Дифференциальный диагноз по локализации
Поражение мостомозжечкового угла (ММУ)Наиболее частыми являются невринома слухового нерва, менингиома и эпидермоид. Образования, которые могут иметь кистозный компонент, см. ниже.
невринома слухового нерва (НСН): 80-90%
менингиома: 5-10% (различия между ними см. ниже)
эктодермальные опухоли (см. с.453)
эпидермоид (холестеатома): 5-7%
дермоид
mts
невриномы других ЧМН (кроме слухового) (также см. ниже)
невринома тройничного нерва: распространяется через полость Мекеля и классически переходит из ЗЧЯ в СЧЯ
невринома лицевого нерва68: может возникать из любой части лицевого нерва, но наиболее часто из коленчатого ганглия69. Может наблюдаться сенсоневральная глухота от сдавления VIII-го нерва опухолью, растущей из проксимальной части VII-го нерва (цистернальный сегмент или сегмент, находящийся во ВСП), или кондуктивная глухота при эрозии слуховых косточек опухолью, растущей из второго (барабанного или горизонтального) сегмента VII-го нерва. Позднее может развиться даже периферический паралич лицевого нерва68 (см. с.588)
невриномы последних четырех ЧМН (IX-го, X-го, XI-го, XII-го)
арахноидальная киста
нейроэнтерическая киста: к 1998 г. описано 6 случаев70 (см. с.137)
холестериновая гранулома (необходимо отличать от эпидермоида): см. с.454
аневризма
долихобазилярная эктазия
продолженный рост:
глиомы ствола или мозжечка
аденомы гипофиза
краниофарингиомы
хордомы и опухолей основания черепа
опухоли IV желудочка (эпендимомы, медуллобластомы)
папиломы сосудистого сплетения: из IV желудочка через отверстие Люшка
гломусной яремной опухоли
первичной опухоли височной кости (напр., саркомы или карциномы)
Дифференциальные признаки менингиом V, VII и VIII ЧМН
Все 3 могут встречаться в ММУ и могут распространяться из ЗЧЯ в СЧЯ, но происходит это по-разному. Для НСН характерно распространение через медиальные отделы вырезки мозжечкового намета. Для большинства тригеминальных невром характерно распространение в СЧЯ через верхушку каменистой части пирамиды височной кости (хотя иногда встречается распространение и через вырезку намета). Невринома лицевого нерва распространяется через средние отделы каменистой части68. Для расширения ВСП в результате невриномы лицевого нерва характерна эрозия передневерхнего края ВСП.
Некоторые отличительные признаки НСН и менингиомы:
НСН: прогрессирующая односторонняя потеря слуха, обычно с шумом в ухе- прогрессирование приводит к неустойчивости, но настоящее головокружение бывает редко- лицевой нерв обычно не страдает от натяжения, поэтому признаки его поражения являются поздними- тройничный нерв может вовлекаться при размере опухоли >3 см (проверяйте роговичный рефлекс), при этом симптомы тригеминальной боли нехарактерны- кальцификаты редки
менингиомы: могут напоминать НСН, но имеют следующие отличия: т.к. они часто растут из передневерхнего края ВСП, более типичным является раннее вовлечение лицевого нерва, а потеря слуха наступает позднее- чаще, чем при НСН, наблюдаются следующие признаки: боли по типу тригеминальной невралгии, кальцификаты и гипертрофия кости (в противоположность НСН, при которой ? ВСП)
Кистозные поражения в области ММУ
Следующие поражения в области ММУ могут носить кистозный характер или иметь кистозный компонент70:
нейроэнтерическая киста
эпидермоидная киста
хороидальная киста
арахноидальная киста
кистозная шваннома
холестериновая гранулома: может быть кистозной
Поражение задней черепной ямки (ЗЧЯ)
Следующая информация касается внутримозговых опухолей ЗЧЯ (для внемозговых опухолей см. Поражения мостомозжечкого угла (ММУ) выше).
