Птериональная краниотомия

Видео: Клипирование аневризмы передней соединительной артерии

Показания

1. аневризмы

A. все АА переднего отдела кровоснабжения мозга

B. АА развилки ОА

2. для прямого хирургического доступа к кавернозному синусу

3. опухоли супраселлярной области

A. аденомы гипофиза (если имеется значительный супраселлярный компонент)

B. краниофарингиома

Техника

Положение

• на спине, если требуется повернуть голову >30? в сторону, то под соответствующее плечо подложите валик (см. ниже)

• поднимите грудную клетке на 10-15?, при этом ? натяжение вен

• согните колени

• 3-штыревой головодержатель Майфилда: фиксируют в положении, промежуточном между чисто передне-задним и чисто боковым (так, чтобы при желаемом повороте головы он был в ? горизонтальном положении, см. рис. 14-6)

• разогните шею на 15?: это способствует отведению лобной доли от основания черепа под силой собственной тяжести

• поверните голову в сторону в соответствии с рис. 14-6

Видео: Клипирование гигантской аневризмы бифуркации средней мозговой артерии / Giant MCA aneurysm

Рис. 14-6.

Положение головы при птериональной краниотомии в зависимости от объекта операции

Организация операционной

1. стол Майфилда: верхний край стола на уровне сосковой линии. Исключения: если требуется доступ к нижним конечностям или животу (напр., для забора трансплантата большой подкожной бедренной вены)

2. микроскоп: окуляр для ассистента должен быть справа от основного как при правосторонней, так и при левосторонней краниотомии

Кожный разрез

См. рис. 14-7. Дугообразный разрез позади волосистой линии головы от скуловой дуги на 1 см кпереди от ушной раковины [чтобы не повредить лобную ветвь лицевого нерва и лобную ветвь поверхностную височную артерию (ПВА)] и до средней линии или с небольшим дополнительным загибом за среднюю линию для дополнительной ретракции кожного лоскута. Разрез располагается над височной мышцей, кожу следует рассечь до височной фасции.

Височную мышцу следует рассечь каудальнее кожного разреза (т.е. ближе к скуловой дуге). При этом уменьшается объем мышцы, которую нужно отводить вниз, и рубец остается за краем волосистой линии (замечание: при такой технике чаще наблюдается слабость лобных мышц, чем когда височную мышцу рассекают по линии кожного разреза).

Рис. 14-7.

Кожный разрез при птериональной краниотомии

Краниотомия

Существует несколько методов пересечения птериона (затруднение создает малое крыло основной кости). Один из них приведен на рис. 14-8.

Рис. 14-8.

Костные опознавательные точки для птериональной краниотомии

Видео: Клипирование каротидно-офтальмической аневризмы / Paraclinoidal aneurysm

Фрезевые отверстия

Достаточно наложения двух фрезевых отверстий. Первое отверстие следует наложить мах низко, чтобы уменьшить кол-во кости, которое требуется скусить для доступа к дну СЧЯ. Отверстие должно располагаться у заднего края скуловой дуги (точка «А» на рис. 14-8). Оно может быть смещено несколько кпереди, если предполагается доступ к структурам в области ПСА (напр., супраселлярной опухоли).

Второе отверстие («Z») должно быть в точке пересечения скуловой дуги (вблизи лобно-скулового шва), верхней височной линии и верхнего края орбиты. Относительно орбиты отверстие должно располагаться мах низко (как пишет Язаргил: «Отверстие расположено недостаточно низко, если не видна интраортбитальная жировая клетчатка»). Для того, чтобы не провалиться в орбиту, дрель должна быть направлена несколько вверх. Отделяют ТМО от внутренней костной пластинки элеватором Пенфилда #3.

Краниотомия

Костный лоскут соответствует вдавлению гребня клиновидной кости. ?a краниотомии должна быть кпереди от переднего края прикрепления височной мышцы, а ?b – позади него.

Краниотомию производят краниотомом, начиная из лобного фрезевого отверстия. Сначала костный пропил имеет направление вперед, пересекает верхнюю височную линию. Его следует делать мах низко к краю орбиты, чтобы не нужно было скусывать кость, что не видно на лбу. Расстояние «В» от медиального края краниотомии до лобного фрезевого отверстия при доступе к АА переднего отдела виллизиева круга должно быть 3 см. Для доступа к основанию черепа (напр., по Доленчу) расстояние «В» должно быть больше, пропил доводят до ? середины орбиты. После точки «В» делают резкий поворот кзади и ведут его до точки «А». Высота краниотомии «Н» для доступа к АА виллизиева круга должна быть ?3 см и несколько больше (?5 см) для АА СМА. Для доступа к АА в области основания черепа необходима min экспозиция височной доли. Если нужен больший лоскут (напр., при опухолях), то «Н» должна быть больше, чтобы была открыта бoльшая часть височной доли.

Затем производят пропил из лобного отверстия вниз в направлении вдавления крыла основной кости, пока дрель не упрется в него.

Затем производят пропил из височного отверстия вперед к направлении вдавления крыла основной кости, пока дрель не упрется в него.

Надпиливают кость между двумя точками, где краниотом уперся в крыло основной кости и надламывают ее в этом месте. Затем кусачками удаляют как можно бoльшую часть крыла основной кости.

Лоскут ТМО

Дугообразный разрез над крылом основной кости. Накладывают на ТМО шов и оттягивают ее книзу.

Препаровка

Для доступа к некоторым АА переднего отдела виллизиева круга (напр., АА СМА) и для доступа к развилке ОА по Язаргилу требуется препаровка сильвиевой щели. Ее можно производить как начиная дистально и двигаясь в медиальном направлении или, наоборот, двигаясь латерально от места, где ВСА входит в сильвиеву щель. Последний метод может быть проще в тех случаях, когда большие вены закрывают место стыка лобной и височной долей. Артерии не пересекают сильвиеву щель, поэтому, если препаровка производится в надлежащей плоскости, пересечения артериальных ветвей не требуется.

На рис. 14-9 приведена схема обзора виллизиева круга при птериональной краниотомии. Схема является условной, т.к. в действительности обзору будут доступны или передние отделы виллизиева круга (напр., ПСА) или задние (напр., развилка ОА).}

Рис. 14-9.

Препаровка правой сильвиевой щели, интраоперационный вид

}<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!