Особенности переломов у детей
Особенности переломов у детей
У детей наблюдаются особые формы повреждения костей. Незначительный процент переломов костей у маленьких детей объясняется меньшей массой тела, эластичностью тканей, хорошо развитым жировым покровом мягких тканей, который ослабляет силу удара от падения. Гибкость и эластичность костей у детей зависят от меньшего содержания в них минеральных солей, а также от строения надкостницы (у детей она более плотная и сочная). Надкостница образует вокруг кости футляр, который придает ей большую гибкость и защищает при травмах. Расположенные на концах трубчатых костей эпифизы, соединенные ростковым хрящом с диафизом, также ослабляют силу удара и способствуют сохранению целостности кости. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома костей у детей, с другой - обусловливают типичные для детского возраста повреждения скелета, такие, как надломы, поднадкостничные переломы и эпифизеолизы.
Надлом по типу «зеленой ветки» объясняется гибкостью костей у детей, наблюдается чаще в области диафиза и сопровождается повреждением выпуклой стороны кости (на вогнутой стороне она сохраняет свою нормальную структуру).
Поднадкостничный перелом характеризуется тем, что сломанная кость остается покрытой неповрежденной плотной надкостницей.
Эпифизеолиз - отрыв эпифиза от диафиза по линии росткового эпифизарного хряща - встречается только до окончания окостенения.
Особенностью переломов у детей является повышение температуры тела в первые дни после травмы до 38 С, что объясняется всасыванием изливающейся крови из места повреждения.
Неотложная помощь при переломах костей состоит в предупреждении дальнейшего смещения отломков и травмирования ими окружающей ткани, а также осложнений, вызванных травмой (кровотечения. инфицирования, травматического шока и др.)
При открытых переломах, при необходимости, производят временную остановку кровотечения. на рану накладывают асептическую повязку и производят транспортную иммобилизацию стандартными шинами или подручными средствами. Если в ране имеются отломки кости, а также инородные тела, при оказании помощи их ни в коем случае нельзя удалять или вправлять вглубь. При этом конечность иммобилизируют шинами или подручными средствами в том положении, в котором она находится. Для профилактики шока дают обезболивающие средства. В зимнее время пострадавшего тепло укутывают.
При закрытых переломах помощь сводится к обезболиванию и наложению стандартных шин или импровизированных (приспособленных) шин.
Транспортная иммобилизация обеспечивает покой в области повреждения, уменьшает боли, предупреждает развитие шока, опасность дополнительных повреждений мягких тканей и внутренних органов, превращение закрытого перелома в открытый.
Различают следующие виды транспортной иммобилизации :
- аутоиммобилизация - это использование здоровой части тела больного, например, при повреждении ноги её прибинтовывают к здоровой ноге, поврежденную руку прибинтовывают к туловищу
- иммобилизация с помощью подручных средств (зонты, лыжи, палки и т. п.)
- иммобилизация стандартными транспортными шинами, изготовленными заводским путём.
Стандартные транспортные шины делятся на фиксационные и дистракционные. При помощи фиксационных шин создается фиксация (неподвижность) поврежденного участка тела. Известно несколько фиксационных шин.
Шина Крамера, или лестничная, изготавливается из проволоки. Шине можно придать любую форму, необходимую для иммобилизации того или иного участка тела.
Сетчатая шина представляет собой сетку, изготовленную из мягкой проволоки. Легко сворачивается в рулон. Применяется в основном для иммобилизации головы, предплечья, кисти, стопы.
Фанерные шины изготавливаются в виде желоба, удобны для иммобилизации предплечья и голени.
Дистракционные шины. Из этой группы шин наибольшее распространение получила шина Дитерихса. Она состоит из четырех частей: подошвы, наружной и внутренней планок, закрутки со шнуром. Применяют её при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов, верхней трети голени.
Применяя транспортные шины, необходимо соблюдать следующие правила:
- перед наложением проволочные шины обертывают ватой и бинтом
- шину накладывают так, чтобы она захватывала не менее двух суставов, соседних с местом перелома, т. е. выше и ниже места перелома, а при переломах плечевой и бедренной кости фиксируют три сустава
- длину шины измеряют и моделируют по здоровой конечности пострадавшего
- шину, как правило, накладывают поверх одежды и обуви, для предупреждения омертвения тканей и уменьшения боли. В местах костных выступов подкладывается мягкий материал
- перед наложением транспортной шины при открытом переломе вначале накладывают асептическую повязку на рану
- при наложении шин необходимо концы пальцев кисти и стопы (если они не повреждены) оставлять свободными от повязки для контроля кровообращения в конечностях.
Переломы у детей
Рис. 8. Эпифизеолиз лучевой кости со смещением.