Взрослые
Одиночное поражение
«одиночное образование ЗЧЯ у взрослого следует считать mts, mts и еще раз mts, пока не доказано другое»
гемангиобластома: (см. с.439) наиболее частая ПЕРВИЧНАЯ внутримозговая опухоль ЗЧЯ у взрослых (7-12% опухолей ЗЧЯ). Очень васкуляризованный узел, часто с кистой. Большинство опухолей ЗЧЯ относительно аваскулярны при АГ за исключением этой (на МРТ могут быть змеевидной формы сигналы особенно по периферии образования50, гораздо менее характерные для кавернозной гемангиомы)
церебеллярная (пилоцитарная) астроцитома: может быть сoлидной или кистозной, чаще у молодых взрослых (см. с.402)
стволовая глиома: изолированная мультиформная глиобластома в ЗЧЯ у взрослого является казуистикой
абсцесс
кавернозная гемангиома
кровоизлияние
инфаркт
Множественное поражение
mts
гемангиобластома (возможно как проявление болезни von Hippel-Lindau): см. с.439
абсцесс
кавернозная гемангиома
Дети
См. также Опухоли мозга у детей, с.459.
{Прежние сведения: 67% опухолей у детей располагается в ЗЧЯ, наиболее частыми являются астроцитомы. Недавние сведения: опухоли ЗЧЯ составляют 54-60% мозговых опухолей у детей.} В возрасте ?18 лет ?95% инфратенториальных опухолей приходится на 4 типа72. Частота трех наиболее распространенных из них одинаковая (приводится в виде % в группе из 1350 мозговых опухолей у детей62):
примитивная нейроэктодермальная опухоль (включая медуллобластому: 27%): большинство возникают в крыше IV желудочка (fastigium) и являются сoлидными
мозжечковая астроцитома: 27%- большинство начинаются в полушарии мозжечка
стволовая глиома: 28%
эпендимома
папилома хороидального сплетения
mts (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоль Вилма)
Поражения большого затылочного отверстия
внемозговые опухоли: подробности см. с.470
менингиома
хордома (см. с.444): новообразование, расположенное за зубовидным отростком и сдавливающее СМ, следует считать хордомой, пока не доказано другое
нейролеммома
эпидермоид
хондрома
хондросаркома
mts
неопухолевые поражения
аневризмы или эктазии ВА
зубовидный отросток в случае его краниальной миграции (см. с.570)
pannus в результате поражения зубовидного отростка при РА
синовиальная киста квадратной связки зубовидного отростка73
Атланто-аксиальный подвывих
несостоятельность поперечной связки: приводит к увеличению атланто-зубовидного промежутка
ревматоидный артрит: эрозия мест прикрепления связки
травматический отрыв связки в местах прикрепления
несостоятельность зубовидного отростка: нормальный атланто-зубовидный промежуток
переломы зубовидного отростка: см. с.706
эрозия зубовидного отростка при ревматоидном артрите: см. с.328
эрозия зубовидного отростка опухолью:
mts в верхнешейный отдел позвоночника (см. с.490)
другие опухоли С2 (см. ниже)
синдром Morquio: гипоплазия зубовидного отростка (см. с.327)
врожденное отсутствие/дисплазия зубовидного отростка
в результате трансоральной одонтоидэктомии: (см. с.609)
локальная инфекция
Опухоли второго шейного позвонка (С2)
опухоли: редкие опухоли разнообразной морфологии. Более подробно см. с.481. Некоторые факторы, существенные для этой локализации74:
первично костные
хондрома
хондросаркома: редко встречается в краниовертебральном переходе. Имеет дольчатый вид с участками кальцификации
хордома
остеохондрома (хондрома)
остеобластома: см. с.485
остеоидостеома: см. с.485
гигантоклеточная костная опухоль: в типичных случаях возникает у подростков. Носит литический характер с коллапсом кости75
метастатические
опухоль молочной железы
опухоль предстательной железы
злокачественная меланома
параганглиома
смешанные
плазмоцитома
миеломная болезнь
эозинофильная гранулома: остеолитический дефект с прогрессирующим коллапсом позвонка. Иногда поражается С276
саркома Ewing’s: злокачественная. Пик заболеваемости приходится на второе десятилетие жизни
аневризматическая костная киста77
инфекция: остеомиелит С2
pannus в результате несросшегося перелома или ревматоидного артрита
новообразования
первичные
мультицентрические глиомы (?6% глиом являются мультицентрическими, чаще наблюдаются при нейрофиброматозе, см. Множественные глиомы, с.397)
