, фибрина (в виде слизистых комочков розового цвета величиной от кукурузного зернышка до лесного ореха), кроме того, в моче обнаруживается гемоглобин.
Постинфекционная форма
Постинфекционная форма гемолитико-уремического синдрома чаще всего вызывается Shigella dysenteriae,, Streptococcus рпеитоniае, Sa1топе11а tурhi, Е. coli и реже под влиянием риккетсий, вирусов. Течение гемолитико-уремического синдрома на фоне кишечных инфекций менее тяжелое, чем на фоне вирусной инфекции.
В патогенезе постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома большое значение имеют бактериальные токсины, которые вызывают внутрисосудистую коагуляцию, повреждают эритроциты и обнажают антигены эритроцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов.
В настоящее время хорошо изучен механизм развития гемолитико-уремического синдрома, обусловленного пневмококком. Streptococcus рпеитоniае выделяет токсин нейраминидазу. Это гидролитический фермент, который отщепляет сиаловую кислоту с поверхности мембраны эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиальньгх клеток. Это приводит к экспрессии скрытого антигена Томпсона-Фриденрайха (Т-F-антигена), с которым связываются антитела класса IgМ, присутствующие в плазме крови здоровых детей старше б мес. и у взрослых. В сыворотке крови больных с гемолитико-уремическим синдромом обнаруживаются так же цитотоксические антитела к эндотелиальным клеткам.
Взаимодействие Т-F-антигенов и антител к ним на поверхности клеток вызывает агглютинацию эритроцитов и гемолиз, агрегацию тромбоцитов с последующей тромбоцитопенией потребления, поражение эндотелия капилляров клубочков почек с нарушением функции и развитием острой почечной недостаточности.
Если гемолитико-уремический синдром возникает на фоне кишечной инфекции, вызванной Е. соli и S. dysenteriae то основными токсинами, повреждающими эндотелиальные клетки, являются шигаподобные токсины - веротоксин Е. соli и шигатоксин S. dysenteriae. Эти токсины являются одновременно и цитотоксинами и нейротоксинами.
Клинические проявления постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома сходны с классической формой.
Врожденные и семейные формы
Описаны врожденные формы гемолитико-уремического синдрома, передающиеся аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантньш путями. Заболевание возникает у детей раннего возраста, протекает более благоприятно, однако значительное нарушение водовыделительной функции почек значительно омрачает проноз.
Описаны также семейные формы гемолитико-уремического синдрома. К развитию семейной формы заболевания предрасполагают два обстоятельства: снижение продукции простациклина эндотелиальными клетками и наследственная аномалия в системе комплемента, в частности его С3-компонента. Недостаточная продукция эндотелиоцитами простациклина обусловливает склонность сосудов к спазмированию и гиперагрегации тромбоцитов. Снижение продукции С3-компонена комплемента сопровождается повышением продукции моноцитами интерлейкина-1, что в свою очередь повышает синтез эндотелием прокоагулянтных веществ и способствует внутрисосудистому свертыванию крови.
Клиническая симптоматика врожденной и семейной форм гемолитико-уремического синдрома соответствует классической форме.
Спорадическая форма взрослых
Спорадическая форма гемолитико-уремического синдрома у взрослых развива-
ется при нормальной беременности, при аутоиммунных заболеваниях, радиационных нефритах, трансплантации костного мозга (у 10% больных), а также в связи с инфекционными заболеваниями.
Течение гемолитико-уремического синдрома у взрослых часто является драматичным.
Диагностические критерии
Диагностика гемолитико-уремического синдрома облегчается при использовании следующих диагностических критериев:
1. Нормохромная анемия с ретикулоцитозом и наличием фрагментированных эритроцитов (более 4% типичных фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови) в виде полумесяца, шлема, треугольника и т. д.
2. Обнаружение в сыворотке крови свободного гемоглобина (свыше 100 мг/л) и повышенного уровня неконьюгированного билирубина.
3. Развитие острой почечной недостаточности (олигоанурия + лабораторные признаки ОПН).
4. Обнаружение в моче комочков фибрина.
5. Наличие ДВС-синдрома с обнаружением в крови продуктов деградации фибрина.
6. Развитие тромбоцитопении потребления и геморрагического синдрома (обычно наблюдается в терминальном периоде гемолитико-уремического синдрома).
7. Отрицательная прямая и непрямая реакции Кумбса.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковица)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковица) -редкое заболевание, характеризующееся
• микроангиопатической гемолитической анемией,
• диссеминированным тромбозом в системе микроциркуляции,
• тромбоцитопенической пурпурой и
• клиническими признаками поражения почек и других органов.
Заболевание впервые описала в 1925 г. американский врач Мошковиц. У детей встречается редко и чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет.
