Синдром золлингера-эллисона
Видео: синдром Золлингера
Гиперсекреция кислоты в желудке и тяжелое течение язвенной болезни являются основными симптомами синдрома Золлингера-Эллисона, при котором происходит чрезмерное выделение гастрина из G-клеточной эндокринной опухоли (гастриномы). Кроме стимулирующего воздействия на секрецию кислоты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани желудочно-кишечного тракта. Гастрин усиливает синтез ДНК и белков в клетках слизистой оболочки желудка и в клетках других тканей. Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эффекта: (1) гиперстимуляцию париетальных клеток Желудка, и как следствие, увеличение секреции кислоты и (2) увеличение количества секретирующих париетальных клеток. Гиперсекреция кислоты при гастриноме приводит к таким клиническим проявлениям, как язвенная болезнь и диарея.Клинические проявления
Клиническая картина при синдроме Золлингера-Эллисона в основном связана с гиперсекрецией кислоты и ее последствиями. Более чем у 90 % пациентов с гастриномой наблюдается развитие язв в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления язвы в данном случае не отличаются от таковых при "доброкачественной" язве, но язвы хуже поддаются лечению. Как и при обычной язвенной болезни, язвы у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона, как правило, одиночные и чаще локализуются в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки (75 %). Однако при гастриномах язвы могут локализоваться и в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки (14 %), а также в тощей кишке (11 %). Язвенная болезнь, рефрактерная к стандартной терапии, рецидивирующие язвы после предшествующей хирургической операции, диарея или такие осложнения, как стенозы, перфорация или кровотечения, должны насторожить врача в отношении синдрома Золлингера-Эллисона. Эзофагальные симптомы, вызванные кислотным рефлюксом, наблюдаются более чем у двух третей больных с синдромом Золлингера-Эллисона.
Кроме пептических язв, другим общим проявлением синдрома Золлингера-Эллисона является диарея. Диарея встречается более чем у половины больных с гастриномой и может предшествовать диагностике синдрома Золлингера-Эллисона многие годы. Патогенез диареи сложный, но в основном связан с гиперсекрецией желудочного сока, поскольку при постоянном удалении желудочного сока через зонд или угнетении секреции желудочного сока наступает значительное улучшение состояния. В некоторых случаях причиной диареи является большой объем желудочного секрета, достигающий нескольких литров в день. Кроме того, причиной диареи может быть инактивация панкреатических ферментов высокой кислотностью желудочного сока, что приводит к стеаторее и мальдигестии. Из-за снижения рН в тонкой кишке происходит повреждение ее слизистой оболочки, что приводит к уплощению кишечных ворсинок и синдрому мальабсорбции, напоминающему спру. В кислой среде плохо растворяются желчные кислоты, поэтому при синдроме Золлингера-Эллисона нарушается эмульгирование жиров, а вследствие этого — всасывание витамина В^ и других жирорастворимых веществ и витаминов. Возможно, что гипергастринемия непосредственно повышает секрецию калия и снижает абсорбцию натрия и воды в тонкой кишке, что ведет к "секреторной" диарее. При синдроме Золлингера-Эллисона секреторная диарея может также встречаться в сочетании с гиперсекрецией других гормонов, например вазоактивного интестинального полипептида.
Двадцать пять процентов больных с гастриномой имеют синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1). При этом аутосомно-доминантно наследуемом, генетическом нарушении часто поражаются паращитовидные железы, поджелудочная железа, гипофиз и, реже, надпочечники и щитовидная железа. При МЭН-1 основной причиной смертности являются последствия синдрома Золлингера-Эллисона (осложнения язв и операций на желудке и поджелудочной железе).
Гиперпаратиреоидизм и, как следствие, гиперкальциемия, имеют прямое стимулирующее влияние на секрецию кислоты в желудке, что обнаруживается также у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и МЭН-1. Известно, что внутривенное введение кальция и у здоровых людей стимулирует секрецию кислоты. Кроме того, как in vivo, так и in vitro было показано, что кальций стимулирует высвобождение гастрина из G-клеток и гастрином. Известно, что устранение гиперкальциемии за счет удаления паращитовидных желез приводит к снижению как базальной секреции кислоты, так и уровня гастрина в крови у больных с гастриномой при МЭН-1. Таким образом, нормализация обмена кальция может играть важную роль в лечении этой группы больных.
