Неирообменно-эндокринныи синдром(гипоталамический синдром, метаболическийсиндром)

Различные наименования нейрообменно-эндокринного синдрома (НОЭС) объясняются несколькими причинами. Этиология и патогенез синдрома обусловлены гипоталамиче-скими нарушениями. В последние годы более четко показаны генетические предпосылки к заболеванию. Особое внимание обращается на резистентность к инсулину и роль избыточной массы тела в развитии таких тяжелых осложнений, как инсу-линнезависимый сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфаркты, инсульты. При этом снижение массы тела нередко ведет к существенному клиническому улучшению, а в ряде случаев, к выздоровлению.

В связи с этим инсулинорезистентность и ожирение (метаболические проявления нейроэндокринного синдрома) нередко обозначаются как самостоятельный метаболический синдром. Последнее название можно считать приемлемым, однако обследование и лечение больных не может ограничиваться одной целью — снижением массы тела. У женщин приобретает особое значение восстановление репродуктивной функции, лечение гиперандрогении.

НОЭС характеризуется нарушением гормональной функции надпочеч-ников и яичников на фоне прогрессирующей прибавки массы тела и диэнце-фальной симптоматики. Пациентки с НОЭС составляют примерно треть женщин с нарушением менструальной и генеративной функции на фоне избыточной массы тела.

В 1970 г. В.Н.Серовым НОЭС был выделен в особую форму «послеродового ожирения», сходную по клинико-гормо-нальным проявлениям с болезнью Кушинга, протекающей в легкой форме. В дальнейшем было показано, что идентичные клинические и эндокринно-метаболические проявления развиваются как после родов и абортов, так и после нейроин-фекций, стрессов, различных хирургических вмешательств не только в репродуктивном, но и в пубертатном возрасте у женщин, не имевших в анамнезе беременностей. Важная роль отводится определенному преморбидному фону, который характеризуется врожденной или приобретенной функциональной лабильностью гипотала-мо-гипофизарной системы, на что указывает наличие у родственников различных эндокринных заболеваний, нарушений репродуктивной функции, а также большая частота перенесенных нейроинфекций, интоксикаций и других заболеваний. Эта патология была известна как гипоталамический синдром, диэнцефальный синдром пубертатного периода. В зависимости от этиологических факторов и времени их воздействия на гипоталамо-гипофи-зарную систему выделяют пубертатную, постпубертатную и постгестационную форму НОЭС.

Патогенез обусловлен нарушением нейромедиаторной регуляции гипоталамической секреции рилизинговых гормонов к АКТГ и гонадотропинам. Поскольку нейромедиаторы ответственны также за психоэмоциональные реакции, то нарушение функции ЦНС всегда клинически проявляется так называемыми диэнцефальными (гипоталамическими) симптомами: нарушение сна, аппетита, жажда, головокружения, лабильность настроения, головные боли, гипертензия и др.. В сложных механизмах патогенеза участвуют гипоталамус, гипофиз, надпочечники, яичники и жировая ткань.

Под влиянием различных факторов (стрессы, нейроинфекций, операции, травмы, роды, аборты и т.д.) происходит увеличение синтеза и выделения 3-эндорфина и уменьшается образование дофамина. Следствием является по-стоянно повышенная секреция АКТГ и пролактина. По тем же механизмам нарушается секреция ГнРГ, а, следовательно, и гонадотропная функция. В надпочечниках повышается образование всех гормонов коры: глюкокортикоидов (кор-тизол), минералокортикоидов (альдостерон) и половых гормонов. Гиперфункция коры надпочечников характерна для болезни Кушинга, кардинальным признаком которой является гиперплазия коры надпочечников как результат гиперфункции клеток аденогипофиза, секретирующих АКТГ. Однако при НОЭС гиперфункция коры надпочечников не достигает такой степени, и функциональные нарушения не переходят в морфологические — гиперплазию коры надпочечников.