Этиология заболевания неизвестна. Иногда развитию синдрома Мошковиц предшествуют инфекции, вакцинации, прием лекарственных препаратов. Описаны случаи развития синдрома Мошковиц на фоне аутоиммунных заболеваний и системных васкулитов. Большую роль в развитии синдрома Мошковиц отводят генетическим факторам.
С учетом возможной роли этиологических факторов предлагают различать идиопатическую, наследственную, инфекционную и токсическую формы заболевания.
Патогенез синдрома Мошковиц сложен. В развитии заболевания принимают участие следующие факторы:
• повреждение эндотелиальных клеток-
• нарушение баланса между простагландинами: тромбоксаном А2 и простациклином-
• наличие в плазме больных фактора агрегации тромбоцитов-
• гиперпродукция мультимеров фактора Виллебранда, резко усиливающих агрегацию тромбоцитов.
Морфологические проявления заболевания характеризуются картиной распространенного микротромбоза. Тромбы состоят преимущественно из тромбоцитарных агрегатов, а появление нитей фибрина мало характерно в отличие от гемолитико-уремического синдрома и может обнаруживаться лишь на поздних стадиях болезни. Выявляются признаки повреждения эндотелия, тромбоцитарные микротромбы, отложение гиалиноподобных белков в субэндотелиальном слое сосудов различных органов и тканей, в том числе и почек.
Клиническая картина
Заболевание чаще всего развивается быстро, порой внезапно. В ряде случаев наблюдаются продромальные симптомы, похожие на проявление вирусной инфекции.
В типичных случаях заболевание начинается с появления высокой температуры тела, головной боли, петехиальной геморрагической сыпи на коже (иногда обширных экхимозов). Возможны значительные кровотечения (желудочно-кишечные, носовые, маточные и др.).
Достаточно часто наблюдаются тошнота, рвота, сильные боли в животе, артралгии. Характерно появление желтухи. При исследовании внутренних органов определяются гепатоспленомегалия (в 30-40% случаев, иногда только гепатомегалия), артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма- возможно развитие инфаркта миокарда. Характерно нарушение функции почек, что проявляется снижением диуреза (в 15-30% случаев наступает олигоанурия и развивается тяжелая острая почечная недостаточность).
Неврологическая симптоматика наблюдается у 90% больных в виде судорог, гемипарезов, афазии, ограничения полей зрения, спутанности сознания- может развиваться коматозное состояние.
Продолжительность тромботической тромбоцитопенической пурпуры составляет от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Характерно прогрессирующее течение и без адекватной терапии может наступить летальный исход вследствие тяжелых нарушений функции головного мозга и почек.
Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови - нормоцитарная анемия с фрагментированными эритроцитами и ретикулоцитозом, умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи - микрогематурия, цилиндры (гиалиновые, зернистые, лейкоцитарные), протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.
Биохимический анализ крови - характерны неконъюгированная ги-пербилирубинемия, повышение уровня лактатдегидрогеназы, креатинина, мочевины, свободного гемоглобина, низкое содержание гаптоглобина.
Миелограмма - выявляется гиперплазия красного кроветворного ростка и повышенное количество мегакариоцитов.
Коагулограмма - обычно используемые стандартные тесты не выявляют существенных изменений свертывающей активности крови, однако нередко выявляется удлинение протромбинового времени. Иногда определяются продукты деградации фибрина, но в небольшом количестве. Обычно обнаруживают нормальное содержание фактора Виллебранда и VIII фактора или их небольшое увеличение.
С помощью метода иммуноэлектрофореза в большом количестве выявляются патологически большие мультимеры фактора Виллебранда.
Анализ спинномозговой жидкости - обнаруживается повышенное содержание белка и ксантохромия ликвора (вследствие большого количества эритроцитов).
Электроэнцефалография - существенных изменений не выявляется.
Компьютерная томография головного мозга выявляет множественные диссеминированные очаги просветлений.
Гистологическое исследование биоптатов кожи, мышц, десен, почек - обнаруживается картина распространенного микротромбоза мелких сосудов, тромбы состоят из тромбоцитарных агрегатов.
