Общие принципы клинической диагностики сифилиса

Видео: Савёлов Н.А., - Саркомы мягких тканей: общие принципы морфологической диагностики.

Для успешной диагностики сифилиса врач в своей кли нической практике должен руководствоваться двумя основными правилами. Первое — о котором еще в 1897 г. пи сал выдающийся знаток сифилиса A. Fournier: «Хотя твердый шанкр распознать не трудно, но трудно о нем во время вспомнить».

Это положение в равной степени касается не только первичного сифилиса, но и всех его других клинических проявлений. Второе правило гласит: при возникновении любого эрозивного или язвенного поражения на половых органах, в промежности и полости рта, даже при отсутст вии сопутствующего увеличения близлежащих лимфати ческих узлов, необходимо проводить повторное лабора торное исследование для исключения сифилитической этиологии заболевания [Павлов С. Т. и др., 1985].

Диагностика сифилиса должна быть комплексной и включать в себя клиническое обследование больного, обязательное микроскопическое подтверждение диагноза обнаружением возбудителя в отделяемом с поверхности высыпаний на коже и слизистых оболочках, а при невоз можности провести такое исследование — в пунктате ре гионарных лимфатических узлов- постановку серологи ческих реакций на сифилис в крови, а при необходимости и в спинномозговой жидкости.

Иногда требуется использование гистологического, рентгенологического и других методов лабораторной диагностики- обследование больного различными специа листами (терапевтом, невропатологом, окулистом и др.).

Крайне редко диагноз сифилиса подтверждается результатами пробного лечения.

Диагностика начинается с изучения жалоб пациента. Жалобы больного сифилисом обычно сосредоточены на появлении на коже и слизистых оболочках высыпаний, которые были обнаружены им самим или окружающими его людьми. В большинстве случаев сифилитические сыпи не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями и нарушением общего состояния больного. Этим сифилис отличается от других общих инфекцион ных заболеваний, с которыми он имеет известное клини ческое сходство.

Учитывая, что высыпания на коже и слизистых оболочках являются первыми и в течение более или менее длительного периода времени единственными симптомами сифилиса, клиническое обследование больного необ ходимо производить по правилам, принятым в дермато логии. Сразу же после выяснения жалоб приступают к осмотру больного. Осмотр больного следует проводить в теплом, хорошо освещенном помещении, лучше всего при дневном свете. При осмотре необходимо обращать внима ние не только на очаги поражения, на которые указывает больной, но и на весь кожный покров и видимые слизи стые оболочки. Большое значение имеет пальпация оча гов поражения, позволяющая определить консистенцию элементов кожной сыпи, глубину их залегания, подвиж ность. При необходимости используют дополнительные методы исследования: диаскопию, послойное поскабли вание шелушащихся высыпаний, надавливание тупым зондом, смазывание поверхности элемента растительным маслом и т. п.

Сбор анамнеза у больного с подозрением на сифилис представляет известные трудности, поскольку заболевание носит интимный характер.

Объективными признаками поражения кожи являются различные морфологические элементы кожной сыпи, представляющие собой клиническое отображение развиваю щихся в коже патологических процессов. Они позволяют с определенной долей вероятности составить представление о патологоанатомических изменениях, которые лежат в ос нове морфологических элементов, и тем самым дать объек тивную оценку клинической форме заболевания.

Морфологические элементы кожной сыпи подразделяются на первичные, то есть возникающие на неизме ненной коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их эволюции. Это деление является условным, так как некоторые первичные элементы могут появляться вторично, и наоборот.

У больных сифилисом встречаются практически все первичные и вторичные морфологические элементы кож ной сыпи, и поэтому знание их клинических проявлений и патологической сущности является наиболее важным критерием профессиональной деятельности врача дер матовенеролога.

Первичные морфологические элементы. Пятно — ограниченное изменение цвета кожи, возникающее либо за счет расширения сосудов (гиперемические пятна, розео лы), либо за счет изменения содержания пигмента (лейко дерма, вторичные пигментации при разрешении различ ных сифилидов). Пятна, обусловленные выхождением крови из сосудов (геморрагические), не характерны для сифилиса. Каких либо других изменений кожи (конси стенции, рельефа и т. п.) в области пятен, как правило, не наблюдается.

Папула — ограниченное, плотное, возвышающееся над уровнем кожи образование, не содержащее полости, диа метром от нескольких миллиметров до 1,5 см. Папулы мо гут увеличиваться за счет периферического роста и слия ния между собой с образованием бляшек.

Бугорок — небольшое ограниченное бесполостное образование, лежащее на уровне кожи или слегка возвышающееся над ней. Бугорки по внешнему виду напоминают папулы, они могут изъязвляться или разрешаться бесследно, но на их месте всегда остается рубец или руб цовая атрофия.

Узел — более или менее крупное ограниченное, диаметром несколько сантиметров уплотнение глубоких отде лов дермы или подкожной жировой клетчатки. Они или возвышаются над уровнем кожи, или определяются в ее толще только при пальпации.