Локализация опухоли
Если в ранних исследованиях отмечалось, что гастринома чаще локализуется в поджелудочной железе, то новые диагностические возможности, используемые в том числе и при хирургических вмешательствах, показали возможную локализацию гастрином вне кишечника и поджелудочной железы. Установлено, что более 80 % гастрином расположены в анатомической области, известной как "треугольник гастриномы". Границами треугольника являются: место слияния пузырного и общего желчного протоков — сверху- точка между средней и нижней третями две-надцатиперстной кишки — снизу- и область соединения головки и тела поджелудочной железы — медиально. При внепанкреатической локализации гастрином они все чаще наблюдаются в двенадцатиперстной кишке (более 40 %).
Дифференциальная диагностика
Главным признаком синдрома Золлингера-Эллисона является гипергастринемия. Это вызывает необходимость исследования гастрина сыворотки крови при многих клинических состояниях (табл. 3-1). Средний уровень гастрина у здоровых людей и у больных с обычной язвенной болезнью, как правило, меньше 150 пг/мл. Уровень гастрина у больных с синдромом Золлингера-Эллисона значительно выше. Повышенный уровень гастрина наблюдается также и при других заболеваниях (табл. 3-2). Наиболее частая причина гипергастринемии — атрофия фундальной слизистой оболочки желудка, так как кислота желудочного сока является основным ингибитором высвобождения гастрина. Поэтому ее отсутствие приводит к неугнетаемой секреции гастрина, гиперплазии антральных G-клеток и гипергастринемии, что наблюдается часто при пернициозной анемии (более 75 % больных). Уровень гастрина при этом заболевании почти такой же, как при гастриномах, и достигает значений более 1000 пг/мл. Хронический атрофический гастрит и карцинома желудка также являются состояниями, протекающими с гипо- и ахлоргидрией и гипергастринемией.
Направления лечения
Существует два основных направления лечения больных с синдромом Золлигера-Эллисона: ликвидация гиперсекреции кислоты в желудке и лечение злокачественной опухоли. За последние тридцать лет мнения относительно главных задач лечения изменились. Раньше для предотвращения возможного летального исхода от язвенной болезни единственно эффективным методом лечения считалась гастрэктомия. Внимание к удалению опухоли было гораздо меньше, поскольку многие больные умирали от осложнений язвенной болезни раньше, чем появлялись опасные для жизни нарушения, связанные с самой опухолью. Появление возможности высоко эффективного антисекреторного лечения, например Н2-антагонистами и антагонистами Н+,К+-АТФазы, значительно уменьшило смертность, вызванную осложнениями язвы. В этих случаях главной причиной смертности при синдроме Золлингера-Элиссона становится метастазирование опухоли. Раннее выявление и удаление опухоли в настоящее время стали основой лечения.
ТАБЛИЦА 3-1. В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ УРОВЕНЬ ГАСТРИНА У БОЛЬНЫХ С ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВОЙ
При множественных язвах
При язвах необычной локализации
При язвах, сочетающихся с тяжелым эзофагитом
При язвах, не поддающихся лечению, с частыми обострениями
Перед хирургическим лечением язвы
При семейном анамнезе язвенной болезни
При рецидивах язвы после хирургического лечения
При базальной гиперхлоргидрии
При необъяснимой диарее и стеаторее
При гиперкальциемии
При выявлении семейного анамнеза по опухолям гипофиза, паращитовидных желез, островков Лангерганса поджелудочной железы
При выявлении гипертрофированных складок слизистой оболочки желудка или две-надцатиперстной кишки
Терапевтическое лечение. Основной целью консервативного лечения при синдроме Золлингера-Эллисона является ликвидация гиперсекреции желудочного сока. Развитие фармакологии, в частности появление Н2-антагонистов, значительно помогло в достижении этой цели.
Циметидин — первый из этой группы препаратов, являющийся очень эффективным для снижения гиперсекреции кислоты и заживления язв- причем положительный эффект наблюдается более чем у 80 % больных с синдромом Золлингера-Эллисона. Однако через какое-то время этим больным необходимо увеличение дозы и частоты приема препарата. Для достижения лучших результатов в качестве дополнительного лечения используются и антихолинергические препараты, хотя они имеют побочные эффекты. Основное значение имеют Н2-антагонисты более сильного и продолжительного действия, такие как ранитидин и фамотидин.
