Диагностика

Клиническая диагностика первичного сифилиса при наличии у больного типичного твердого шанкра и регионарного склераденита обычно затрудне ний не вызывает. Независимо от этого диагноз сифилиса во всех случаях должен быть обязательно подтвержден обнаружением бледных трепонем в отделяемом из подозрительной эрозии или язвы либо в пунктате увеличенного регионарного лимфатического узла. Если до обращения к врачу больной занимался самолечением или ему назначи ли какие либо наружные средства (особенно дезинфици рующие и прижигающие), то необходимо применить влажно высыхающие повязки с изотоническим раствором хлорида натрия (не реже 2 раз в сутки). Нередко исследования на бледную трепонему приходится проводить в те чение нескольких дней вплоть до эпителизации эрозии, которая при банальных процессах происходит довольно быстро. Стандартные серологические реакции имеют меньшее значение для ранней диагностики первичного си филиса, так как они становятся положительными лишь в конце 3 й — начале 4 й недели после образования твердого шанкра. Меньшее значение для установления диагноза имеют анамнестические данные (наличие подозрительных половых связей, длительность инкубационного периода). Уточнению диагноза помогает конфронтация с предполагаемым источником заражения, однако необходимо иметь в виду, что пациент может указать его неверно.

Дифференциальную диагностику твердого шанкра в первую очередь необходимо проводить с заболевания ми, при которых отмечаются эрозии и язвы, особенно если они локализуются на наружных половых органах.

Травматическая эрозия имеет линейную форму с мягким основанием, сопровождается островоспалительными явлениями, болезненна, быстро заживает от применения примочек с изотоническим раствором хлорида натрия. Иногда характерны анамнестические данные о травме.

Баланит и баланопостит простой чаще всего возникают у неопрятных людей. Развитию заболевания способст вует повышенная влажность, постоянная температура и раздражение кожи обильно образующейся и разлагаю щейся смегмой. Кроме того, причиной баланита (баланопостита) может быть гонорея, мягкий шанкр, мокнущие папулы, постоянное раздражение кожи гнойным отделяе мым. В последние годы чаще стали встречаться баланиты трихомонадной этиологии. Баланопостит характеризует ся покраснением отечной головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, на фоне которого появляются многочисленные эрозии неправильных очертаний, разной величины красного цвета с гнойным отделяемым. В основании эрозии уплотнение кожи отсутствует. Ха рактерны субъективные ощущения в виде зуда, жжения, легкой болезненности. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются редко. При назначении примочек из изотонического раствора хлорида натрия и соблюдения гигиенического режима воспалительные явления быстро стихают, эрозии эпителизируются.

Баланит эрозивный цирцинарный. На коже головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти появ ляются точечные, последовательно увеличивающиеся пу тем периферического роста, серовато белые пятна, возникающие вследствие некроза и набухания эпидермиса, окаймленные узким белым ободком набухшего эпидермиса. По отторжении мацерированного эпителия воз никают ярко красные, резко ограниченные эрозии, при слиянии которых образуется обширная эрозивная по верхность с четкими границами. Субъективно отмечается зуд, жжение и болезненность. Возможно осложнение фи мозом. Иногда на фоне эрозии вследствие некроза появ ляются гангренозные язвы. Эрозивный баланопостит не редкоосложняется лимфангитом и болезненным паховым лимфоаденитом. Заболевание возникает спон танно или после половых сношений. Возбудителем явля ется фузоспириллез Венсана, но, возможно, и другие мик роорганизмы (анаэробы, спирохеты).

Баланопостит гангренозный характеризуется быстрым развитием островоспалительного фимоза с резким отеком и покраснением крайней плоти и выделением из препуциального мешка обильного жидкого гнилост но гнойного отделяемого с резким запахом. Общее со стояние больного нарушено, температура тела достигает

39–40 °С, беспокоят головная боль, слабость. Местные изменения быстро прогрессируют. Кожа крайней плоти приобретает сине багровый цвет, на фоне которого воз никает участок омертвения большей или меньшей вели чины. Через 2–3 сут участок некроза отторгается с обнажением головки полового члена, на поверхности которой выявляются гангренозные язвы, покрытые марким серо вато белым или черным струпом. В отдельных случаях некроз кавернозных тел может привести к тяжелому кро вотечению. При благоприятном течении пораженные участки очищаются от струпа, выполняются грануляция ми и заживают рубцом. Гангренозный баланопостит мо жет развиться первично или как тяжелое проявление эро зивного баланопостита.

