Туберкулез кожи

Проявления туберкулеза кожи весьма разнообразны и зависят от состояния иммунитета и пути проникновения микобактерий в кожу.

Классификация

Экзогенное заражение

• Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр): развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у невакцинированных и не болевших туберкулезом людей.

• Бородавчатый туберкулез кожи: развивается в месте внедрения возбудителя в кожу у людей, переболевших или болеющих туберкулезом.

Эндогенное распространение инфекции

• Туберкулезная волчанка (люпоидный туберкулез).

• Скрофулодерма (вторичная скрофулодерма).

• Колликвативный туберкулез кожи (первичная скрофулодерма).

• Милиарный туберкулез кожи.

• Язвенный туберкулез кожи и слизистых (туберкулез Яриша—Киари).

Поствакцинальный туберкулез (осложнение вакцинации БЦЖ)

Эпидемиология и этиология

Возраст

Милиарный туберкулез чаще развивается у взрослых на фоне иммунодефицита и у грудных детей- первичный туберкулез кожи — у грудных детей- скрофулодерма — у подростков и пожилых людей- туберкулезная волчанка — в любом возрасте.

Пол

Туберкулезная волчанка чаще встречается у женщин- бородавчатый туберкулез — у мужчин.

Раса

У негров заболевание в целом протекает тяжелее, чем у белых.

Группы риска

Мясники и фермеры, разделывающие туши животных (возбудитель — Mycobacterium bo-vis). Бородавчатый туберкулез раньше нередко встречался у врачей, студентов-медиков и патологоанатомов (трупная бородавка).

Этиология

Туберкулезная палочка — Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, иногда — бацилла Кальметта—Герена (БЦЖ).

Частота

Заболеваемость туберкулезом кожи зависит от эпидемической ситуации по туберкулезу легких. В США она ниже, чем в Европе. В последние годы заболеваемость туберкулезом кожи возрастает в связи с распространением СПИДа. В Европе чаще встречаются туберкулезная волчанка и скрофулодерма- в тропическом климате — бородавчатый туберкулез кожи и туберкулезная волчанка- в развивающихся странах — бородавчатый туберкулез кожи.

Заражение

Экзогенное заражение, аутоинокуляция, эндогенное распространение инфекции. К туберкулезу предрасполагают нищета, скученность и ВИЧ-инфекция. Клинические проявления зависят от пути проникновения микобактерий в кожу и состояния иммунитета. При экзогенном заражении у неиммунных больных развивается первичный туберкулез кожи, а у иммунных — бородавчатый. Пути эндогенного распространения инфекции различны: контактный путь (при туберкулезном лимфадените, туберкулезе костей и суставов) приводит к скрофулодерме, лимфогенный — к туберкулезной волчанке, гематогенный — к милиарному туберкулезу кожи, туберкулезной волчанке, колликва-тивному туберкулезу.

ВИЧ-инфекция

Туберкулез — самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных. Заболеваемость туберкулезом кожи среди них высока, особенно в развивающихся странах. Из-за устойчивости возбудителей ко многим лекарственным средствам лечение затруднено.

Физикальное исследование

Первичный туберкулез кожи Элементы сыпи. Ворота инфекции — поврежденная кожа. Через 2—4 нед после заражения на месте ранки образуется папула, которая постепенно превращается в неглубокую безболезненную язву диаметром до 5 см (туберкулезный шанкр, рис. 24-23). Дно язвы зернистое из-за множественных микроабсцессов либо покрыто толстой коркой. Края язвы мягкие, подрытые. Старые язвы

Видео: Елена Малышева. Первые признаки туберкулёза

Рисунок 24-23.

Первичный туберкулез кожи

. Большая язва на правом бедре в месте внедрения Mycobacterium tuberculosis, паховые лимфоузлы увеличены. Проба Манту (левое предплечье) оказалась положительной

Видео: Перекись водорода лечит туберкулёз, рак и др. - Огулов А.Т.

Рисунок 24-24.

Бородавчатый туберкулез кожи

. У больного, ранее перенесшего туберкулез легких, в месте внедрения Mycobacterium tuberculosis в кожу образовалась бляшка, покрытая корками и роговыми массами. Подмышечные лимфоузлы не увеличены заполняются корками и становятся твердыми. Если возбудитель проникает в подкожную клетчатку, возникает подкожный узел (абсцесс), в слизистую рта — язва на деснах или на небе. Через 3—8 нед развивается регионарный лимфаденит (рис. 24-23). Цвет. Края язвы синюшные. Локализация. Обычно — открытые участки тела, подверженные травмам. Слизистая рта — при употреблении сырого молока, содержащего Mycobacterium bovis. Половой член у детей — заражение во время обрезания.