В последние годы проблема нейроэндокринной патологии приобретает особое значение. Это в первую очередь связано с принявшим массовый характер ожирением и непосредственно связанным с ним диабетом II типа. Работами последних лет было показано влияние метаболических нарушений на сердечно-сосудистую систему, в частности, учащение инфарктов и инсультов при ожирении. Прослежено развитие инсулинорезистентности и сахарного диабета на фоне достаточной выработки инсулина поджелудочной железой (инсу-линнезависимый сахарный диабет).

Еще в 1970-х годах нашими работами (Серов В.Н., 1969, 1975) было показано, что на фоне послеродового нейроэндо-кринного синдрома закономерно развивается синдром поли-кистоза яичников, проходящий определенные стадии — гипертекоза и текоматоза. У некоторых женщин может возникать не поликистоз, а текома яичников.

На фоне развивающегося поликистоза яичников отмечаются изменения менструального цикла: вначале недостаточность второй фазы цикла, затем - ановуляция и дисфункциональные маточные кровотечения, в конечном итоге — ано-менорея, или олигоменорея и бесплодие. В начале развития нейроэндокринного синдрома комплексной медикаментозной терапией эстроген-гестагенными препаратами, нейроме-таболическими средствами, физиолечением, изменением образа жизни можно добиться положительных результатов — снижения массы тела, восстановления менструальной и детородной функции, обратного развития изменений в яичниках.

Цепь изменений, следующая за инициацией нейроэндокринного синдрома, обозначалось нами (Серов В.Н., 1982) как функциональная фаза заболевания. В том случае, когда лечение в процессе функциональной фазы оказывается неэффективным, развивается анатомическая фаза: в яичниках развивается поликистоз или гипертекоз (текоматоз), ановуляция становится стабильной, наблюдается аменорея, бесплодие, гиперплазия эндометрия, гиперплазия миометрия и аденомиоз, гиперплазия молочных желез. В результате развивается ряд анатомических изменений и заболеваний — синдром поликистозных яичников, текоматоз или текома, гиперплазия эндометрия, аденоматозная гиперплазия эндометрия, аменорея, бесплодие. Может развиваться миома матки, мастопатия- наряду с изменениями в системе репродукции прогрессирует ожирение, развивается инсулиноре-зистентность, диабет II типа, который в дальнейшем может превратиться в инсулинзависимую форму, так как длительная гиперфункция поджелудочной железы перейдет в гипофункцию с дефицитом выработки инсулина- изменяется минеральный, водно-электролитный, белковый обмен. По-являются стрии, гиперпигментация, кожа приобретает неравномерную конси-стенцию, местами становится тонкой, легкоранимой (стрии — истончение кожи). В то же время развивается гипергидроз с подкожным отеком и утолщением кожного покрова. Отложение жира, может приобретать неравномерный «фигурный» вид — поясное ожирение («фартук») с относительно «худыми» конечностями. Многообразная клиническая картина явилась основой для многочисленных диагнозов и терминологических предложений. Наиболее распространенными обозначениями происходящих изменений являются: метаболический синдром- метаболические изменения при поликистозных яичниках- ги-перандрогения и инсулинорезистентность при яичниковом поликистозе- гиперандрогения, инсулинорезистентность и гиперпигментация половых органов и внутренней поверхности бедер (синдром HAIR - AN). Многообразность диагнозов объясняется динамикой развития нейроэндокринно-го синдрома, проходящего условно функциональную и анатомическую фазы заболевания. Однако нельзя говорить о «застывшей», сложившейся фазе заболевания. Последнее продолжается в течение всей жизни и у каждого человека, в далеко продвинутый период заболевания, трансформируется в тяжелые формы патологического процесса. В репродуктивной системе могут возникать аденоматоз и рак эндометрия, гипертекоз и текома, доброкачественные опухоли матки. Чаще развиваются диабет, гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт, тромбоэмболия.

