Ожирение и репродуктивное здоровье женщины

Видео: Если не получается похудеть, то это важно знать /Эндокринологические формы ожирения

В. Н. Прилепская

Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний в экономически развитых странах, где треть населения имеет массу тела, более чем на 15—25% превышающую норму. Рядом многоцентровых исследований установлено, что с ожирением связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, ишемической болезни сердца, т.е. группы тех опасных для жизни заболеваний, за которыми прочно закрепилось пугающее название - «смертельный квартет».

В последние годы данной проблеме посвящено огромное число публикаций, исследований и дискуссий. Пожалуй, нет ни одной медицинской дисциплины, которая прямо или косвенно не касалась бы тех или иных аспектов этой сложной проблемы. По понятным причинам она наиболее широко обсуждается применительно к больным в терапевтической, эндокринологической, кардиологической практике, где внедрены рациональные подходы к ведению этого сложного контингента больных и используется комплекс современных методов диагностики и лечения. К сожалению, в своей практической деятельности акушеры-гинекологи уделяют мало внимания этой проблеме и часто не учитывают тех возможностей, которые появились в последние годы в реализации эффективного лечения больных с сопутствующим ожирением.

Не вызывает сомнений, что состояние репродуктивного здоровья большинства пациенток с ожирением значительно нарушено. Дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея, первичное или вторичное бесплодие, высокая частота гинекологических заболеваний, невынашивание беременности, развитие гипотрофии плода, гес-тозов, осложнения в родах и послеродовом периоде, высокая частота репродуктивных потерь — вот неполный перечень проявлений нарушения репродуктивного здоровья у женщин, страдающих ожирением. В связи с этим пациентки, обращающиеся к гинекологу по поводу различных гинекологических заболеваний, и беременные с сопутствующим ожирением

Ожирение и репродуктивное здоровье женщины 511

требуют особого подхода, базирующегося на современных достижениях науки.

Однако нередко врач акушер-гинеколог ограничивается только советом или настоятельной рекомендацией «срочно похудеть», иногда предлагает ту или иную диету, и на этом ограничивается тактика ведения больных в отношении снижения веса.

Ожирение — это хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. Оно развивается в результате длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические затраты организма.

Этиология ожирения многофакторна. Основные причины, способствующие развитию болезни: наследственность, переедание, избыточное потребление жира, гиподинамия и факторы окружающей среды. Доказано, что ожирение чаще развивается у детей в случае наличия этой болезни у матери или отца и тем более у обоих родителей. Это обусловлено генетическими особенностями центральной регуляции как пищевого поведения, так и жирового обмена и особенностями нейромедиаторной регуляции различных отделов центральной нервной системы. Безусловно, определенную роль играют семейные и национальные традиции, определяющие тип питания. Переедание, т.е. та ситуация, которая приводит к тому, что потребление пищи и энергия, с ней поступающая, превышают ее расход, — один из основных факторов, способствующих ожирению. При этом основную роль безусловно играет потребление высококалорийной пищи, особенно богатой жирами. Гиподинамия препятствует расходу энергии, тормозя обмен веществ и снижая термогенез, что также способствует отложению жира.Факторы окружающей среды в их взаимосвязи, включая определенный образ жизни, экологию, хронические стрессовые ситуации и др., безусловно оказывают влияние на организм в целом, формируя особенности питания, поведения, потребление тех или иных видов пищи и т.д.

Основным признаком ожирения является избыточное накопление жировой ткани: у мужчин — более 20% от общей массы тела, у женщин - более 30%. Следует отметить, что женщины страдают ожирением примерно в 2 раза чаще, чем мужчины.

Доказано, что чем больше выражена степень ожирения, тем значительнее нарушено здоровье женщины и риск развития нарушений функции репродуктивной системы.

512 7. Ожирение в практике гинеколога

Что же представляет собой жировая ткань, вернее избыток жировой ткани, и каким образом осуществляется ее влияние на состояние целого ряда систем, в том числе и репродуктивной системы?

Результатами многочисленных исследований доказано, что избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов и активных, циркулирующих в крови эстрогенов, что в свою очередь способствует изменению секреции гонадотро-пин-рилизинг гормонов, гормонов аденогипофиза и яичников, приводя к дискоординации деятельности сложной нейро-эндокринной системы. Избыточная жировая ткань становится как бы дополнительной и в известной мере автономной железой внутренней секреции. Возникающая гиперсекреция лю-теинизирующего гормона способствует стимуляции продукции андрогенов и накоплению их в жировой ткани, где происходит их ароматизация в эстрогены, а также секреция эстрогенов жировой тканью, в которой находятся эстрогеновые рецепторы. Кроме того, жировые клетки (адипоциты) обладают способностью продуцировать лептин — гормон, являющийся интегратором нейроэндокринных функций и способствующий использованию и утилизации энергоресурсов.

Установлено, что лептин усиливает чувство насыщения, уменьшает потребление пищи, вызывает снижение аппетита, регулирует накопление и сжигание жиров. Органами-мишенями для лептина являются центральная нервная система и головной мозг.