Генитальный пузырьковый лишай (herpes progenitalis).

Затруднения в дифференциальной диагностике твердого шанкра от эрозий, вызванных генитальным герпесом, воз никают в тех случаях, когда сгруппированные пузырьки герпеса вскрываются, эрозии сливаются между собой, что наблюдается примерно у 6% больных. Клиническое сходство усиливается за счет того, что герпес нередко появля ется после половых сношений и локализуется на тех же участках, что и твердый шанкр: у мужчин — на головке и теле полового члена, внутренней поверхности крайней плоти- у женщин — на больших и малых половых губах, промежности, вокруг заднего прохода и на ягодицах. По мимо кожи, герпес может поражать слизистые оболочки уретры, влагалища, шейки матки.

Пузырьковый лишай является островоспалительным, склонным к рецидивам заболеванием. После инкубационного периода, длящегося в среднем 4–5 дней, возникают тесно сгруппированные мелкие пузырьки на отечном и гиперемированном основании. Спустя 3–4 дня пузырьки вскрываются с образованием мелких скученных эрозий, которые, сливаясь, могут образовать сплошное поражение. Эрозии в этом случае неровные, имеют полициклические края, чистое дно и обильное серозное отделяемое. Кожа во круг эрозии отечна и гиперемирована, уплотнение в осно вании отсутствует. Необходимо помнить о том, что при ис пользовании больным прижигающих средств основание герпетической эрозии может казаться уплотненным. Больные жалуются на чувство жжения и зуда в очагах по ражения. Спонтанная эпителизация герпетических эро зий происходит через 1–2 нед, однако нередки рецидивы. Регионарный лимфоаденит, как правило, отсутствует. Болезненное увеличение лимфатических узлов наблюда ется только при осложнении герпетических высыпаний за счет постоянного раздражения или присоединения вторичной инфекции. Отечную форму герпеса при лока лизации на малых половых губах и отсутствии микрове зикул необходимо дифференцировать от индуративного отека. Возможно одновременное заражение больных гер песом и сифилисом или внедрение бледных трепонем в герпетические эрозии с последовательным изменением клинической картины заболевания.

Чесоточная эктима представляет собой чесоточный ход, осложненный вторичной инфекцией. При локализации у мужчин на половых органах, в частности, на головке полового члена и мошонке, может вызывать подозрение на наличие твердого шанкра. Дифференциально диагности ческими признаками являются отсутствие плотного ин фильтрата в основании эктимы, гнойное отделяемое, лег ко засыхающее с образованием корки, наличие зуда, характерных чесоточных высыпаний на других частях тела, отсутствие типичного регионарного лимфоаденита.

Шанкриформная пиодермия — редкое заболевание, клиническая картина которого практически не отличается от картины первичной сифиломы. Локализуется чаще всего на половых органах и лице (красная кайма губ, веки). Образуется круглая или овальная эрозия или язва правильных очертаний с ровными краями, блестящим дном и серозным отделяемым. В основании имеется вы раженное уплотнение, выходящее за пределы края язвы. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, ста новятся плотными, но остаются подвижными и безболез ненными, что еще более симулирует твердый шанкр. Для установления диагноза необходимо тщательное и многократное лабораторное обследование больного на сифилис. Рекомендуется клинико лабораторный контроль в течение не менее 6 мес. Для лечения шанкриформной пиодермии нельзя применять антибиотики.

Гонококковые и трихомонадные язвы встречаются редко, наблюдаются преимущественно у лиц, болеющих гонореей и трихомониазом (уретриты, кольпиты). Характе ризуются островоспалительными явлениями, имеют неправильные, чаще полициклические очертания, места ми сливаются в обширные эрозивные участки без заметно го уплотнения в основании. Дно эрозий или язв ярко крас ное с обильным отделяемым, в котором обнаруживаются соответствующие возбудители. В окружности эрозий или язв кожа отечна и гиперемирована, пальпация их болез ненна. Регионарные лимфатические узлы не увеличива ются. Поскольку эти язвы могут служить входными воро тами для бледных трепонем, а заражение сифилисом, гонореей и трихомонозом может произойти одновремен но, то необходимо проводить лабораторные исследования для исключения сифилиса.

