Гуммозный сифилид

Сифилитическая гумма (подкожная гумма, syphilis gummosa, gumma subcutanea, syphilis nodosa profunda) представляет собой узел, возникающий вследствие раз вития инфекционной гранулемы в подкожной жировой клетчатке, реже в мышце или кости. Сначала в глубине пораженных тканей появляется ограниченное уплотне ние без признаков острого воспаления и субъективных расстройств. Это уплотнение, как правило, обнаружива ется случайно. При пальпации в толще подкожной жиро вой клетчатки определяется узел плотноэластической консистенции, шаровидной или овоидной формы, сво бодно подвижный и безболезненный. Узел имеет величи ну от лесного ореха до голубиного яйца. Кожа над ним со вершенно нормальная.

В этот период существования гуммы поставить пра вильный диагноз очень трудно. Постепенно, но сравнительно быстро, узел за счет распространения в дерму уве личивается до размеров куриного яйца, приподнимает кожу и теряет подвижность. Кожа над гуммой приобрета ет синюшно или багрово красный цвет. В этот момент может появиться самопроизвольная болезненность узла или чувствительность при пальпации.

Последующее развитие гуммы может быть различным. Наиболее неблагоприятным исходом является ее центральный глубокий некроз и изъязвление. В этом случае в центре узла появляется размягчение тканей, флюктуа ция и болезненность. Постепенно флюктуация занимает большую часть гуммы, кожа над ней быстро истончается, а затем целость ее нарушается. В результате этого в цен тре гуммы образуется узкое свищевое отверстие, из кото рого выделяется небольшое количество вязкой жидкости грязно желтого цвета. Важным симптомом данного пе риода является несоответствие между большим по пло щади участком флюктуации и малым количеством излив шейся жидкости. Величина гуммы после вскрытия остается почти прежней, а при пальпации определяется значительный по размерам инфильтрат на дне и по краям отверстия. Излившаяся из гуммы жидкость чаще всего бывает вязкой, клейкой, студенистой, желтоватого цвета, напоминающей раствор гуммиарабика (отсюда название

«гумма»). Реже отделяемое бывает кровянисто гнойным или гнойным. Иногда кожа, покрывающая центральную часть гуммы, омертвевая, превращается в струп, из под которого выделяется описанная выше жидкость.

Довольно быстро узкое свищевое отверстие увеличивается и превращается в глубокую язву, сначала с нави сающими, а затем с отвесными краями. Язва приобретает форму кратера. Дно язвы покрыто остатками распадаю щегося инфильтрата, так называемым «гуммозным стержнем» (грязно желтой некротической тканью). Нек ротические массы плотно спаяны с основанием язвы и со вершенно нечувствительны к прикосновению.

В дальнейшем некротический стержень отходит, и язва приобретает очень характерные особенности. Она имеет правильно округлую или овальную форму, значительную глубину (до 0,5–1 см), окружена валом плотного, четко ограниченного, возвышающегося над уровнем здоровой кожи, инфильтрата. Кожа над инфильтратом имеет си нюшно красный цвет. Дно язвы покрыто остатками некротической массы желтоватого цвета и отделяет небольшое количество гноя. Постепенно омертвевшая ткань отделяется демаркационной линией грануляций, количе ство которых быстро увеличивается. Язва полностью очищается и на ее периферии начинает развиваться руб цовая ткань.

По заживлении язвы остается типичный рубец, более плотный и втянутый в центре (на месте язвы) и более тон кий, атрофический и гиперемированный по периферии (на месте разрешившегося инфильтрата). Рубец сначала красно бурый, в дальнейшем приобретает коричневый оттенок и постепенно депигментируется. Подобный ру бец иногда называют «звездчатым».

В некоторых случаях заживление идет неравномерно и не сразу по всей поверхности язвы- рубцуясь с одной стороны, язва увеличивается (серпигинирует) в противо положном направлении. Рубцы при этом имеют непра вильные фигурные очертания.

