Аневризмы заднего отдела виллизиева круга
Видео: Множественные аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии / Multiple ICA aneurysm
(АА верхушки ОА см. с.785). Клинические проявления САК в ЗЧЯ неотличимы от такового при разрыве АА переднего отдела Виллизиева круга за исключением повышенной частоты возникновения остановки дыхания и последующего неврогенного отека легких246. Развитие симптомов поражения среднего мозга в результате СС после САК в ЗЧЯ более вероятно, чем после САК любой другой локализации.Гидроцефалия
По данным серии больных Yamaura247 12% пациентов после САК в ЗЧЯ для удаления кровянистого ликвора, вызывающего ГЦФ, потребовался наружный вентрикулярный дренаж (НВД), а у 20% больных в конечном счете потребовалось постоянное шунтирование желудочков.
Аневризмы позвоночной артерии
Чаще встречаются травматические (т.н. расслаивающие) аневризмы ВА, чем нетравматические. Последующие данные касаются нетравматических AA ВА.
Большинство AA ВА возникают в месте отхождения ЗНМА. Другие возможные участки: ВА-ПНМА, ВА-ОA.
Ангиографические данные
АГ исследование при АА ВA должно позволить оценить состояние противоположной ВА на случай необходимости произвести треппинг аневризмы. Для оценки состоятельности Виллизиева круга можно использовать пробу Allcock (ангиография ВА с пережатием каротидной артерии). Чтобы определить перенесет ли пациент постоянную окклюзию ВА, с помощью раздуваемого баллон-катетера можно произвести окклюзионный тест (при этом двухпросветным баллоном можно даже измерить давление дистальнее места окклюзии).
Аневризмы ЗНМА
Наиболее часто встречаются в области дистального (верхнего) угла между ВА и ЗНМА169. Уровень расположения аневризомы варьирует в зависимости от места отхождения ЗНМА от ВА (нижняя граница – БЗО- верхняя – место соединения продолговатого мозга и моста). Большинство аневризм ВА-ЗНМА находится в переднебоковой части цистерны продолговатого мозга248, кпереди от первой зубовидной связки249. Аневризмы ЗНМА, располагающихся дистальнее места отхождения устья ЗНМА от ВА, имеют тенденцию быть очень нежными и часто приводят к множественным кровотечениям за относительно короткий срок.
Подозрение на АА ЗНМА должно возникнуть при обнаружении на КТ САК с преобладанием крови в IV желудочке178 (аневризматический купол может быть подпаян к отверстию Luschka- в этом случае при разрыве кровь в основном попадает в желудочки- на КТ в САП при этом только небольшое количество крови).
Ангиографические данные
Если для лучшего выявления аневризмы необходимы дополнительные проекции
Попробуйте параорбитальную косую проекцию (поворот головы на 55° от стороны введения), центрирование луча на БЗО, рентгеновская трубка ориентирована на 12° к головному концу.
Лечение
Предпочтительным является прямое клипирование аневризмы. Возможные варианты для неклипируемых аневризм участка ВА-ЗНМА (например, веретенообразные, гигантские или расслаивающие аневризмы):
проксимальное (hunterian) лигирование ВА250, которое должно быть дистальнее места отхождения ЗНМА, чтобы предотвратить серьезные осложнения или смертность
окклюзия баллоном ВА дистальнее устья ЗНМА
окклюзия баллоном ВА на шее в средней части (позволяет обеспечить коллатеральный кровоток через подзатылочные мышечные ветви)
Методика операции
Один из возможных подходов к участку ВА-ЗНМА – максимально боковой заднечерепной доступ. Однако, если аневризма располагается слишком далеко вперед к стволу мозга, она может быть совершенно не видна или не доступна. При прямом боковом подходе можно лучше визуализировать аневризму.
Возможные положения: сидячее (используется менее часто, см. Сидячее положение, с.379) или склонившись на боку ("на скамейке парка").
Положение, склонившись на боку ("на скамейке парка")
Положение: грудная клетка поднята ?15°. Голова находится на одном уровне с грудной клеткой, шея немного согнута и немного повернута в сторону, противоположную от аневризмы. Верхнее плечо отведено с помощью липкого бинта (лейкопластыря). Устанавливается поясничный катетер в спинальное САП, который позволяет осуществить дренаж ЦСЖ сразу же после вскрытия ТМО.
Варианты кожного разреза: избегайте делать разрез слишком далеко сбоку, чтобы мышцы не препятствовали обзору раны208 (с.1747).
парамедианный вертикальный разрез: начало сразу выше верхней выйной линии и до C2 позвонка
срединный вертикальный разрез ("клюшкообразный"): начало сразу выше верхней выйной линии и до C2 позвонка
"сигмовидный" разрез: начинается на 2 см медиальнее сосцевидной вырезки и загибается к средней линии на уровне дуги C1 позвонка
Краниоэктомия: латерально кость удаляют до основания сосцевидного отростка, вверх – не обязательно непосредственно до поперечного синуса. Удаляют боковой край БЗО. Удаление задней дуги C1 позвонка от средней линии до борозды, в которой лежит ВА, способствует проксимальному выделению ВА
Вскрытие ТМО: линейный разрез поперек линии прикрепления к краю БЗО (у некоторых пациентов здесь имеется циркулярный синус, при пересечении которого могут потребоваться сосудистые клипсы).
Подход: сначала необходимо обеспечить доступ к проксимальному участку ВА, где она входит в полость черепа (на случай возможности контроля при разрыве аневризмы). Мозжечок отводят вверх (внимание: может быть припаян купол аневризмы). Проследите ВА от места входа в ТМО- шейка аневризмы обычно располагается прямо у устья ЗНМА (можно перепутать устье ЗНМА и продолжение ВА). Необходимо отпрепарировать ветви фарингеальных волокон спинного добавочного нерва и нижележащие волокна блуждающего нерва. Временный клипс на ВА можно ставить проксимальное ЗНМА. Постоянный клипс обычно располагается между волокнами IX-го и X-го ЧМН (сверху) и XI-го нерва (снизу).
Аневризмы вертебробазилярного соединения
Ангиографические данные
Если для лучшего выявления аневризмы необходимы дополнительные проекции
Попробуйте косую проекцию (наклон головы на 15° от стороны введения), центрирование луча на БЗО, рентгеновская трубка ориентирована на 25° Towne. Попробуйте подбородочно-теменную проекцию.
Хирургические подходы
субокципитальный подход: для большинства случаев- делают в боковом косом положении
подвисочный-транстенториальный подход, если ВА-ОА соединение располагается высоко. Делают в положении больного на спине
Субокципитальный подход в положении склонившись на бок
NB: выбор стороны подхода определяется по АГ, поскольку из-за значительной извитости ВА аневризма одной из ВА может оказаться на противоположной стороне ствола мозга.
Положение: грудная клетка поднята ?15°. Голова находится на одном уровне с грудной клеткой, шея немного согнута и немного повернута в сторону, противоположную от аневризмы. Верхнее плечо отведено с помощью липкого бинта (лейкопластыря). Устанавливается поясничный катетер в спинальное САП, который позволяет осуществить дренаж ЦСЖ сразу же после вскрытия ТМО.}
Аневризмы ПНМА
Ангиографические данные
Если для лучшего выявления аневризмы необходимы дополнительные проекции
Попробуйте передне-заднюю или подбородочно-теменную проекции с центрированием луча на переносице, рентгеновскую трубку ориентируйте на 15° в направлении ножного конца.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
