Кетоацидотическая диабетическая кома

Видео: Диабетическая кома

- это грозное осложнение сахарного диабета (СД), являющееся следствием резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания.

Причины:

1) инфекция (мочевых путей, пневмонии, остеомиелит, острая хирургическая патология)-

2) ошибки инсулшютерапии (недостаточная доза инсулина, введение просроченного инсулина и др.)-

3) поздняя диагностика СД-

4) состояния, приводящие к увеличению потребности в инсулине (беременности стрессы, инфаркт миокарда, инсульт, нарушения пищевого режима).

Симптомы:

Постепенное развитие клинической симптоматики, пассивное поведение больного, бледность, резкая сухость кожи, снижение тургора, частый, мягкий пульс, снижение АД, рвота, напряжение брюшной стенки, боль при пальпации живота, расширение зрачков, снижение тонусов мышц, арефлексия, дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Лабораторно-инструментальная диагностика- гипергликемия, глюкозурия, кето-нурия, кетонемия, гипокалиемия, снижение рН крови, липидемия, умеренный лейкоцитоз.

Первая помощь

- при сохраненном сознании - щелочное питье-

- при отсутствии сознания - уложить больного, повернув голову набок, при рвоте- туалет полости рта.



Доврачебная помощь

-немедленно в/в капельно изотонический раствор натрия хлорида 500-800мл в сочетании с аскорбиновой кислотой (5мл 5% р-ра), кокарбоксилазой (0,05г)-

- немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Врачебная специализированная помощь

Экстренные мероприятия:

1) установить венозный катетер-

2) ввести назогастральный зонд-

3) определить гликемию, кетонемию, уровень натрия, калия, хлоридов, креатинина, мочевины, показатели кислотно-щелочного состояния. В ходе лечения гликемию определять каждые 1 -2 часа-

4)установить постоянный катетер мочевого пузыря: определять содержание глюкозы, кетоновых тел, почасовой диурез-

5)мониторинг ЭКГ.

Лечебные мероприятия:

1. Инсулинотерапия: метод лечения "малыми дозами" простого инсулина.

Струйно вводится 8-10 ед инсулина (короткого, быстрого действия). Затем вводят инсулин постоянно в/в капельно со скоростью 6-10 ед/час.

Для этого готовят раствор, содержащий 50 ед инсулина в 500 мл изотопического раствора натрия хлорида. Сначала 50 мл этого р-ра пропускают через инфузионную систему и удаляют. Затем р-р инсулина вводят капельно со скоростью 60-100 мл в час, т.е. 6-10 ед в час (при скорости 20 кап/мин - больной получает 6 ед в час, при 34 каплях/мин - 10 ед в час).

Оптимальная скорость снижения гликемии - 3-5 ммоль/л/час.

При снижении гликемии до 11-13 ммоль/л, переходят к п/к введению инсулина небольшими дозами {4-6 ед) каждые 3- 4 часа (до нормализации гликемии).

2. Усиленная регидратация: в/в введение 0,9% р-ра натрия хлорида (р-ра Рингера): в 1-й час - 1,5 л, во 2 час - 1 л, в течение 3 и 4 часов по 0,5 л, в дальнейшем по 0,25 - 0,3 каждый час в течение 8 часов. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза, который должен быть не менее 40-50 мл/час. После снижении уровня гликемии до 11,1 - 14 ммоль/л, переходят на введение 5% р-ра глюкозы.Общее количество жидкости, перелитой за 12 часов должно составлять 6-7 л. У пожилых при наличии заболеваний сердца необходим непрерывный контроль централього венозного давления (ЦВД). Если уровень натрия в плазме крови выше 150 ммоль/л, а осмолярность плазмы крови больше 300 ммоль/л, вместо изотонического р-ра натрия хлорида вводят гипотонический его р-р (0,45%) до снижения этих показателей.

При исходном низком АД (ниже 80мм. рт. ст.) ввести 150-200 мл нативной плазмы, после чего приступить к вливанию физ. р-ра.