Нам кажется вполне логичным обозначать ряд патологических изменений как нейроэндокринный синдром. При этом становится понятной этиология и патогенез заболевания. Закономерно выстраивается алгоритм обследования, становится понятной роль гинеколога, невропатолога и эндокринолога в диагностике и лечении сложной цепи патологических изменений, возникающих как результат патологии ги-поталамо-гипофизарной системы.

Нельзя забывать, что нейроэндокринный синдром у женщин чаще возникает вследствие патологии системы репродукции. Критическими периодами являются — период полового созревания, начало половой жизни, климактерий. Пусковым моментом заболевания могут быть: патологическая беременность и роды, болезни ребенка и близких, аборты.

Постепенно, наряду с изменениями в системе репродукции, наиболее заметными становятся другие симптомы — ожирение, гипертония, диабет, остеопатия и др. Роль гинеколога отходит на второй план и ведущим специа-листом в лечении больной становится терапевт или невропатолог.

Послеродовой нейроэндокринный синдром или тот же синдром в пубертатном возрасте, а также развивающийся без видимой связи с репродуктивной функцией протекают одинаково. Однако нередко, в зависимости от начала заболевания, на первый план выступают обменные нарушения.

Гиперкортицизм приводит к гипертензии, нарушению углеводного, жи-рового и белкового обмена, характеризующегося нарушением толерантности глюкозы к инсулину (инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия), дислипидемией, глюконеогенезом. Кортизол способствует специфическому ожирению, так называемому «кушингоид-ному», с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, живота и мезентерии внутренних органов (синонимы: висцеральное, мужское, андроидное ожирение). Типичными клиническими проявлениями гипер-кортицизма являются трофические полосы растяжения на коже живота, бедер, интенсивность окраски которых (от бледно-розовых до багровых) положительно коррелирует с уровнем кортизола.

В результате нарушения гонадотропной функции в яичниках нарушается рост и созревание фолликулов, развивается их кистозная атрезия, гиперплазия клеток теки и стромы, формируются вторичные поликистозные яичники.

Роль жировой ткани в патофизиологии НОЭС сводится к экстрагонадному синтезу андрогенов и эстрогенов, который положительно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ). Внегонадно синтезируемые эстрогены ответственны за развитие гиперпластических процессов в эндометрии. Кроме того, относительная гиперэстрогения и гиперандрогения усугубляются повышением биологического потенциала половых стероидов за счет снижения продукции глобулинов, связывающих половые стероиды, индуцированного инсулином.

Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла на фоне прогрессирующей прибавки массы тела на 10—25 кг. Возраст менархе не отличается от такового в популяции — 12—13 лет.

Отличительным признаком постпубертатной и постгеста-цинной формы является вторичное нарушение менструального цикла после воздействия раз-личных факторов. Нарушение менструального цикла начинается с задержек менструации, которые становятся все длительнее, а при формировании ПКЯ развивается олигоаменорея и хроническая ановуляция, что клинически проявляется усилением гирсутизма, вторичной аменореей. Следует отметить большую частоту дисфункциональных маточных кровотечений - до 17%. Одним из важных дифференциально-диагностических критериев является вторичное бесплодие и наличие «диэнцефальных» жалоб. Только у пациенток с пубертатной формой заболевания (наиболее тяжелой) нарушение менструального цикла отмечается с периода менархе на фоне прогрессирующего ожирения с выраженными клиническими и эндокринологическими симптомами гиперкортицизма. Основными этиологическими факторами при этом являются частые нейроинфекции, особенно тонзилогенные.

Важными признаками являются ожирение по мужскому типу (при ИМТ свыше 30 и соотношению Т/Б более 0,85), а также наличие полос растяжения на коже от бледно-розового до багрового цвета. Характерны изменения кожи по типу «негроидного акантоза», проявляющегося в виде шероховатых пигментированных участков в местах трения и складок (паховые, подмышечные, под молочными железами, на животе), что патогномонично инсулинорезистентности.