Существуют два варианта течения гуммы, не сопровождающегося изъязвлением. В первом случае, обычно при правильном лечении, гумма рассасывается. Инфильтрат размягчается, уменьшается и замещается рубцом. Во вто ром случае, при хорошей сопротивляемости организма, гуммозный инфильтрат постепенно замещается фиброз ной тканью с последующим отложением в нем солей кальция. Гумма уменьшается, становится очень плотной, не эластичной, свободно подвижной, кожа над ней сохра няет нормальную окраску. Такие узлы чаще всего локали зуются около крупных суставов (локтевого, коленного) и называются околосуставными узловатостями. Они суще ствуют годами, резистентны к специфической терапии.

Субъективные расстройства при гуммах обычно отсутствуют или выражены слабо. Лишь изредка появление гумм сопровождается болью и нарушением функции ор гана. Гумма, сдавливающая нерв или нервное сплетение, располагающаяся в области надкостницы, может вызывать очень сильные боли. При локализации в области прохождения крупных сосудов иногда возникает наруше ние кровоснабжения с последующим отеком, стазом, вплоть до развития элефантиаза.

Гуммы чаще всего бывают одиночными, реже наблюдаются сразу 4–6 узлов. Они могут локализоваться на лю бом участке тела, но преимущественно на волосистой час ти головы, лице (в области носа, лба, губ), на передней поверхности голени, в области грудины, бедра, предпле чья, иногда в пахово бедренной области и на половом члене. Солитарную гумму полового члена, иногда возни кающую на месте бывшего твердого шанкра, называют pseudochancre redux.

К разновидностям гуммы относятся гуммы «площадкой» и гуммозные инфильтрации. При гуммах «площад кой» возникает плоский инфильтрат диаметром 6–8 см и более. При диффузной гуммозной инфильтрации наблю дается образование двух — трех узлов, которые сливаются друг с другом. Возникающие при распаде гуммозных инфильтратов язвы имеют множественный характер, сливаются в обширные поверхности с неправильными фестончатыми очертаниями. Иногда гуммозные ин фильтраты распространяются на соседние ткани с после дующим их разрушением, вызывая обезображивающие уродства и даже гибель некоторых частей тела (глаз, губ, носа и др.). Такие гуммы называются мутилирующими или иррадиирующими. В сущности эти гуммы являются одним из тяжелых осложнений третичного сифилиса. Чаще течение гумм осложняется присоединением вто ричной инфекции. В этих случаях появляются признаки острого воспаления (кожа вокруг язвы становится яр ко красной, отечной, появляется резкая болезненность, возможно развитие лимфангитов и лимфоаденитов). Довольно часто на фоне гуммы возникает рожистое воспа ление, иногда рецидивирующее, редко могут присоединиться гангренозные и фагеденические процессы. Важ ным отягощающим фактором при локализации гумм на нижних конечностях является варикозное расширение вен.

Дифференциальная диагностика. Неизъязвившуюся гумму необходимо дифференцировать от всех дермато зов, первичным морфологическим элементом кожной сыпи при которых является узел.

От доброкачественных опухолей, локализующихся в подкожной жировой клетчатке (липом, фибролипом, ангиолипом и др.), гумма отличается более быстрым тече нием и описанной выше своеобразной эволюцией.

Атерома — киста сальной железы плотноэластической консистенции с четкими границами. Она, как правило, возникает у лиц, страдающих густой себореей. В атероме имеется полость, по вскрытии которой выделяется в зна чительном количестве густая, жирная, белого цвета масса, состоящая из кожного сала и ороговевших клеток эпи дермиса. Нередко атерома воспаляется и нагнаивается, тогда кожа над нею краснеет, появляется флюктуация, болезненность. По вскрытии отмечается обильное гной ное отделяемое.