Мягкий шанкр имеет более короткий, чем сифилис, инкубационный период. К концу 2 х суток после заражения на месте внедрения инфекции на фоне красного пятна об разуется небольшая пустула. На 3–4 й день пустула вскрывается с образованием небольшого изъязвления,

быстро увеличивающегося по площади и в глубину. В развитом состоянии язва мягкого шанкра отличается от первичной сифиломы большей глубиной, подрытостью краев, обильным гнойным отделяемым, отсутствием в ос новании язвы плотного инфильтрата и наличием в ее ок ружности выраженных воспалительных явлений (крас ноты, отечности). При пальпации язва резко болезненна. За счет аутоинокуляции инфекции мягкий шанкр часто бывает множественным, причем основная язва окружает ся более мелкими язвочками. Регионарный лимфоаденит не является обязательным симптомом мягкого шанкра и возникает как осложнение заболевания. Он характеризуется остро возникающим увеличением одного или не скольких лимфатических узлов, которые вследствие пе риаденита спаиваются между собой и кожей. Последняя над пораженными лимфатическими узлами окрашена в ярко красный цвет. Увеличенные лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию, болезненны при пальпации. Они склонны к размягчению и вскрытию с выделением большого количества сливкообразного гноя с примесью крови. Образуется язва мягкого шанкра (шанкрозный бу бон). В отделяемом обнаруживается возбудитель мягкого шанкра.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек наблюдается у больных, страдающих тяжелыми открытыми формами туберкулеза, и возникает вследствие аутоиноку ляции туберкулезными микобактериями, выделяемыми с мокротой (полость рта, губы), мочой (половые органы), калом (область заднего прохода). В развитом состоянии язвы имеют неровные, фестончатые, слегка подрытые края. Дно их неровное, покрыто слизисто гнойными рас падающимися массами, легко кровоточит. На дне и вокруг язвы обнаруживаются свежие мелкие бугорки, частично изъязвляющиеся (зерна Трела). Язвы имеют мягкую кон систенцию, резко болезненны, заживают очень медленно.

В отделяемом язв при бактериоскопическом исследовании обнаруживаются туберкулезные микобактерии.

Дифтерийные язвы возникают у больных, страдающих дифтерией зева или носа, иногда первично на половых органах. Язвы имеют неправильные очертания, подрытые, неровные края, покрыты беловатым или серовато желтым налетом. После снятия налета образуется кровоточащая поверхность. Кожа вокруг язвы отечна и гиперемирована. Регионарные лимфатические узлы, как правило, увеличе ны и болезненны. Диагноз подтверждается обнаружением в посеве возбудителя дифтерии (палочки Лефлера).

Псевдодифтерийные (дифтероидные) язвы. Возбудителями являются микроорганизмы из группы дифтероидов, сапрофитирующие на половых органах у женщин. При ос лаблении организма человека они могут приобрести пато генные свойства и явиться причиной возникновения язв. У женщин на наружных половых органах возникают мно жественные резко болезненные язвы различных размеров. Они имеют подрытые фестончатые слегка отечные края. Дно язв неровное, покрыто желтовато белым или гной ным налетом. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены, но иногда бывают болезненными.

Острая язва вульвы наблюдается чаще всего у девушек и молодых нерожавших женщин вне связи с половой жизнью. Болезнь протекает остро, часто сопровождается на рушением общего состояния больных (озноб, повышение температуры тела до 39–40 °С, головные боли, общая сла бость, недомогание). Развитию язв может предшество вать болезненность при мочеиспускании. На малых, реже — на больших половых губах, области заднего про хода и промежности появляются множественные, очень болезненные язвы различных размеров. Язвы имеют не правильные очертания, круто обрезанные края, мягкую консистенцию. Дно их ровное, зернистое, покрытое серозно гнойным отделяемым. Вокруг язв отмечается зона гиперемии и отека. Язвы располагаются симметрично, в виде отпечатков, иногда увеличиваются по площади и в глубину- покрываются слизисто гнойным отделяемым. Регионарный лимфоаденит развивается редко. В отде ляемом язвы легко обнаруживаются B. crassus Додерлей на. У больных часто появляются язвенные поражения слизистой оболочки полости рта и высыпания типа узло вой эритемы на нижних конечностях. Язвы обычно зажи вают в течение 2–4 нед, возможны рецидивы.