Диагностические критерии тромботической тромбоцитопенической пурпуры, основанные на клинической пентаде Атоrosi:
1. гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и фрагментацией эритроцитов-
2. тромбоцитопения-
3. неврологические нарушения-
4. почечная дисфункция-
5. лихорадка.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия при злокачественной артериальной гипертензии
Патогенез микроангиопатической гемолитической анемии при злокачественной артериальной гипертензии окончательно не выяснен. Большинство авторов связывает гемолиз с наличием фибриноидного некроза артериол, развивающегося при злокачественной артериальной гипертензии. В развитии гемолиза также имеет значение внутрисосудистая коагуляция и депозиты фибрина. Существуют и экспериментальные подтверждения того, что злокачественная артериальная гипертензия сопровождается фрагментацией эритроцитов.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия, обусловленная ДВС-Синдромом
Микроангиопатическая гемолитическая анемия может развиваться при ряде заболеваний, сопровождающихся ДВС-синдромом - сепсисе, фульминантной форме геморрагического васкулита, тепловом ударе. При всех этих патологических состояниях фрагментация эритроцитов обусловлена отложением депозитов фибрина в системе микроциркуляции, гемолиз обычно протекает нетяжело.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия при инфекционных заболеваниях
Многие случаи микроангиопатической гемолитической анемии связаны с инфекцией, при этом нет ДВС-синдрома и уровень фибриногена нормальный. В развитии микроангиопатической гемолитической анемии при инфекциях большую роль играет повреждение эндотелия и агрегация тромбоцитов под влиянием бактериальных токсинов. Микроангиопатическая гемолитическая анемия наблюдается при бактериальных, грибковых, риккетсиозных, вирусных инфекциях, в том числе при синдроме приобретенного иммунодефицита.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия при иммунных заболеваниях
Микроангиопатическая гемолитическая анемия может быть характерной особенностью заболеваний, при которых микроциркуляторное русло повреждается иммунными механизмами: системной красной волчанки, склеродермии, ревматоидного артрита, узелкового периартериита, синдрома Шегрена, некротизирующего гранулематозного ангиита Вегенера, гигантоклеточного артериита. При этих заболеваниях в микроциркуляторном русле обнаруживаются фибриновые депозиты. Циркулирующие иммунные комплексы легко активируют систему свертывания крови и агрегацию тромбоцитов, образуются депозиты фибрина, стимулирующие пролиферацию эндотелиальных клеток. Депозиты фибрина и изменения эндотелиоцитов вызывают фрагментацию эритроцитов.
Вследствие включения этих патогенетических механизмов развиваются гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лихорадка, поражение нервной системы, почек.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия при гемангиомах
Микроангиопатическая гемолитическая анемия часто наблюдается при гигантских гемангиомах (синдром Казабаха-Мерритта) и гемангиоэндотелиомах печени. Установлено, что в развитии фрагментации эритроцитов ведущую роль играет внутрисосудистая коагуляция, развивающаяся в гемангиомах.
Маршевая гемоглобинурия
Маршевая гемоглобинурия - гемолитический синдром с транзиторной гемоглобинемией и гемоглобинурией, развивающийся у отдельных гиперчувствительных людей при длительном беге или ходьбе по твердой поверхности в неудобной (твердой) обуви.
Маршевая гемоглобинурия развивается, как правило, у подростков, здоровых молодых людей (спортсменов, солдат) после длительного бега, кросса, марш-броска или после длительной ходьбы по твердой, каменистой почве. Иногда заболевание отмечается у спортсменов, занимающихся борьбой каратэ.
Патогенез маршевой гемоглобинурии окончательно не выяснен. Предполагается, что внутрисосудистый гемолиз возникает в связи с травмированием эритроцитов в капиллярах стоп при длительной ходьбе, беге, возможно, вследствие необычного расположения сосудов стоп - большой близости капиллярной сети к поверхности стопы.
Заболевание проявляется болями в стопах, пятках, слабостью в ногах, болями в поясничной области, иногда в животе, рвотой, появлением мочи черного цвета. Через несколько часов отдыха проявления заболевания, в том числе черный цвет мочи, исчезают, однако, после длительной ходьбы появляются вновь. «Светлые» промежутки между приступами длятся около 1-5 дней (иногда несколько недель и даже лет). Почечная недостаточность и гепатоспленомегалия не развиваются.
В общем анализе крови выраженных изменений нет, он может оказаться даже нормальным. Однако часто выявляется ретикулоцитоз, а при частых гемолитических кризах - умеренная гипохромная анемия. Выраженная анемия не характерна, потому что количество разрушенных эритроцитов невелико. Фрагментации эритроцитов нет.
Характерными изменениями со стороны мочи являются черный цвет (вследствие гемоглобинурии), во время криза - протеинурия и цилиндрурия, однако эти изменения после отдыха проходят.
Биохимический анализ крови выявляет нерезко выраженную не-конъюгированную гипербилирубинемию, повышение активности лак-татдегидрогеназы, увеличение содержания свободного гемоглобина, снижение уровня гаптоглобина и иногда уровня железа (при частых обострениях заболевания).
Течение заболевания доброкачественное. При устранении этиологического фактора гемолитические кризы и гемоглобинурия не развиваются, и пациенты чувствуют себя практически здоровыми.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