Пустула — мелкое возвышающееся над уровнем кожи полостное образование, заполненное гноем. Пустулы при сифилисе окружены плотным инфильтратом различных оттенков красного цвета.

Пузырь — более или менее крупное полостное образование, заполненное серозным или геморрагическим экс судатом, возникающее в результате нарушения связей между клетками эпидермиса или между эпидермисом и дермой. При сифилисе встречается редко.

Пузырек — мелкий полостной элемент, возникший засчет скопления жидкости в эпидермисе, не склонный к периферическому росту и слиянию. При сифилисе наблюдается редко, в основании имеет инфильтрат (везикулезный сифилид).

Волдырь — ограниченное уплотнение кожи розового цвета, возникающее быстро и бесследно исчезающее че рез несколько минут или часов. При сифилисе практически не встречается, от него необходимо дифференцировать уртикарную розеолу.

Вторичные морфологические элементы. Шелушение — скопление избыточного количества чешуек рогового слоя, которые могут легко спадать с поверхности кожи или плотно удерживаться на ней. При сифилисе оно иногда приобретает весьма характерный вид («воротнички» Биэтта).

Кератоз — наслоение плотных сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс, особенно часто образующихся на ладонях и подошвах.

Эрозия и язва — нарушения целости кожи в пределах шиповатого слоя эпидермиса (эрозия) или глубоких от делов дермы и подкожной жировой клетчатки. При сифи лисе оба элемента чаще всего развиваются вследствие на рушения питания кожи (твердый шанкр, папулы) или распада специфического инфильтрата (бугорок, гумма).

Трещины — надрывы кожи линейной формы, возникающие при нарушении ее эластичности в результате длительной воспалительной инфильтрации.

Корка — скопление на поверхности кожи ссохшегося серозного экссудата, гноя, крови.

Рубец — новообразованная ткань, развившаяся вследствие заживления глубоких дефектов кожи. Рубцовая атро фия представляет собой состояние, аналогичное поверх ностному рубцу, но возникающее без предварительного разрушения кожи.

Вегетация — разрастание эпидермиса вверх за счет удлинения дермальных сосочков, придающее пораженному участку неровный бугристый вид. Может возникать пер вично или вторично, вследствие постоянного раздраже ния поверхности папулезных сифилидов.

Лихенизация — изменение кожи, характеризующееся резкой выраженностью кожного рисунка, напоминающего по своему внешнему виду шагреневую кожу.

После изучения отдельных морфологических элементов следует провести оценку кожной сыпи в целом по сле дующим показателям:

1) мономорфность или полиморфность сыпи- мономорфная сыпь представлена одними и теми же мор фологическими элементами, полиморфная сыпь включает в себя разнообразные элементы- в тех слу чаях, когда сыпь состоит из нескольких первичных морфологических элементов, говорят об истинном полиморфизме- если же она обусловлена последо вательными изменениями во времени одного и того же элемента — то о ложном (эволюционном)- сифи лис является сравнительно редким заболеванием, при котором у одного и того же больного наблюда ются оба вида полиморфизма-

2) распространенность сыпи- поражение кожи может быть распространенным или ограниченным (лока лизованным)- общей закономерностью сифилити ческой сыпи является уменьшение количества вы сыпаний и площади их распространения на коже и слизистых оболочках по мере удлинения сроков бо лезни (вплоть до монорецидивов)-

3) симметричность и асимметричность- для свежих форм сифилиса характерно симметричное располо жение высыпаний, для поздних — асимметричное-

4) взаимное расположение морфологических элемен тов кожной сыпи- различают диссеминированную (рассеянную) сыпь (при вторичном свежем сифи лисе), сгруппированную, кольцевидную, склонную к слиянию, фигурную и серпигинозную- последние варианты расположения элементов свойственны вторичному рецидивному и третичному сифилису-

5) локализация сыпи- при сифилисе сыпь может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочках- любые высыпания, появившиеся на по ловых органах, должны быть поводом для исследо вания на предмет исключения сифилиса-

6) характер границ очагов поражения- для сифилиса типичны четкость границ как отдельных элементов, так и очагов высыпаний-

7) причины расширения площади очагов поражения (самостоятельный рост по периферии или за счет появления новых элементов вокруг старых, раздра жение различными секретами и экскретами, нера циональное лечение и т. п.)

При обследовании больного сифилисом следует обра щать внимание на состояние придаточных образований кожи: волос, особенно на волосистой части головы (мел коочаговая диффузная или рубцовая алопеция), ногтей, функциональное состояние сальных и потовых желез. Важное значение имеет осмотр видимых слизистых оболочек (полости рта, носа, половых органов), на которых часто развиваются различные сифилиды. Необходимым условием диагностики сифилиса является пальпация пе риферических лимфатических узлов, увеличение кото рых наблюдается почти постоянно в первичном и вторич ном периоде сифилиса.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!