Кожный лейшманиоз крайне редко требует дифференциальной диагностики с твердым шанкром, но иногда может давать повод для ошибок, особенно при расположе нии на лице. Следует иметь в виду, что в России кожный лейшманиоз наблюдается у людей, прибывших из энде мических местностей (Средняя Азия, Закавказье).

При остронекротизирующемся типе кожного лейшманиоза на месте укуса москита образуется островоспалительный инфильтрат ярко красного цвета, который через 1–2 нед распадается с образованием глубокой язвы. Ин фильтрат и язва увеличиваются по площади. Диаметр язвы может достигать 4–5 см и более. Форма ее неровная, фестончатая, образование язвы сопровождается значи тельной болезненностью. Дно язвы постепенно очищает ся от некротических масс и покрывается грануляциями, придающими ей зернистый вид.

При поздноизъязвляющемся кожном лейшманиозе процесс развивается крайне медленно, и в конце концов на фоне умеренно плотного инфильтрата образуется по верхностное изъязвление круглой или неправильной фестончатой формы со слегка зернистым дном, отделяю щее сукровично гнойную жидкость, легко высыхающую с образованием корки. Располагаясь на инфильтрате, язва представляется приподнятой над уровнем кожи и ок руженной валиком буровато красного цвета. Дно язвы постепенно очищается, покрывается сочными грануляциями и наступает рубцевание, начинающееся нередко с язвы.

У больных кожным лейшманиозом могут возникнуть лимфангиты и лимфоадениты. Нередко по ходу лимфатического сосуда образуются плотные узлы наподобие четок.

Сифилитическая гумма в области головки полового члена имеет круглую форму, значительную глубину, отвесные края, окруженные валом плотного, ясно ограни ченного инфильтрата. На дне язвы имеются остатки нек ротической ткани и небольшое количество гноя. При изъязвлении бугоркового сифилида очаги располагаются в виде колец, гирлянд, имеют валикообразный край, близ лежащие лимфатические узлы не увеличиваются.

Фиксированная токсидермия развивается в результате приема различных медикаментов (сульфаниламидов, салицилатов, барбитуратов, антигистаминных и других препаратов). Через несколько часов после приема препа рата в области половых органов появляются розовые пят на различной величины, постепенно приобретающие фиолетовую окраску в центре, а по исчезновении (через 5–7 дней) оставляют на своем месте стойкую пигмента цию аспидно черного цвета. На половых органах на фоне пятен часто образуются пузыри, вскрывающиеся с обра зованием эрозий. Высыпания сопровождаются зудом и жжением. При каждом повторном приеме соответствую щего препарата процесс рецидивирует на прежнем месте, все более усиливая пигментацию.

Острая гангрена половых органов у мужчин (молниеносная гангрена Фурнье). У молодых мужчин наблюдается редкое заболевание, связанное с незначительной трав мой кожи половых органов.

Процесс начинается остро, с появления ярко красной гиперемии и отека кожи полового члена и мошонки. Пораженная кожа очень быстро (нередко в течение суток) подвергается глубокому некрозу с явлениями фагедениз ма. Затем развивается некроз кавернозных тел и всей тка ни мошонки с обнажением яичек. Некроз иногда распро страняется на нижние конечности. Общее состояние больных нарушено (озноб, лихорадка, симптомы инток сикации). Причиной быстрого развития некроза являет ся тромбоз сосудов, обусловленный, возможно, микроб ной инфекцией (стрептококки, фузоспириллез).

Лимфангит венечной борозды (невенерический склерозирующий лимфангит полового члена) наблюдается у молодых мужчин, часто после интенсивных половых сно шений, реже — как проявление хламидийного уретрита, простатита, фокальной инфекции. В области венечной борозды, продольно или поперечно, остро возникает ог раниченное уплотнение в виде тяжа длиной 1–2 см. Кожа над ним натянутая, блестящая, нормального цвета. При знаки воспаления отсутствуют, субъективных ощущений нет. Заболевание спонтанно разрешается через несколько недель. В отличие от невенерического лимфангита, сифи литическое увеличение лимфатического сосуда имеет бо лее плотную консистенцию и всегда расположено вдоль оси полового члена.

Тромбофлебит венечной борозды является редким вариантом линейного склерозирующего перифлебита пе редней грудной стенки (болезни Мондора). Клиническая картина полностью соответствует предыдущему заболева нию, однако при пальпации уплотненный тяж имеет псев докистозную консистенцию. Поражение кожи может со четаться с другими симптомами болезни Мондора (прежде всего с линейным поверхностным перифлебитом грудной клетки). Ввиду того, что тромбофлебит при лока лизации в области венечной борозды может эрозировать ся или изъязвляться, он требует дифференциальной ди агностики с твердым шанкром.