туберозный склероз (включая гигантоклеточную астроцитому)- (обычно перивентрикулярно)
множественные менингиомы
лимфома
примитивная нейроэктодермальная опухоль
множественные невриномы (обычно при нейрофиброматозе, включая двусторонние невриномы слухового нерва)
метастатические: обычно корковые или подкорковые, окруженные выраженным вазогенным отеком. См. с.463. Наиболее частые первичные опухоли:
легкого
молочной железы
меланома: на КТ без КУ может иметь бoльшую плотность, чем мозговое вещество
почки
ЖКТ
мочевыводящих путей
хориокарцинома
яичка
миксома предсердия
лейкемия
инфекционные: наиболее часто абсцессы или энцефалитические очаги. Наиболее часто вызваны:
пиогенными бактериями
токсоплазмой: часто у пациентов с СПИД (см. с.231)
криптококками
микоплазмой
кокцидомикозом
эхинококками
шистосомиазом
парагонимиазом
аспергиллезом
кандидой
герпетическим энцефалитом: обычно височной доли (см. с.225)
воспалительные
димиелинизирующие заболевания
РС: обычно в белом веществе, перивентрикулярно, с незначительным масс-эффектом
прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия: обычно в белом веществе
гуммы
грануломы
амилоидоз
саркоидоз
васкулит или артериит
коллагеновые заболевания:
узелковый периартериит (см. с.84)
системная красная волчанка
гранулематозный артериит
сосудистые
множественные аневризмы (врожденные или атеросклеротические)
множественные кровоизлияния, напр., при СДС или другой коагулопатии (включая антикоагулянтную терапию)
венозные инфаркты (особенно при тромбозе дуральных синусов, см. с.851)
болезнь моя-моя (см. с.854)
подострая гипертония (как при злокачественной гипертонии, эклампсии и т.д.) > симметричные сливающиеся очаги с незначительным масс-эффектом и разбросанными участками накопления контраста обычно в субкорковом белом веществе затылочной области (см. с.80)
множественные инсульты
лакунарные инсульты (l’etat lacunaire)
множественные эмболы (напр., при фибрилляции предсердий, пролапсе митрального клапана, ПСЭ, воздушной эмболии)
серповидноклеточная анемия
гематомы и очаги ушибов
травматические (множественные очаги геморрагических ушибов, множественные СДГ)
множественные «гипертензивные» кровоизлияния (амилоидная ангиопатия и др.)
интракраниальные кальцификаты (см. с.893)
разные
очаги лучевого некроза
инородные тела (напр., после огнестрельного ранения)
перивентрикулярные очаги ? плотности
болезнь Binswanger’s (см. с.896)
трансэпендимарная абсорбция ЦСЖ (напр., при активной ГЦФ)
Оценка выявленной патологии
Выбор дальнейших диагностических процедур для уточнения характера множественных интракраниальных образований должен носить индивидуальный характер в зависимости от клинической ситуации.
эхокардиография: для исключения ПСЭ как источника септических эмболов
диагностика при подозрении на mts (см. Обследование при подозрении на метастазы, с.466):
РГК: для исключения первичного бронхогенного рака или легочных mts другого рака, а также абсцесса легкого, который может быть источником септических эмболов. При обнаружении изменений на РГК или если их нет, но имеются серьезные подозрения, что первичная опухоль находится в легких, может быть показано проведение КТ грудной клетки
КТ брюшной полости: во многом заместила собой проведение рентгенографии нижнего отдела ЖКТ (бариевая клизма) и в/в пиелографии
маммография у женщин
Кольцевидное накопление контраста на КТ
У взрослых наиболее часто встречаются первые три нозологии:
астроцитома (обычно злокачественная астроцитома, МГБ)
mts: особенно из легкого
абсцесс (включая токсоплазмотический абсцесс54): гнойные абсцессы часто (но не всегда) сопровождаются высокой Т и быстро нарастающим неврологическим дефицитом. При проведении повторных исследований ? нескольких дней можно видеть наглядное ? размеров
другие
лимфома (первичная мозговая лимфома или mts системной лимфомы): стенка толще, чем у абсцесса79. Частота их встречаемости растет (см. с.441)
лучевые некрозы
разрешающаяся гематома с капсулой
цистицерк (см. Нейроцистицеркоз, с.236)
травма
инфаркт
Лейкоэнцефалопатия
Патологический процесс в основном захватывает белое вещество. Во многих случаях обусловлена демиелинизирующим заболеванием.