Особенности в строении кости у детей обусловливают переломы. свойственные только детскому возрасту. К таким относятся надломы или переломы по типу «зеленой ветки» (рис. 6), а также поднадкостничные переломы, когда сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей (рис. 7). Отломки в этих случаях смещаются незначительно. Только у детей и подростков встречаются такие виды переломов, как эпифизеолизы, когда происходит отрыв эпифиза по линии росткового хряща, эпифиз при этом отделяется от метафиза и смещается (рис. 8). По механизму травмы эпифизеолизы подобны вывихам у взрослых и происходят в тех костях, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (нижний конец бедренной кости, лучезапястный и голеностопный суставы ). Клинические признаки переломов у детей в общем аналогичны тем, которые наблюдаются у взрослых, но у детей часто отмечается значительное повышение температуры в первые дни после травмы. Диагностика представляет трудности при поднадкостничных переломах и при эпифизеолизах без смещения, а также из-за плохого контрастирования на рентгенограммах хрящевой ткани эпифиза у маленьких детей. Сращение переломов у детей благодаря хорошему кровоснабжению кости и надкостницы происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Лечение определяется видом перелома и возрастом ребенка. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой в виде гипсовой лонгеты, которая должна захватывать 2/3 окружности конечности и два смежных сустава — выше и ниже места перелома. Лонгета фиксируется марлевым бинтом. Циркулярные гипсовые повязки у детей не применяют из-за большой опасности нарушения питания конечности. При наличии смещения отломков перед наложением лонгеты необходимо добиться их сопоставления. При репозиции отломков следует особенно тщательно исправлять угловые смещения. Чаще всего применяется одномоментная ручная репозиция под наркозом. При переломе бедренной кости и костей голени со значительным смещением применяют вытяжение, которое у детей грудного и ясельного возраста осуществляется с помощью липкого пластыря или клеола. У более старших детей при переломе бедренной кости накладывают скелетное вытяжение за спицу, проведенную через проксимальный метафиз большеберцовой кости или дистальный метафиз бедренной.
/ особенности переломов у детей
Переломы костей у детей
У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей.
Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении.
Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях.
Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме.
Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.
Типичные переломы
Надломы и переломы по типу зелёной ветки илиивового прута обусловлены гибкостью костей.
Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей.
Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.
Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости.
Особенности клинической картины
При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование.
В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.
Диагностика
У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости
У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам
Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование
Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.
Общие принципы лечения
Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.
Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.
При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы.
У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.
У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.
Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез.
Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.
Переломы костей у детей. Особенности лечения
У детей система гаверсовых каналов занимает большую, чем у взрослых, часть кости и она более пориста. Перелом кости у детей наступает от сдавления, удара, скручивания или напряжения, а также от сгибания.
Примером неполного перелома от сгибания является перелом по типу «зеленой ветки». Самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка — надкостница, самое слабое звено — зоны роста. Капсула и связки большинства суставов являются продолжением надкостницы.
Инверсионная сила . действующая на кость в области сустава, у ребенка приведет скорее к перелому Salter, чем к разрыву связок. При постановке диагноза простого растяжения связок у ребенка следует быть чрезвычайно осторожным.
При обследовании болезненность и отек чаще локализуются над ростковой зоной, чем в области собственно связки. У большинства больных с диагностированным переломом Salter лечение в отделении неотложной помощи состоит из иммобилизации гипсовой повязкой в течение 3 нед.
Если у ребенка перелом Salter III и IV типа . его следует анатомически точно репонировать и удерживать в этом положении. В нетипичных случаях может потребоваться открытая репозиция. При подозрении на внутрисуставной перелом всегда необходимо сделать снимки в дополнительных проекциях.
Отказ ходить у многих детей связан с наличием бактериальных инфекций. Обычно обнаруживают остеомиелит или септический артрит. В дифференциальной диагностике бактериальной инфекции от неинфекционных поражений помогает наличие повышенной температуры. Подсчет лейкоцитов и СОЭ менее информативны. В диагностике остеомиелита помогает радиоизотопное сканирование кости.
Однако в ранней стадии заболевания сканограммы могут быть отрицательными, и только позже они покажут наличие воспалительного процесса.
Существует много различий в картине переломов у детей и взрослых . Как правило, тщательное сопоставление отломков кости при метафизарных переломах у детей менее важно, чем у взрослых. У детей допустимо угловое смещение до 30° в плоскости движений в суставе при метафизарном переломе трубчатой кости. По мере роста происходит перестройка, ось выравнивается, ограничения функции конечности не происходит.
Чем меньше ребенок . тем большая степень углового смещения допустима. Но если при осмотре налицо явная деформация, требуется репозиция.
При переломах бедра у детей в возрасте 3—8 лет допустимо укорочение по длине на 1—1,5 см. Результаты сращения будут лучше, чем при сопоставлении конец в конец, поскольку в последнем случае конечность по мере роста может превзойти здоровую по длине, что происходит из-за формирования костной мозоли при заживлении.
У взрослых с длительной иммобилизацией часто возникают контрактуры . Эта проблема часто бывает основополагающей при выборе метода лечения для определенного вида перелома. У ребенка с нормальными суставами при выборе метода лечения эта проблема не принимается во внимание.