В настоящее время для лечения синдрома Золлингера-Эллисона стали применять производные бензимидазола и, прежде всего, омепразол. Как упоминалось ранее, это наиболее сильный ингибитор секреции соляной кислоты, который ковалентно связывается с Н+,К+-АТФазой — ферментом, отвечающим за продукцию ионов Н+ париетальными клетками. Препарат способствует снижению кислотности желудочного сока, уменьшению диспептических расстройств и ускорению заживления язв даже у больных с гастриномой. Выраженная активность, большая продолжительность действия, отсутствие побочных эффектов позволяют применять производные бензимидазола наравне с другими средствами лечения больных с синдромом Золлингера-Эллисона.
Таблица 3-2. ГИПЕРГАСТРИНЕМИЯ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Гипохлоргидрия или ахлоргидрия при пернициозной анемии или без нее
Повышенный тонус антрального отдела желудка
Гиперплазия G-клеток
Почечная недостаточность
Резекция больших отделов тонкого кишечника
Обструкция выходного отдела желудка
Прочие: ревматоидный артрит, витилиго, диабет, феохромоцитома
Известно, что сильным ингибитором секреции кислоты желудочного сока и высвобождения гастрина является соматостатин. Биохимически стабильный аналог соматостатина — октреотид — также иногда используется для лечения гастрином, хотя и с неоднозначными результатами. Этот препарат применяется редко и не относится к группе основных лекарственных средств при лечении синдрома Золлингера-Эллисона.
Хирургическое лечение. До появления сильных антисекреторных препаратов методом выбора для лечения синдрома Золлингера-Эллисона была гастрэктомия. С появлением этих препаратов необходимость в гастрэктомии практически отпала, хотя иногда этот метод может быть применен в случаях, когда не удается удалить гастриному и когда консервативная терапия не эффективна или пероральный прием препаратов невозможен.
Основной способ хирургического лечения синдрома Золлингера-Эллисона — это осторожное удаление опухоли. Ранее вероятность полного излечения после иссечения опухоли не превышала 10 %. Однако в настоящее время положительные результаты наблюдаются более чем в 30 % случаев. Новые возможности диагностики позволяют не только уменьшить вероятность безуспешных операций у больных гастрином с метастазами, но также обнаружить опухоли внепанкреатической локализации.
Хирургическое вмешательство при синдроме Золлингера-Эллисона должно включать обнаружение и удаление узелков опухолей. Необходимо осторожное обследование всей поджелудочной железы и окружающих тканей. Кроме того, необходима тщательная оценка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки либо с помощью дуоденотомии, либо ее эндоскопии во время операции. Любые опухоли, обнаруженные в области поджелудочной железы, должны быть вылущены, а локализованные в других областях — иссечены с большой тщательностью.
Больные с гастриномой при синдроме МЭН-1 представляют более сложную проблему для хирурга: из-за множественности опухолей и их внепанкреатической локализации оперативное лечение практически невозможно. Хотя это спорный вывод, но диагноз "синдром МЭН-1" закрывает вопрос о хирургическом лечении, если только опухоль не одиночная. Существует мнение, что хирургическое лечение необходимо проводить во всех случаях, кроме случаев с метастазами в печень. В ходе операции удаляют все дуоденальные опухоли, вылущивают все опухоли в головке поджелудочной железы и выполняют дистальную панкреатэктомию. Этот метод направлен на предотвращение развития опухолей поджелудочной железы в будущем. Отдаленные результаты такого подхода пока мало изучены.
Лечение гастриномы с метастазами. Хотя терапевтические и хирургические методы с успехом используются для лечения синдрома Золлингера-Эллисона, при наличии метастазов они становятся менее эффективными. Метастазы бывают у 25-40 % больных с гастриномами и являются основной причиной смертности при данном заболевании. Химиотерапия практически не использовалась для лечения метастатических гастрином, поэтому вопрос ее применения остается открытым. Средний срок выживаемости больных с метастазами — 5 лет, хотя в отдельных случаях он достигает 20 лет.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
