Что такое эндокринные симптоматические язвы
К эндокринным симптоматическим язвам относят язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме Золлингера-Эллисона и гиперпаратиреозе.
Видео: Доктор Увайдов. Патология эндокринной системы. Щитовидной железы
Гастринома, синдром Золлингера-Эллисона. В 1955 г. на заседании Американской хирургической ассоциации Н. Zollinger и Е. Ellison сделали сообщение о 2 больных с рецидивирующими дуоденальными пеп-тическими язвами, выраженной гиперсекрецией но и островково-клеточной опухолью поджелудочной железы. Эта триада признаков стала носить их имя - синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ). В дальнейшем было показано, что в сыворотке крови этих больных, а также в опухолевой ткани содержатся большие количества гастрина.
В поджелудочной железе взрослого человека G-клетки, продуцирующие гастрин, не обнаруживаются. Возможно, что исходными клетками гастриномы являются панкреатические G-клетки, персистирующие со времени эмбрионального развития (поджелудочная железа плода содержит G-клетки).
Видео: Особенности симптоматической (вторичной) гипертонии
Гастринома составляет 1 случай на 2 млн населения, ежегодно диагностируется 0,5 случая на 1 млн населения, считается, что 0,1% дуоденальных язв связана с СЗЭ.
В последние годы резко изменились представления о наиболее частой локализации спорадических гастрином. Если ранее считалось, что в 80% случаев гастриномы локализуются в поджелудочной железе и только у 15-20% в двенадцатиперстной кишке, то теперь установлено, что у 70-80% больных гастринома обнаруживается в стенке двенадцатиперстной кишки. Мультифокальный рост опухоли наблюдается в 60% случаев. Они часто локализуются вне поджелудочной железы и имеют малый размер и поэтому у 40-60% больных не выявляются даже на операции. Гастриномы в 30-50% случаев к моменту диагностики имеют метастазы.
Основными клиническими признаками заболевания являются упорно протекающие и плохо поддающиеся обычной терапии дуоденальные язвы.
Решающая роль в образовании гастродуоденальных язв при СЗЭ принадлежит резкой гиперпродукции НО, обусловленной повышенной выработкой гастрина. С попаданием в тощую кишку значительного количества кислого содержимого с последующим усилением моторики тонкой кишки связана и диарея, которая наблюдается, по данным разных авторов, у 30-65% больных, причем у 7-18% пациентов понос может служить единственным проявлением заболевания.
Наличие СЗЭ позволяют заподозрить следующие признаки:
- пептические язвы, сочетающиеся с диареей;
- рецидивирующая послеоперационная пептическая ульцерация;
- множественная ульцерация;
- пептическая ульцерация дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки;
- семейный анамнез пептической ульцерации;
- пептические язвы, сочетающиеся с гиперкальциемией или другими проявлениями МЭН-1;
- рентгенологические или эндоскопические признаки гипертрофии складок слизистой оболочки желудка.
Видео: Гастрит и Язва
У больных СЗЭ содержание гастрина в сыворотке крови при радиоиммунологическом определении повышено - 200-10 000 нг/л (норма менее 150 нг/л). Гастрин при СЗЭ не всегда может быть отчетливо повышен. В этих случаях используют провокационные тесты с внутривенным введением кальция (5 мг/кг в час в течение 3 ч) или секретина (3 ед/кг в час). Тест считается положительным, если содержание гастрина в сыворотке крови повышается в 2-3 раза по сравнению с базаль-ным уровнем.
Выявление гиперсекреции НС1 натощак является наиболее простым и доступным методом, которым можно пользоваться для скрининга СЗЭ. Базальная выработка кислоты менее 5 ммоль/ч (или 5 ммоль/ч после частичной резекции желудка) заставляет предположить возможность гастриномы.
Сочетание повышенного уровня гастрина в крови с повышенным уровнем базальной выработки кислоты делает диагноз весьма вероятным. Так, рН менее 2,0 при уровне гастрина 200 нг/л позволяет заподозрить СЗЭ, а при его концентрации более 1000 нг/л и кислом рН диагноз СЗЭ становится убедительным.
Инструментальная диагностика должна быть направлена на выявление язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также обнаружение опухоли и ее метастазов.
Диагностика гастродуоденальных язв
Для диагностики гастродуоденальных язв пользуются рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями. При СЗЭ у 35-70% больных обнаруживают одиночные дуоденальные язвы, причем у 20-25% они располагаются в залуковичном отделе, у 15-50% выявляют множественные желудочно-дуоденальные язвы, у 18-25% больных язвы на момент постановки диагноза отсутствуют.
Диагностика гастриномы зависит от размеров и первичной локализации опухоли. Наиболее широко применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), селективную абдоминальную ангиографию (САА). Первичная опухоль при локализации в Поджелудочной железе диагностируется при ее размере до 1 см при УЗИ в 28%, КТ - в 18-22%, САА - в 30-35% случаев. Гастринома, превышающая 2 см в диаметре, лучше всего обнаруживается при сочетании УЗИ и КТ или использовании эндоскопической ультрасонографии (75-90%).
Особые трудности возникают при частой локализации гастриномы в стенке двенадцатиперстной кишки. Опухоли этой локализации обычно имеют малые размеры (менее 1 см) и могут быть обнаружены при дуоденотомии и внутрикишечной пальпации в ходе операции.
Таким образом, несмотря на современные диагностические возможности, все предоперационные и операционные попытки идентификации опухоли в 20-30% случаев оказываются безрезультатными. Следует также иметь в виду, что приблизительно у 15-20% больных СЗЭ служит проявлением множественной эндокринной неоплазмы I типа (МЭН-1) - заболевания, при котором обнаруживаются аденоматозные поражения поджелудочной железы, паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников. Поэтому больные, страдающие СЗЭ, должны подвергаться углубленному обследованию в отношении МЭН-1.
Лечение эндокринных симптоматических язв
Успех лечения эндокринных симптоматических язв зависит от того, удается ли выявить гормонально-активную опухоль и радикально ее удалить, а так же от того, входит ли опухоль в состав МЭН-1 или является спорадической. В настоящее время расширились возможности консервативного лечения эндокринных язв. Предлагается многомесячное лечение блокаторами Н2-рецепторов, блокаторами протонной помпы в больших дозах или их комбинацией (амепразол - 40-60 мг утром, квамател - 40 мг на ночь). При резистентности гастродуоденальных язв к консервативному лечению и невозможности удалить опухолевый узел выполняют гастрэктомию.
А.Kaлинин и пр.