Степень гирсутизма, угревая сыпь также более выражен-ны, чем при СПКЯ, что обусловлено влиянием не только яичниковых, но и надпочечниковых андрогенов. Стержневые волосы отмечаются не только по белой линии живота, околососковых полей и внутренней поверхности бедер, но и часто в области подбородка, бакенбард, на грудине и спине.

Диагностика НОЭС основана на данных клиники и фено-типических особенностях: нарушение менструального цикла на фоне прогрессирующей прибавки массы тела, кушингоид-ное ожирение и «диэнцефальные» жало-бы.

Трансвагинальная эхография при длительности заболевания менее 5 лет выявляет мультифолликулярные яичники. При длительности заболевания более 5 лет определяются признаки вторичных ПКЯ: множество фолликулов диаметром от 4 до 8 мм, расположенных диффузно или периферически по отношению к увеличенной в объеме гиперэхогенной строме.

Рентгенография черепа (гиперостоз, усиление пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка) и ЭЭГ с функциональными нагрузками (изменение биоэлектрической активности мозга) подтверждают гипоталамический генез патологии.

Содержание гормонов в крови отличается от такового при СПКЯ и АГС повышением АКТГ, кортизола, ПРЛ, инсулина. Уровни ЛГ и ФСГ могут быть нормальными. Кроме того, характерно повышение концентраций тестостерона и ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче за счет смешанного гене-за гиперандрогении (надпочечники, жировая ткань, а при формировании вторичных ГПСЯ и яичники являются источниками андрогенов). Это зачастую приводит к необоснованному назначению дексаметазона, что усугубляет проявления гиперкортизолизма.

Метаболические нарушения характеризуются гипергликемией, гиперинсулинемией, дислипидемией (повышение уровня триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП, снижение уровня ЛПВП). Определение концентраций глюкозы и инсулина натощак и в процессе проведения глюкозотолерантного теста (пероральный прием 100 г глюкозы) выявляет у всех пациенток гиперинсулинемию, у подавляющего большинства (85%) - интолерантность к глюкозе и у 11% - инсулиннеза-висимый сахарный диабет.

При биопсии эндометрия отмечают гиперпластические процессы и аде-номатоз (до 25%), что, несомненно, обусловлено выраженными метаболиче-скими нарушениями. Поэтому клиницисты должны относиться к этим паци-енткам с онкологической настороженностью.

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с болезнью Кушинга (БК). При БК отмечаются высокие уровни АКТГ, кортизола и про-лактина, а также эхографические признаки гиперплазии коры надпочечни-ков.

Необходимо исключить стромальный текаматоз, клиническая картина которого характеризуется ожирением, выраженным вирильным синдромом с «негроидным акантозом» и инсулинорезистентностью. При нормальных зна-чениях ЛГ и ФСГ значительно повышен уровень андрогенов. Размеры яичников могут быть нормальными. Характерным признаком являются рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, не поддающиеся гормонотерапии. Единственным лечением стромального текаматоза является хирургическое лечение (клиновидная резекция яичников), которое, однако, мало эффективно с целью индукции овуляции. При экзоген-но-конституциональном ожирении типичен универсальный (женский) тип распределения жировой ткани, и, самое главное, не характерно нарушение менструальной и генеративной функции.

Пубертатную форму НОЭС необходимо дифференцировать с СПКЯ. Для НОЭС характерны более высокие значения ИМТ (более 35) и выраженные клинические и эндокрин-но-метаболические проявления гиперкортицизма, характерные для болезни Кушинга.

Лечение представляет определенные трудности, поскольку восстановления менструальной и генеративной функции можно добиться только после нормализации массы тела и метаболических нарушений. Наиболее частой ошибкой практических врачей является стимуляция овуляции на фоне избыточной массы тела. Важным в успехе лечения является раннее выявление заболевания на стадии функциональных нарушений, до формирования ПКЯ. В этом случае снижение массы тела на фоне редукционной диеты и медикаментозной терапии, направленной на нормализацию нейромедиаторной функции ЦНС, приводит к восстановлению овуляторных менструальных циклов и фертильности.