аноксия/ишемия
интоксикация: цианиды, органические растворители, закист азота
авитаминоз: В12 при подострой комбинированной дегенерации
инфекции, особенно вирусные:
прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (см. с.231)
лейкоэнцефалит, вызванный вирусами опоясывающего лишая и ветряной оспы (см. с.227)
ВИЧ инфекция (СПИД): периваскулярный характер демиелинизации
ЦМВ инфекция
болезнь Крейтцфилдта-Якоба: маленькие периваскулярные очаги демиелинизации
метаболические нарушения: гипонатремия, излишне быстрая коррекция гипонатремии (вызывающая центральный миелинолизис ствола, см. с.16)
наследственные: метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Schilder’s, начавшаяся во взрослом возрасте
лейкоараиоз (см. с.896)
миеломная болезнь (см. с.489)
Поражения в области турецкого седла
Включают супраселлярные, интраселлярные и параселлярные поражения, которые могут вызывать ?, эрозию или деструкцию турецкого седла. Поражения у взрослых (наиболее частое образование, приводящее к увеличению седла, – аденома) отличаются от детских (аденомы редки, наиболее частые – краниофарингиома и герминома). Включают (с изменениями80):
опухоль гипофиза
аденома (хромофобная, эозинофильная, базофильная)
карцинома или карциносаркома
гипофизарная «псевдоопухоль»: тиретропная гиперплазия при гипотироидизме81, вызывающая хроническую стимуляцию гипофиза тиреотропин-рилизинг фактором см. с.425
сосудистые поражения
аневризма: ПСА, ВСА (кавернозный сегмент или супраселлярный вариант аневризмы верхней гипофизарной артерии, см. с.782), глазничной артерии, развилки ОА. Гигантские аневризмы могут давать масс-эффект
ККС
параселлярные или супраселлярные опухоли или новообразования
краниофарингиома (в этой области они составляют 20% всех опухолей у взрослых и 54% у детей)
менингиома (параселлярная, бугорка или диафрагмы турецкого седла): для дифференцировки менингиомы бугорка от гипофизарной макроаденомы на МРТ нужно учитывать три признака менингиомы: 1)яркое гомогенное образование при контрастировании гадолиниумом (ср. с гетерогенной, не набирающей контраст макроаденомой), 2)эпицентр находится супраселлярно, а не в самом седле, 3)постепенное распространение внутричерепного дурального основания82. Также само седло обычно не увеличено и даже большие супраселлярные менингиомы редко вызывают эндокринные нарушения83
опухоли гипофиза с экстраселлярным распространением: отдавливают сонные артерии в стороны (в отличие от менингиомы, при которой сонная артерия может быть включена в состав опухоли)- более симметричные, чем менингиомы
опухоли зародышевых клеток: хориокарцинома, герминома, тератома, эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса- супраселлярные опухоли зародышевых клеток чаще встречаются у женщин (ср. с такими же опухолями пинеальной области)- триада клинических признаков, характерных для супраселлярных опухолей зародышевых клеток: несахарный диабет, нарушения полей зрения и пангипопитуитаризм84, также могут проявляться окклюзионной ГЦФ
гипоталамическая глиома
хиазмальная глиома (зрительного нерва)
mts
паразитарная инфекция: цистицеркоз
эпидермальная киста
супраселлярная арахноидальная киста: см. Арахноидальные кисты, с.135
воспалительные
лимфоидный аденогипофизит, также называемый лимфоцитарный аденогипофизит. Редкое воспалительное заболевание гипофиза, однако все более часто указываемое как возможная причина гипопитуитаризма. В большинстве случаев наблюдается у женщин (у % описаны только 5 случаев), часто ? первого года после родов85. Гистологически может быть спутана с дисгерминомой86,87. Предположительно аутоиммунное заболевание, вызывающее воспаление стебля гипофиза с лимфоцитарной инфильтрацией. По радиографическим данным трудно отличить от аденомы. Отличительный признак: тенденция к избирательному поражению одного гипофизарного гормона. Также может вызывать несахарный диабет85. Обычно проходит самостоятельно, некоторые авторы используют для лечения стероиды
гипофизарная гранулома88
синдром пустого турецкого седла: первичный и вторичный
Интракраниальные кисты
С изменениями:
арахноидальные кисты: см. Арахноидальные кисты, с.135
низкоплотностные опухоли
хронические СДГ и гигромы
супраселлярные кисты в результате дилатации III-го желудочка
межполушарная киста в результате порэнцефалии
киста ЗЧЯ из-за мальформации Дэнди-Уокура (см. с.148)
увеличенная большая затылочная цистерна
старый инфаркт: называется порэнцефалической кистой, если имеется сообщение с желудочком
кисты связанные с изоплотностными опухолями
ганглиома
гемангиобластома мозжечка
кистозная астроцитома
инфекции
цистицерк : см. Нейроцистицеркоз, с.236
гидативная киста: см. Эхинококкоз, с.238
Полости, располагающиеся по средней линии
Сведения о трех возможных супратенториальных полостях, располагающихся по средней линии, приведены в табл. 32-5.