Нарушение регуляции секреции лептина, резистентность к его действию приводят к изменению процессов метаболизма в жировой ткани.

При снижении секреции лептина или снижении чувствительности к нему развивается компенсаторное увеличение жировой ткани. Снижение чувствительности к лептину ввиду изменений гормонального гомеостаза сопровождается увеличением секреции инсулина поджелудочной железой, снижением биологического действия инсулина и инсулинорезис-тентностью.

При нейроэндокринных синдромах клиническая картина во многом определяется теми процессами, которые происходят при ожирении, и определяется обменными нарушениями: дислипидемией (повышением уровня триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижением липопротеидов высокой плотности) и нарушением углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и др.)

Ожирение и репродуктивное здоровье женщины 513

В акушерско-гинекологической практике большинство гинекологических эндокринных синдромов ассоциированы с ожирением:

• нейроэндокринный синдром периода полового созревания (юношеский базофилизм)-

• синдром поликистозных яичников-

• послеродовый нейрообменно-эндокринный синдром-

• менопаузальный метаболический синдром.Доказано, что дислипидемия, гиперинсулинемия и инсу-

линорезистентность подавляют функцию яичников с развитием в последующем ановуляции, ановуляторных нарушений менструального цикла и стойкого бесплодия.

Пубертатный базофилизм характеризуется прогрессирующим увеличением массы тела, ановуляцией, нарушением менструального цикла, гипертрихозом, гипертензией (вплоть до развития гипертонической болезни), гипергликемией, гиперсекрецией кортизола, АКТГ, пролактина, т.е. полигланду-лярными нарушениями с прогрессирующим ожирением.

Синдром поликистозных яичников. Одним из главных факторов риска формирования синдрома поликистозных яичников многие исследователи считают ожирение в период адре-нархе, так как периодическое превращение андрогенгов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани. При прогрессировании заболевания одним из его симптомов у 60% пациенток в репродуктивном возрасте является ожирение. Ожирение, гиперандрогения, повышение секреции ЛГ, гирсутизм, хроническая ановуляция, олиго-, аменорея, бесплодие — основные симптомы этого синдрома, которые прогрессируют на фоне инсулинорезистентности, гиперинсули-немии, изменения стероидогенеза.

Послеродовой нейрообменно-эндокринный синдром. В клинической картине этого сложного заболевания, которое детально изучено В.Н.Серовым и ранее называлось послеродовым ожирением, последнее безусловно доминирует в связи со значительной выраженностью и быстрым прогрессированием. Наряду с нарушениями гормонального гомеостаза, ановуляцией, патологией менструального цикла, вторичным бесплодием особенно выражены обменные нарушения, гиперинсулинемия, нарушение углеводного, жирового обмена, изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений.

Особую значимость приобретает проблема ожирения в период менопаузы. В ряде крупных эпидемиологических исследований четко продемонстрировано, что после наступления

514 7. Ожирение в практике гинеколога

менопаузы у 60% женшин происходит увеличение массы тела на 2,5—5 кг и более, а также наблюдается накопление и перераспределение жировой ткани в абдоминально-висцеральной области.

Как уже отмечалось ранее, жировая ткань является местом конверсии биоактивных эстрогенов из андрогеновых предшественников. Поэтому считается, что такие проявления климактерических расстройств, как климактерический синдром и остеопороз, развиваются реже у женщин с ожирением. Однако результаты ряда исследований показали, что у женщин с ожирением повышение уровня ФСГ и снижение концентрации эстрогенов наступают в среднем на 4 года раньше, поэтому у женщин 40—44 лет, страдающих ожирением, приливы отмечаются чаще по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела, а к 50-55 годам эти различия стираются. Менопауза у женщин с инсулиннезависимым сахарным диабетом наступает раньше и возраст менопаузы четко коррелирует с возрастом, в котором диагностировалось заболевание. Установлено, что инсулинорезистентность оказывает значительное влияние на функцию яичников, при этом может иметь важное значение изменение активности таких факторов, как инсулиноподобный фактор роста-1 и лептин.

При изучении возникающих после менопаузы изменений функции сердца и сосудов, системы гемостаза, а также метаболизма липидов и углеводов доказано, что все указанные изменения взаимосвязаны и многие из них также являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний- на этом основании исследователи ввели термин «менопаузальный метаболический синдром» (ММС). Для него характерен главный этиологический фактор — дефицит половых гормонов. Основные компоненты ММС: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипопротеи-демия и повышенное содержание факторов тромбообразова-ния в крови.

Таким образом, перераспределение жировой ткани и накопление ее в абдоминально-висцеральной области у женщин в период возрастного снижения функции яичников резко увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и связано с развитием различных метаболических, эндокринных, психоэмоциональных и других расстройств.

Климактерический синдром и остеопороз у женщин с ожирением развиваются реже, но вместе с тем экстраглан-дулярная продукция эстрогенов приводит к повышенному риску развития аденокарциномы эндометрия.