При первой беседе с пациенткой ее надо убедить в необходимости со-блюдения редукционной диеты как первого этапа лечения. Следует напомнить, что голодание у этой категории больных противопоказано, поскольку имею-щиеся метаболические нарушения приводят к потере белка в процессе глю-ко-неогенеза. Кроме диеты рекомендуются умеренные физические нагрузки, что способствует не только снижению массы тела, но и повышению чувствительности периферических тканей (скелетных мышц) к инсулину.

В сочетании с диетой рекомендуется назначение регуляторов нейроме-диаторного обмена (РНМО) в ЦНС: препараты ад-ренергического действия (дифенин по 100 мг 2 раза в день, хлоракон 0,5 3 раза в день)- серотонинергическим действием обладает перитол (0,005) по 1 табл. в день- дофаминергичес-кий обмен нормализует парлодел по 1,25—2,5 мг в день. Препараты назначаются в течение 3—6 мес. Больным с олигоаме-нореей назначаются гестагены с 16-го по 25-й день цикла (дюфастон, утрожестан по 20 мг в день) 3-6 мес., что разрывает «порочный круг» ановуляции, способствующей пролиферации клеток жировой ткани. При выявлении интолерант-ности к глюкозе рекомендуется метформин (сиофор) по 1500 мг в сутки 3-6 мес. Эффективно также назначение ве-рошпирона по 75 мг в день в течение 6 мес. и более. Препарат оказывает диуретическое, гипотензивное и антиандрогенное действие. Целесообразно использовать ксеникал (орлистат) -специфичный, длительно действующий ингибитор желудочной и панкреатической липаз, препятствующий расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. По одной капсуле во время еды 1—2 раза в день, в течение 9-10 мес.

После снижения массы тела на фоне диеты и/или медикаментозной терапии у части пациенток восстанавливается ову-ляторный менструальный цикл и фертильность, что свидетельствует о функциональной стадии НОЭС. На период нормализации массы тела и метаболических нарушений рекомендуется предохранение от беременности, которая на фоне НОЭС может осложниться тяжелым гестозом.

Стойкая ановуляция после нормализации массы тела и метаболических нарушений указывает на формирование вторичных ПКЯ. В этом случае рекомендуется стимуляция овуляции консервативным или хирургическим путем. Поскольку бесплодие чаще вторичное перед проведением стимуляции овуляции обязательное исключение трубного фактора. Индукцию овуляции можно проводить на фоне приема парлоде-ла (1,25-2,5 мгвдень).

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с обяза-тельной коррекцией метаболических нарушений прогестагенами (норколут 10 мг или провера 30 мг с 5-го по 25-й день цикла, депо-провера 150 мг 1 раз в месяц - 10 мес.) или агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил и др. 4-6 инъекций 1 раз в 28 дней). Контрольная биопсия эндометрия через 3 и 6 мес. от начала лечения. При рецидивирующей гиперплазии эндометрия показана клиновидная резекция вторичных ПКЯ.

При лечении гирсутизма на фоне метаболической терапии рекомендуется назначение флутамида (250 мг в день 6 мес.), верошпирона (6-8 табл. в день), андрокура (50 мг в день) или низкодозированных КОК (мерсилон, логест) в течение 6-12 мес. Комбинированная терапия флутамидом и низкодозированными КОК усиливает их антиандрогенные эффекты. При прогрессирующем выраженном гирсутизме показана клиновидная резекция вторичных ПКЯ.

Прогноз благоприятный при своевременном выявлении и лечении НОЭС. В противном случае в пременопаузальном периоде высок риск развития аденокарциномы эндометрия, сердечно-сосудистых заболеваний и инсулиннезависимого сахарного диабета.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!