Лимфогранулематоз венерический (четвертая венерическая болезнь) отличается от сифилиса более длительным инкубационным периодом. Первичное поражение, остаю щееся нередко незамеченным, представляет собой эрозию или поверхностную язву без воспалительной инфильтра ции, заживающую в течение нескольких дней. Спустя не продолжительный срок (от нескольких дней до 2–3 нед) развивается наиболее характерный симптом заболева ния — поражение регионарных лимфатических узлов. Они увеличиваются, уплотняются и спаиваются между собой, образуя массивную бугристую опухоль. Узлы теряют под вижность, кожа над ними приобретает синюшно красный цвет. Пальпация узлов болезненна. В дальнейшем процесс приобретает хроническое течение, в основном характери зуется поражением паховых и аноректальных лимфатиче ских узлов и окружающих их глубоких тканей.

Венерическая гранулема (донованоз, пятая венерическая болезнь) встречается, главным образом, в тропических и субтропических странах. В начале на половых органах и прилегающих тканях возникает один или несколько зудя щих узелков, реже пузырьков или пустул, превращающихся в эрозии или язвы, увеличивающиеся и сливающиеся меж ду собой. Образующиеся язвы мягкие на ощупь, почти без болезненные, ярко красного цвета. Края язв несколько приподняты и неровные. Медленный рост язв приводит к поражению обширных участков кожи. Реакция регионар ных лимфатических узлов, как правило, отсутствует.

Эритроплазия Кейра — интраэпителиальный плоскоклеточный рак кожи головки полового члена и препуци ального мешка у мужчин старше 40 лет, изредка наблюдается в области заднего прохода и вульвы у женщин. Представляет собой невоспалительное пятно или бляшку с четкими овальными или неправильной формы краями. Цвет пятна ярко красный, поверхность бархатистая или мелкозернистая. Заболевание протекает крайне медлен но, очаг поражения постепенно инфильтруется и без ле чения обязательно трансформируется в плоскоклеточ ный рак.

Хронический доброкачественный ограниченный плазмоцеллюлярный баланопостит (Zoon). По клинической картине заболевание практически не отличается от эри троплазии Кейра, однако цвет очага не столько яр ко красный, сколько буровато красный, поверхность все гда гладкая, инфильтрации в основании пятна нет. При диаскопии выявляются точечные кровоизлияния.

Плоскоклеточный рак кожи полового члена наблюдается чаще всего у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет на дорсальной стороне головки и венечной борозды. Заболевание возникает обычно на здоровой коже, но чаще ему предшествуют различные воспалительные и дегенератив ные изменения кожи или внутриэпителиальный рак (эри троплазия Кейра). В начале появляется небольшое, но отчетливо уплотненное пятно, не вызывающее каких либо субъективных ощущений. Пятно быстро или сравнитель но медленно трансформируется в плотный, спаянный с подлежащими тканями инфильтрат, в центре которого по является язва. Края язвы неровные, выступают над уров нем кожи, имеют чрезвычайно плотную (иногда камени стую) консистенцию. Дно язвы ярко красное, легко кровоточит. Возможно также появление папилломатоз ных и бородавчатых разрастаний.

Болезнь Педжета. Своеобразная форма кожного рака, наблюдающаяся, как правило, у женщин в области грудного соска с одной стороны. В развившихся случаях заболевание представляет собой плотную эрозию с резко очерченными краями, без воспалительной реакции в ок ружности. Поверхность эрозии блестящая, ярко красного цвета, приподнята над уровнем кожи. Грудной сосок обычно втянут.

Клиническая практика свидетельствует о том, что ошибки в диагностике первичного сифилиса встречаются сравнительно часто и допускаются как дерматовенероло гами, так и врачами других специальностей (хирургами, акушерами гинекологами, терапевтами, отоларингологами, урологами).

По данным К. К. Борисенко и соавт. (1996), основны ми причинами диагностических ошибок являются невни мательный осмотр больного- атипичная, маловыражен ная клиническая картина заболевания, неполноценность лабораторного обследования пациентов, недостаточная квалификация врачей смежных специальностей в вопро сах венерологии и отсутствие у них настороженности в отношении сифилиса.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!