3.Восстановление электролитного баланса. Необходимость введения препаратов калия возникает спустя 3-4 часа после начала регидратации и инсулино-терапии. Но основным критерием времени начала инфузионной калиевой терапии являются результаты исследований исходного уровня калия и последующих (каждые 1-2 часа). Уровень калия необходимо поддерживать в пределах 4-5 ммольл

При уровне:

а)К - 3 ммоль/л вводят 3 г КС]/час (100мл 3% р-ра КС1 со скоростью 50кап/мин)-

б)К - 3-4ммоль/л - 2г/час КС1 (100мл 2% р-ра КС1 со скоростью 33 кап/мин)-

в)К - 5-6ммоль/л - 1г/час КС1 (50мл 2% р-ра КС1 со скоростью 16кап/мин)-

г)К - более бммоль/л (или при анурии) введение КС1 прекращают.

При отсутствии экспресс-диагностики уровня калиемии введение КС1 начинают через 2 часа от начала инфузионной терапии со скоростью 1,5г/час в течение 4 часов, затем 0,5г/час в течение еще 4 часов. Коррекция дозировки проводится с учетом показателей калиемии, ЭКГ, диуреза. Наиболее доступным ориентиром служит частота сердечных сокращений: если она превышает 100-106 уд/мин, ско рость инфузии КС1 увеличивается, если не достигает 96-100уд/мин скорость введения КС1 уменьшают.

После возвращения сознания больному назначают пищевые продукты, со держащие К (соки апельсиновый, абрикосовый, морковный, лимонный, мясной бульон, овсяную кашу) и лекарственные препараты (КС1, панангин 2т 4р/сут). Длякоррекции дефицита Мg производят в/в вливание 5-10% р-ра магния сульфата по 6-8мл в течение 3-х часов под контролем АД или панангин до 5 ампул/сут.

4. Восстановление кислотно-щелочного состояния.

Показаниями к введению р-ра натрия гидрокарбоната являются:

а)уменьшение рН крови ниже 7-б)уменьшение гидрокарбонатов в крови до 5ммоль/л и менее (норма 20-24 ммоль/л)-в)наличие дыхания Куссмауля-

г)артериальная гипотензия, устойчивая к инфузионной терапии и адреномиметикам.

Количество бикарбоната (НСОз) необходимое для коррекции рН вычисля-им но формуле: дефицит НСОз = 0,5 х масса тела (кг) х (желаемое НСОз - количество НСОз в сыворотке крови). Необходимо быстро устранить половину дефицита НСОз в/в введением натрия гидрокарбоната, а затем остальное его количество ввести в течение 4-6 часов инфузионно.

Рекомендуют применять 2,5% р-р натрия гидрокарбоната в/в 300-350 мл/час, в среднем за сутки вводят 400-600 мл.

Для предупреждения возможной гипокалиемии на каждые 340 мл 2,5% р-ра гидрокарбоната вводят 2% КС1 - 50-70 мл. Предпочтительнее вводить трисамин 2 мл/кг массы тела. Для стабилизации углеводного обмена и уменьшения образования лактата показано введение кокарбоксилазы по 100 мг в/в.

5.Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы:

Если коллапс не купируется через 2 часа регидратации, необходимо вводить в/в капельно плазму, полиглюкин, сывороточный альбумин.

При устойчивой гипотонии (при отсутствии гиповолемии) следует вводить дофамин 5-7 мг/кг/час.

6. Восстановление запасов глюкозы в организме: после снижения гликемии до уровня 13 ммоль/л в/в капельно вводится 5% р-р глюкозы (500 мл в течение 4 часов) с добавлением 1 ед инсулина на каждые 100 мл. За сутки нужно ввести 100-300 г глюкозы (т.е. 2-3 л 5% р-ра глюкозы), можно использовать р-р Батлера.

7. Лечение патологических состояний, вызвавших кетоацидотическую кому:

а)адекватное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний (пневмония, пиелонефрит, сепсис, остеомиелит)-

б)адекватное лечение инфаркта, инсульта и других сопутствующих заболеваний-

в)коррекция дозы инсулина.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!