Табл. 32-5.
Признаки полостей, располагающихся по средней линии
Полость (киста) прозрачной перегородки
Т.н. пятый желудочек. Вариабельное щелевидное пространство между листками прозрачной перегородки, заполненное жидкостью. Является этапом нормального развития и сохраняется недолгое время после рождения. Поэтому имеется почти у всех недоношенных младенцев. Она обнаруживается у ?10% взрослых, представляя собой бессимптомную аномалию развития. Однако, она часто встречается у боксеров, страдающих хронической травматической энцефалопатией (см. с.673). {Обычно является изолированным образованием, хотя в некоторых случаях может сообщаться с III желудочком.}
Поражения орбиты
4 элемента орбиты: глазная (яблоко, бульбарная), оболочки зрительного нерва, intraconal и extraconal. Важным диагностическим методом поражений орбиты остается КТ (менее подвержена двигательным артефактам, чем МРТ- дает качественные изображения костных структур).
опухолевые
кавернозная гемангиома: наиболее частая первичная доброкачественная опухоль орбиты. При синдроме Стурж-Вебера наблюдается хороидальная гемангиома
капиллярная гемангиома: вызывает проптоз у младенцев- регрессирует самостоятельно
лимфангиома: вызывает проптоз у младенцев- не регрессирует
меланома: наиболее частая первичная злокачественная глазная опухоль у взрослых
ретинобластома: врожденная, первичная злокачественная опухоль сетчатки. В 40% случаев является двусторонней, в 90% случаев кальцифицирована (часто это является главным дифференциальным признаком, поскольку не указывает на доброкачественный процесс, как при других поражениях). На КТ можно обнаружить отслойку сетчатки
лимфома орбиты: вызывает безболезненный проптоз. Третья наиболее частая причина проптоза
первичные опухоли зрительного нерва
глиома зрительного нерва
менингиома оболочки зрительного нерва
врожеденные
болезнь Coats: телеангиэктазия сетчатки, при которой выделяется жировой эксудат, вызывающий отслойку сетчатки. Может напоминать ретинобластому. При МРТ в Т1 и Т2 режимах стекловидное тело из-за жира выглядит гиперинтенсивным
персистирующая первичная гиперплазия стекловидного тела
ретинопатия у недоношенных (постхрусталиковая фиброплазия)
инфекции:
toxocara endophthalmitis
воспалительные/коллагенозы: обычно двусторонние
склерит
псевдоопухоль орбиты: наиболее частое intraconal поражение. Обычно одностороннее (см. с.581)
саркоидоз: обычно поражаются конъюнктива и слезная железа, но соединительные ткани и внутриорбитальные мышцы не страдают
синдром Sjogren
сосудистые
увеличение верхней глазничной вены: может быть при тромбозе кавернозного синуса или ККС
дуральная АВМ
разные
drusen: дегенаративные пигментные клетки сетчатки в задней части глазного яблока, которые могут напоминать на КТ кальцификаты
тиреоидная офтальмопатия: напр., при базедовой болезни (гипертироидизм > отек наружных мышц глазного яблока + безболезненный проптоз). В 80% случаев носит двусторонний характер. Офтальмопатия не зависит от уровня тиреоидного гормона (возможно носит аутоиммунный характер). NB: если отек нижней прямой мышцы виден только на нижних глазничных срезах, он может напоминать опухоль глазницы.
