Операции по рассечению внутриматочной перегородки
Из всех гинекологических операций, выполняемых на матке, гистероскопическая метропластика - хирургическое рассечение внутриматочной перегородки - наиболее частое оперативное вмешательство с момента появления оперативной гистероскопии. В прошлом при проведении этой операции было необходимо осуществить гистеротомию путём лапаротомии. Внедрение эндоскопии позволило проводить эту операцию трансцервикально через эндоскоп, исключая рассечение матки.
Первое сообщение о слепом рассечении внутриматочной перегородки трансцервикальным доступом появилось в 1884 г. Но вскоре из-за большого количества осложнений этот доступ поменяли на более предпочтительный прямой доступ - гистеротомию путём лапаротомии. Известно несколько модификаций этих операций. Недостатки этих методик:
- необходимы лапаротомия и рассечение матки;
- длительный послеоперационный период;
- у многих женщин после этих операций развиваются спайки в малом тазу, что приводит к вторичному бесплодию;
- при наступлении беременности показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение).
О возможности иссечения внутриматочной перегородки под гистероскопическим контролем было впервые доложено в 1970 г. Перегородку постепенно рассекали ножницами- этот метод оказался наиболее простым и доступным. Его используют и в настоящее время с хорошими результатами при перегородках незначительной толщины, имеющих скудное кровоснабжение. Преимущества использования ножниц:
- простота;
- быстрота;
- доступность;
- дешевизна;
- нет необходимости в специальных инструментах и жидкостях, следовательно, удаётся избежать осложнений, связанных с электро- и лазерной хирургией.
Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что служит сигналом для прекращения операции (см. фото).
При широких перегородках лучше использовать гистерорезектоскоп с ножевым, граблевидным электродом или петлёй. Преимущества метода: электрохирургическая коагуляция предотвращает кровотечение- операция проходит при хорошем обзоре, так как частички тканей и кровь постоянно удаляются из полости матки. Такую операцию лучше проводить под контролем УЗИ и лапароскопическим контролем.
Недостатки электрохирургической операции: использование специальных жидкостей- возможность жидкостной перегрузки сосудистого русла и другие осложнения, связанные с электрохирургией.
Видео: Рассечение внутриматочной перегородки
При полной перегородке в полости матки многие специалисты рекомендуют сохранить цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмико-цервикальной недостаточности. Рассечение перегородки при этом начинают на уровне внутреннего зева. Для успешного проведения этой операции в одну полость вводят катетер Фоли и раздувают его, а во вторую полость - операционный гистероскоп и начинают рассечение перегородки с уровня внутреннего зева, постепенно продвигаясь в сторону дна матки. Операцию считают законченной, если сформирована нормальная полость.
Возможно и использование лазера (Neodymium-YAG). Преимущества метода:
Видео: Резекция внутриматочной перегородки
- нет кровотечения;
- резать можно точнее;
- возможно использование электролитных растворов для расширения полости матки (физиологический раствор).
Недостатки метода:
- дороговизна оборудования;
- необходимость специальных защитных очков;
- возможность повреждения нормального эндометрия рядом с перегородкой.
Рассечение перегородки при любой из этих методик целесообразно осуществлять в раннюю фазу пролиферации. Для улучшения условий проведения операции показана предоперационная гормональная подготовка, особенно при полной перегородке. В течение 6-8 нед проводят лечение аналогами ГнРГ или дановалом по 600-800 мг ежедневно.
Таким образом, гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки - метод выбора. Эта операция полностью заменяет трансабдоминальную метропластику. Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки - более щадящая и менее травматичная операция, значительно укорачивающая послеоперационный период, имеющий более гладкое течение. Ввиду отсутствия рубца на матке после такой операции роды можно проводить через естественные родовые пути. По данным различных авторов, частота нормальных родов после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки составляет 70-85%.
Г.Caвeльeвa, B.Бpeyceнкo, Л.Kaппyшeвa