Бородавчатый туберкулез кожи

Элементы сыпи. Сначала — папула (бугорок), окруженная лиловым венчиком. Затем она разрастается в плотную бородавчатую бляшку (рис. 24-24). Бляшка покрывается роговыми наслоениями, трещинами и бороздами, из которых при надавливании выделяются гной и роговые массы. Очертания неправильные. Бляшка, как правило, одна, но бывает и несколько. Лимфоузлы не увеличены.

Цвет. Красно-коричневый, фиолетовый. Локализация. Обычно — тыльная и локтевая поверхности кисти, пальцы рук. У детей — голени и колени.

Туберкулезная волчанка

Элементы сыпи. Сначала — плоская мягкая папула с нечеткими границами, которая постепенно превращается в бляшку с неровными четкими контурами — люпому (см. рис. 24-25). Люпома имеет мягкую консистенцию, при надавливании зонд как бы проваливается внутрь, разрывая эпидермис. Поверхность гладкая или слегка шелушащаяся, реже ороговевающая. При гипертрофической форме волчанки образуются мягкие опухолевидные узлы- при язвенной — глубокие изъязвления причудливой формы с приподнятыми мягкими коричневатыми краями. Иногда процесс распространяется на хрящевую ткань и приводит к деформации носа и ушей. Костная ткань не поражается. После заживления остаются атрофи-ческие рубцы, внутри которых вновь появляются люпомы.

Цвет. Красно-коричневый. При диаскопии цвет меняется на желтовато-бурый (симптом яблочного желе).

Локализация. Очаг поражения обычно один, но бывает и несколько. Излюбленная локализация: голова и шея, особенно нос, уши и волосистая часть головы. Редко — туловище и конечности. После тяжелых вирусных инфекций (корь) иногда развивается диссеминированная туберкулезная волчанка (lupus vulgaris postexanthematicus).

Скрофулодерма

Элементы сыпи. Сначала — плотный подвижный узел, расположенный глубоко в подкожной клетчатке. Узел постепенно увеличивается в размерах, срастается с окружающими тканями, разрыхляется и разжижается. Затем он вскрывается с образованием язвы или свища (рис. 24-26). Из образовавшегося отверстия выделяются гной и казеозные массы. Очертания язвы неправильные, нередко причудливые- края нависающие, глубоко подрытые, со свищевыми ходами и подкожными карманами, заполненными флюктуирующим инфильтратом. При заживлении образуются уродливые рубцы, покрытые выростами и перемычками. Цвет. Фиолетовый, красно-коричневый. Локализация. Чаще всего — околоушная, поднижнечелюстная и надключичная области, боковые поверхности шеи. Инфекция распространяется путем перемещения гноя из пораженных лимфоузлов, костей (ребра, грудина, фаланги пальцев) и суставов.

Колликвативный туберкулез кожи Элементы сыпи. Подкожный абсцесс, безболезненный, «холодный», флюктуирующий. Срастается с покрывающей его кожей и прорывается. В результате образуются свищи и язвы. Это — метастатический абсцесс, который иногда называют туберкулезной гуммой. Цвет. Сначала цвет кожи не изменен, затем — синюшный.

Локализация. Один или несколько абсцессов, часто на месте недавней травмы.

Милиарный туберкулез кожи

Элементы сыпи. Пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь. Рассеянные по всему телу мелкие пятна, папулы, геморрагические элементы. Иногда в центре папул образуются везикулы, затем корки. После удаления корки остается пупковидное вдавление. Цвет. Красный, багровый. Локализация. Высыпания рассеяны по всему телу, но больше всего их на туловище.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых Элементы сыпи. На слизистой —мелкие желтоватые узлы (бугорки), которые распадаются с образованием болезненных язв. Язвы круглые или неправильной формы, с подрытыми краями (рис. 24-27). На дне видны

Рисунок 24-25.

Туберкулезная волчанка

. Крупная красно-коричневая бляшка, которая при диаскопии стала желтовато-бурой (симптом яблочного желе). Ушная раковина покрыта чешуйками, в мочке уха пальпируется узел, в центре бляшки отчетливо выделяется атрофический рубец желтоватые бугорки, похожие на зерна (симптом Трела), и поврежденные сосуды. Язвы заполнены фибринозными пленками, кровоточат, нагнаиваются. Окружающая слизистая отечна и воспалена. Цвет. Бугорки желтоватые. Язвы красные, с геморрагическим или гнойным отделяемым. Локализация. Слизистые и кожа вблизи естественных отверстий тела (механизм — аутоинокуляция при тяжелом туберкулезном поражении внутренних органов). Рот и глотка — при туберкулезе легких, вульва — при туберкулезе мочевых путей и половых органов, перианальная область и заднепроходный канал — при туберкулезе кишечника. Язвы могут быть единичными или множественными. При поражении рта излюбленная локализация — язык, мягкое и твердое небо, губы. После удаления зуба — его альвеола.