Ожирение и репродуктивное здоровье женщины 515

Таким образом, даже краткий взгляд на проблему ожирения в акушерстве и гинекологии, на патогенез нейрообмен-ноэндокринных синдромов позволяет сделать вывод о необходимости по-новому, с учетом последних достижений науки оценить тактику ведения женщин с целым рядом гинекологических заболеваний, ассоциированных с ожирением. Снижение веса, как один из этапов лечения больных, в частности, позволяет:

а) проводить профилактику и лечение ановуляторных состояний (бесплодия, ДМК, СПКЯ) и обусловленной ими возможной малигнизации (рак эндометрия, яичников и молочных желез)-

б) предупредить развитие метаболического синдрома и егопоследствий (сахарный диабет, гипертензия, ИБС, атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт и др.)-

в) снизить общую заболеваемость, материнскую и перинатальную смертность-

г) увеличить продолжительность жизни женщин.

Все вышеизложенное определяет необходимость рациональных подходов в ведении больных. Основной задачей является снижение избыточного веса. На современном уровне знаний эта задача может решаться только подготовленными в этой области гинекологами, прошедшими обучение в соответствующих школах, циклах, семинарах. При этом следует учитывать, что лечение ожирения в комплексе лечения нарушений функции репродуктивной системы — процесс сложный и, как правило, требует применения медикаментозной терапии, результаты которой по данным литературы и опыту НЦ АГиП РАМН весьма обнадеживают.

Так, M.Hallman (1996) и Gallery и соавт. (1996), применив лечение ожирения как первый этап у женщин с бесплодием, сообщают о восстановлении менструальной функции у 80% и наступлении беременности у 29% пациенток с ожирением и гипофункцией яичников после снижения массы тела без применения какой-либо другой терапии.

По данным Mitchek и соавт. (1999), при потере веса на 15% и более у 70% женщин с ожирением и ановуляцией наступила беременность без применения каких либо других методов терапии.

Наш опыт также свидетельствует о том, что во многих случаях при гипофункции яичников различного генеза своевременная коррекция массы тела приводит к восстановлению ритма менструаций, а применение в последующем стимуляторов овуляции на фоне снижения веса более эффективно.

516 7. Ожирение в практике гинеколога

При этом необходимо учитывать, что для индукции овуляции у пациенток с ожирением требуются более высокие дозы кло-мифен цитрата, чем при отсутствии такового.

Таким образом, лечение ожирения в гинекологической практике должно рассматриваться как один из этапов комплексной терапии того или иного заболевания, при этом одной из важных составляющих успешного лечения является правильная постановка целей и задач терапии, которые должны индивидуализироваться в зависимости от основного заболевания, состояния различных органов и систем, возраста пациентки и т.д. (Петунина Н.А., 2002).

В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения определены основные принципы лечения ожирения и снижения массы тела, которые предполагают применение различных немедикаментозных и медикаментозных методов, при выраженном (морбидном) ожирении — хирургического лечения- при этом принципиально важным считается использование в комплексе лечения медикаментозной терапии. В рекомендациях ВОЗ подчеркивается важное значение даже небольшого или умеренного снижения массы тела (5—15% от исходной), что значительно уменьшает риск заболевания сахарным диабетом или способствует его компенсации, нормализует липидный спектр крови, способствует снижению артериального давления, позитивно влияет на психологическое состояние женщины, улучшает или нормализует функцию репродуктивной системы.

Безусловно, краеугольным камнем в лечении ожирения является рациональное гипокалорийное питание наряду с увеличением физической активности, но во многих случаях это по ряду причин неэффективно или невыполнимо, поэтому присоединение медикаментозной терапии является пусковым моментом в достижении эффекта.

Не останавливаясь подробно на специальных рекомендациях и методах, которым посвящена не одна публикация, хотелось бы обратить внимание на отдельные важные моменты.

Основное внимание практически все специалисты обращают на необходимость снижения калорийности пищи за счет ограничения жиров, а не углеводов, как принято было считать ранее.

Медикаментозная терапия применяется, как правило, при ИМТ>30. Независимо от метода лечения она противопоказана в период беременности и лактации, а также детям.

Из получивших распространение медикаметозных методов лечения ожирения наиболее известны препараты перифе-

Ожирение и репродуктивное здоровье женщины 517

рического (Ксеникал) и центрального действия (Меридиа), отличающиеся как по точкам приложения в организме, так и по механизму действия. Меридиа (Сибутрамин) действует через центральные структуры мозга, обеспечивает ощущение сытости, которое реализуется через гипоталамус. Ксеникал (Орлистат) действует локально, снижая всасывание жиров из желудочно-кишечного тракта путем ингибирования ферментов, расщепляющих жиры, не влияя на центральные структуры. Наш опыт применения Ксеникала свидетельствует о его высокой эффективности и хорошей переносимости.

Таким образом, на современном уровне знаний профилактика и лечение ожирения должны рассматриваться как один из важных компонентов терапии многих гинекологических заболеваний, что определяет необходимость усовершенствования знаний врачей нашей специальности в этом разделе медицины.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!