Индуративная эритема Базена (узловатый васкулит) наблюдается почти исключительно у женщин в возрасте от 16 до 40 лет. Локализуется почти всегда симметрично на задней поверхности голеней. В подкожной жировой клетчатке и глубоких отделах дермы появляются плот ные узлы, величиной до лесного ореха. Кожа над ними вначале имеет нормальный цвет, по мере увеличения уз лов приобретает красную или синюшную окраску. Через несколько недель или месяцев узлы постепенно разреша ются, оставляя на своем месте пигментацию или легкую атрофию кожи. Иногда узлы размягчаются и изъязвляют ся. Язвы имеют круглую форму, слегка подрытые края. Узлы распадаются неполностью, но некротического

стержня не бывает. Язвы характеризуются вялым течени ем, заживают с образованием поверхностного рубца. За болевание склонно к рецидивам.

Колликвативный туберкулез, скрофулодерма — одна из наиболее частых форм локализованного туберкулеза кожи, наблюдающаяся почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Заболевание характеризуется появ лением плотных подвижных резко ограниченных узлов или инфильтратов, протекающих бессимптомно. Затем узлы медленно (иногда в течение нескольких месяцев) увеличиваются, приобретают тестоватую консистенцию. Кожа над ними окрашивается в синюшно красный цвет, истончается, и наступает прорыв одним или несколькими небольшими отверстиями. Из узла выделяется жидкий крошковатый гной с обрывками некротизированной ткани. Образующиеся язвы имеют мягкие, неровные, на висающие, подрытые, синюшного цвета края. Дно язвы неровное, мягкое и покрыто вялыми грануляциями, кото рые легко кровоточат. Через некоторое время язвы зажи вают с образованием неровных втянутых мостикообраз ных рубцов. Язвы отличаются болезненностью. Очаги скрофулодермы чаще всего локализуются в области шеи, особенно под углом нижней челюсти, на щеке около уш ной раковины, в области ключицы, реже на конечностях. Заболевание часто сочетается с туберкулезом других ор ганов.

Раковая язва характеризуется очень плотными, бугристыми, как бы вывороченными, нередко изъеденными краями. Дно ее неровное, зернистое, легко кровоточащее. В основании язвы определяется инфильтрат деревяни стой плотности. Язвы болезненны.

Актиномикоз наблюдается в двух формах: гуммозно узловатой и язвенной. В первом случае в подкожной клетчатке обнаруживаются узлы деревянистой плотности. Кожа над ними сначала имеет нормальный, а затем синюшно красный цвет. Узлы постепенно увеличивают ся, сливаются в плотные инфильтраты и вскрываются с образованием свищей с выделением гноя и желтоватых зернышек. В последних легко можно обнаружить возбу дителя болезни.

Вторая форма актиномикоза характеризуется появлением язв с мягкими, нависающими, подрытыми краями синюшного цвета- дно их покрыто некротическими мас сами и вялыми грануляциями. Актиномикоз чаще всего локализуется в шейно лицевой области, на коже ягодиц (при актиномикозных парапроктитах), на груди (при первичном поражении легких), животе (при первичном поражении кишечника). Диагноз требует подтверждения путем обнаружения возбудителя в гнойном отделяемом или в гистологических препаратах.

Глубокая красная волчанка проявляется одним или несколькими плотными бессимптомно протекающими уз лами, которые чаще всего возникают на голове и руках. Кожа над узлами обычно нормальная, иногда имеются проявления типичной дискоидной красной волчанки.

Крупноузловая форма саркоидоза кожи характеризуется относительно крупными безболезненными узлами, иногда сливающимися в неровные выпуклые очаги. Кожа над ними имеет тускло розовый цвет, местами спаяна с подлежащими тканями. Саркоидные узлы локализуются преимущественно в области лопаток и на боковой по верхности туловища.

Глубокая красная волчанка и саркоидоз имеют характерное гистологическое строение очагов поражения.

Ошибки в диагностике сифилитической гуммы могут возникнуть при наличии у больных так называемой гиб ридной формы. Тогда очаги поражения возникают в ре зультате действия одновременно двух возбудителей — бледной трепонемы и туберкулезной палочки. В редких случаях туберкулезные поражения кожи неправильно диагностируют как сифилитические гуммы.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!