Увеличение наружних мышц глазного яблока может также наблюдаться при использовании стероидов и иногда при ожирении
фиброзная дисплазия
Поражения кавернозного синуса
С изменениями91:
первичные опухоли (редко)
менингиома92
невринома
аневризмы кавернозной части сонной артерии
опухоли, расположенные вблизи кавернозного синуса и распространяющиеся на него:
менингиома
невринома
хордома
хондрома
хондросаркома
опухоли гипофиза93
назофарингиальная карцинома
эстезионейробластома
назофарингиальная ангиофиброма
метастатические опухоли
воспаление: напр., синдром Толоза-Ханта (см. с.581)
инфекции: мукормикоз (фикомикоз). Обычно у диабетиков (см. с.580)
Поражения черепа
Наиболее частыми доброкачественными опухолями черепа являются остеома и гемангиома, злокачественной – остеогенная саркома. Отдельные виды опухолей см. с.459.
Рентгенографическая оценка очагов прозрачности на черепе
Между этими признаками имеется много общего, что делает затруднительным определение этиологии очагов повышенной прозрачности на черепе. Для любого очага должны быть определены следующие признаки, некоторые из которых могут оказаться более полезными, чем другие (с изменениями94):
множественность (одиночный или множественные?): за исключением множественных венозных лакун обнаружение 6 и более дефектов обычно является признаком злокачественности
происхождение (диплоэ, вся толщина кости, изолированное поражение только наружной или внутренней костной пластинок):
большинство очагов поражения на своде располагаются в диплоэ, поэтому расположение только в этом пространстве может только означать раннее обнаружение очага
распространение из диплоэ с выпячиванием одной или обеих костных пластинок почти всегда указывает на доброкачественный процесс
поражение кости на всю толщину с одинаковыми изменениями обеих костных пластинок обычно указывает на злокачественный процесс, в то время как неодинаковое их поражение более характерно для доброкачественного процесса
края (гладкие или изъеденные):
гладкие края (равномерные, четкие или нечеткие) не позволяют говорить о характере процесса
неравномерные края (особенно изъеденные подрытые края) более характерны для инфекционного процесса (остеомиелит) или опухоли
очаги с очень четко очерченными краями на всю толщину кости: следует думать о миеломной болезни
наличие периферического склероза: при склерозировании окружающй кости следует думать о доброкачественном процессе (может указывать на медленное распространение и длительное существование). Склеротическое кольцо обычно узкое за исключением фиброзной дисплазии
наличие или отсутствие периферических сосудистых каналов: наличие с высокой степенью указывает на доброкачественный процесс (наблюдается в ?66% случаев венозных лакун и в ?50% случаев гемангиом)
вид очагов пониженной плотности:
при гемангиомах классически имеют вид сот или трабекул (наблюдаются в ?50% случаев) или солнечной вспышки (в ?11% случаев)
при фиброзной дисплазии могут иметь вид четко очерченных костных островков или сильно испещренный вид со случайно расположенными областями кист и уплотнений
расположение на своде черепа (высоко или низко?): плохо коррелирует с доброкачественным или злокачественным характером процесса
боль: эозинофильные грануломы часто болезнены
Запомните: очаги поражения черепа могут иметь внутричерепной компонент. КТ позволяет хорошо оценить состояние кости (что не может дать МРТ), но на КТ из-за артефактов от уплотненной кости можно не заметить небольшие внутричерепные очаги, располагающиеся на выпуклой поверхности мозга (в этой зоне очень чувствительна МРТ).
Полезным дополнительным методом может быть изотопное исследование костей (описание изменений см. в отдельных видах патологии).
Биопсия: показана при поражениях черепа, вызывающих сомнения. Если кость не изменена мягкими тканями, биопсию можно осуществить иглой Крейга- перед проведением гистологического исследования может потребоваться декальцификация образца патоморфологом.