Дифференциальный диагноз

Первичный туберкулез кожи

Сифилис (твердый шанкр), фелиноз, споротрихоз, туляремия, гранулема купальщиков.

Бородавчатый туберкулез кожи Простые бородавки, гранулема купальщиков, пиодермии, североамериканский бластомикоз, хромомикоз, бромодерма, гипертрофическая форма красного плоского лишая, солнечный кератоз, плоскоклеточный рак кожи.

Туберкулезная волчанка

Саркоидоз, доброкачественная лимфоплазия кожи, лимфома, хроническая кожная красная волчанка, третичный сифилис, проказа, североамериканский бластомикоз, ту-беркулоидный кожный лейшманиоз, пиодермии. Скрофулодерма

Глубокие микозы, споротрихоз, нокардиоз, актиномикоз, третичный сифилис, шаровидные угри, гидраденит. Колликвативный туберкулез кожи Панникулит, глубокие микозы, гидраденит, третичный сифилис.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых Афты, гистоплазмоз, сифилис, плоскоклеточный рак.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Первичный туберкулез кожи: сначала — неспецифическое воспаление- через 3—6 нед — эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, лимфоциты, казеозный некроз. Милиарный туберкулез: неспецифическое воспаление и васкулит. При всех остальных формах туберкулеза кожи — более или менее типичное гранулематозное воспаление (туберкулезная гранулема). Для бородавчатого туберкулеза характерна псевдоэпите-лиоматозная гиперплазия эпидермиса и абсцессы. Микобактерий находят при первичном, милиарном, колликвативном туберкулезе кожи, скрофулодерме, язвенном туберкулезе кожи и слизистых. При туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи обнаружить микобактерий трудно или невозможно.

Посев

Позволяет выделить микобактерий даже при туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать ДНК Мусоbacterium tuberculosis в пораженных тканях.

Туберкулиновые пробы Проводят пробу Манту — внутрикожную пробу с очищенным туберкулином. Первичный туберкулез кожи: вираж туберкулиновой пробы в первые недели заболевания. Милиарный туберкулез: отрицательная проба. Скрофулодерма, колликвативный туберкулез и язвенный туберкулез кожи и слизистых: в зависимости от состояния иммунитета проба может быть как отрицательной, так и положительной. Туберкулезная волчанка и бородавчатый туберкулез: положительная проба.

Патогенез

Характер и степень поражения кожи зависят от того, болел ли ранее человек туберкулезом, а также от способа проникновения микобактерий в кожу. Ведущую роль в патогенезе играют аллергические реакции замедленного типа на антигены микобактерий.

Диагноз

Клиническая картина и биопсия кожи. Диагноз подтверждают с помощью посева.

Течение и прогноз

Течение определяется формой заболевания, количеством и вирулентностью возбудителей, тяжестью туберкулеза других органов, возрастом больного, состоянием иммунитета и лечением. Первичный туберкулез: без лечения язва заживает через 12 мес, оставляя рубец. Изредка на этом месте впоследствии развивается туберкулезная волчанка. Поствакцинальный туберкулез: форма и течение зависят от состояния иммунитета. Обычно напоминает первичный туберкулез кожи, туберкулезную волчанку или скрофулодерму, а при иммунодефиците возможны колликвативный и милиарный туберкулез кожи.

Лечение

Только первичный и бородавчатый туберкулез ограничены кожей. В остальных случаях поражены другие органы и ткани. Поэтому лечение должно быть комплексным- его цель — выздоровление, профилактика рецидивов и появления устойчивых штаммов микобактерий.

Противотуберкулезные средства

При всех формах туберкулеза кожи (кроме бородавчатого, который лечат хирургическими методами) назначают как минимум два препарата на длительный срок. Лечение начинают с изониазида и рифампицина в комбинации с этамбутолом, стрептомицином или пиразинамидом. Изониазид и рифампицин принимают в течение 9 мес. Если в первые 2 мес больной принимал четыре противотуберкулезных препарата, курс лечения можно сократить до 6 мес.

Рисунок 24-26.

Скрофулодерма

Видео: Туберкулез - не приговор!

. У грудинного конца ключицы — огромный уродливый узел, из которого при надавливании выделяются гной и казеозные массы. Заболевание началось с туберкулезного лимфаденита. Сформировавшийся абсцесс прорвался на поверхность кожи

Рисунок 24-27.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых

. Большая болезненная язва на губах у больного кавернозным туберкулезом легких<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!