Очаги пониженной плотности или костные дефекты черепа
врожденные или возникшие при развитии
эпидермоид (холестеатома): склерозированные края
энцефалоцеле, менингоэнцефалоцеле, дермальный синус
фиброзная дисплазия: доброкачественное состояние, при котором происходит замещение нормальной кости фиброзной соединительной тканью. Чаще наблюдается на своде черепа. 3 типа:
кистозный: расширение диплоэ обычно с истончением наружной пластинки и незначительным вовлечением внутренней пластинки. Обычно наблюдается на своде черепа
склеротический: обычно наблюдается в костях основания черепа (особенно основная кость) и лицевого скелета
смешанный: похож на кистозный тип, но с участками повышенной плотности в очагах повышенной прозрачности
костная или кожная гемангиома или АВМ
пахионовая депрессия
синдром Олбрайта
врожденное отверстие: «дырки» в черепе в местах расположения эмиссариев
теменное истончение: как правило двустороннее
лобная фенестрация
венозные лакуны
мозговые грыжи: т.н. затылочные пахионовые грануляции
травматические
дефекты после хирургических вмешательств: фрезевые отверстия, краниоэктомия
переломы
посттравматическая лептоменингеальная киста (см. с.659)
у детей после травмы95
воспалительные
остеомиелит: включая ТБ96
саркоидоз
сифилис
опухолевые
гемангиома: матрикс в виде четких сот. Классический рентгенологический признак: «звездная вспышка» (из-за расходящихся костных спикул) наблюдается всего в 11% случаев94
эрозия внутричерепной опухолью
лимфома, лейкемия
менингиома
mts
миеломная болезнь, плазмоцитома: см. с.488. Обычно выглядит «холодной» при изотопном исследовании костей
костная саркома или фибросаркома
инвазивная кожная опухоль (разъедающая эпителиома лица)
нейробластома
липома
эпидермоид (может рассматриваться как врожденный, поэтому см. ниже)
смешанные
гистиоцитоз Х (наиболее умеренная форма эозинофильной грануломы): отверстия с четко очерченными несклерозированными краями, часто множественные, болезненные (см. с.461)
болезнь Пэджета (если на рентгенограммах имеется зона лизиса кости без остеобластического склероза, то называется остеопороз circumscripta). При изоптном исследовании кости обычно имеет вид «горячего» очага
аневризматическая костная киста: редко. Возникает в диплоэ и распространяется на обе костные пластинки, которые истончаются, но остаются интактными
бурая опухоль при гиперпаратироидизме
Диффузная деминерализация или деструкция черепа
(включая «salt and pepper skull»)
часто
гиперпаратироидизм, первичный или вторичный
метастатические карцинома или нейробластома
миеломная болезнь
остеопороз (остеопороз circumscripta)
редко
болезнь Пэджета
Очаговое повышение плотности на основании черепа
часто
фиброзная дисплазия
менингиома
редко
мастоидит
назофарингеальная карцинома
остеобластические метастазы
остеома наружной пластинки или диплоэ
хондрома
костная саркома (напр., остеосаркома, хондросаркома)
сфеноидит
«Волосовидные» проявления на черепа
часто
врожденная гемолитическая анемия (напр., талассемия, серповидноклеточная анемия, врожденный сфероцитоз, недостаточность пируват киназы)
редко
гемангиома
«синие» врожденные пороки сердца (со вторичной полицитемией)
железодефицитная анемия
mts: особенно нейробластомы, карциномы щитовидной железы
миеломная болезнь
менингиома
остеосаркома
истинная полицетемия
Диффузное повышение плотности, гиперостоз или утолщение свода черепа
часто
анемия (серповидноклеточная, железодефицитная, талассемия, наследственный сфероцитоз)
фиброзная дисплазия, leontiasis ossea
внутренний генерализованный гиперостоз
остеобластические mts (особенно рака молочной и предстательной желез)
болезнь Пэджета (начинается с зоны лизиса и утолщения диплоэ)
лечeная ГЦФ
редко
хроническая терапия фенитоином
болезнь Энгельмана (прогрессирующая диафизарная дисплазия)
флуороз
гипервитаминоз Д
гипопаратироидизм, псевдогипопаратироидизм
менингиома
osteogenesis imperfecta
остеопетроз (см. с.879)
вторичная полицетемия
сифилитический остеит
бугорчатый склероз
Генерализованное повышение плотности на основании черепа
часто
фиброзная дисплазия
болезнь Пэджета
редко
тяжелая анемия (напр., талассемия, серповидноклеточная анемия)
болезнь Энгельмана (прогрессирующая диафизарная дисплазия)
флуороз
гиперпаратироидизм, первичный или вторичный (лечeный)
гипервитаминоз Д
идиопатическая гиперкальцемия
менингиома
остеопетроз (см. с.879)
Локализованное повышение плотности или гиперостоз на своде черепа
часто
анатомические варианты (напр., склероз шва)
фиброзная дисплазия
остеома (см. с.460)
менингиома
гиперостоз внутренней поверхности лобной кости
остеобластические mts (особенно рака предстательной и молочной желез)
болезнь Пэджета (начинается с зоны лизиса и утолщения диплоэ)
кефалогематома
вдавленный перелом свода черепа
редко
остеосаркома
хронический остеомиелит, ТБ
бугорчатый склероз
лучевой некроз
Комбинированные интракраниальные/экстракраниальные поражения
Поражения, вызывающие экстракраниальные образования с интракраниальным компонентом.
внутримозговые: основное правило – «не бывает внутримозговых образований, которые растут наружу из черепа»
внемозговые:
менингиома
может развиваться из диплоэ и расти наружу и внутрь
внутричерепная менингиома может расти через кость, разрушая ее
внутричерепная менингиома может вызывать гиперостоз, который выглядит как экстракраниальное образование
метастатическое поражение (напр., карцинома ЖКТ и особенно рак предстательной железы)
поражения костей черепа:
гемангиома
эпидермоид
фиброзная дисплазия (редко)
гигантоклеточная опухоль (редко)
саркома Юинга (редко в черепе)
аневризматическая костная киста (в 5% случаев наблюдается в черепе, наиболее часто в затылочной кости)
Внутричерепные объызвествления
Одиночные интракраниальные кальцификаты
физиологические
арахноидальные грануляции
хороидальное сплетение
диафрагма турецкого седла
ТМО (фалькс, намет, сагиттальный синус)
коммисура шишковидной железы
петроклиноидная и интерклиноидная связки
шишковидная железа
инфекционные
киста цистицерка: одиночная или множественная (см. Нейроцистицеркоз, с.236)
энцефалит, менингит, абсцесс мозга (острый и вылеченный)
гранулома (вызванная дрожжами и другими грибами)
гидативная киста
туберкулома
парагонимоз
краснуха
сифилитическая гумма
сосудистые
аневризма, включая:
аневризма вены Галена
гигантская аневризма
атеросклероз (особенно поражение сонной артерии в области сифона)
гемангиома, АВМ, синдром Стурж-Вебера
опухолевые: наличие кальцификатов обычно указывает на более доброкачественный процесс
менингиома (см. с.407)
краниофарингиома
папиллома хороидального сплетения
эпендимима
глиома (особенно олигодендроглиома, а также астроцитома)
ганглиоглиома
липома мозолистого тела
пинеалома
гамартома серого бугра
смешанные
гематома: ВМГ, ЭДГ и СДГ. Кальцификаты обычно наблюдаются только при хронических гематомах
идиопатические
туберозный склероз (см. с.479)
Множественные внутричерепные кальцификаты
часто
базальные ганглии: обнаружение на КТ двусторонних кальцификатов базальных ганглиев является достаточно частой находкой и рассматривается многими экспертами как вариант нормы. Они могут быть идиопатическими, вторичными при таких состояниях как гипопаратироидизм или длительное использование ПСП, а также проявлением таких редких заболеваний, как болезнь Фара (см. ниже). В одном исследовании предположена связь между объызвествлением базальных ганглиев >0,5 см и нарушениями познавательных функций и высокой частотой психиатрических симптомов97
редко
болезнь Фара: прогрессирующее идиопатическое объызвествление медиальной части базальных ганглиев, глубоких частей корковых извилин и зубчатого ядра98
гемангиома, АВМ, синдром Стурж-Вебера, болезнь фон Гиппель-Линдау
синдром базальноклеточного невуса (фалькс, намет)
синдром Горлина. Сопутствующие находки: киста нижней челюсти, деформации ребер и позвоночника, короткие пястные кости. У нескольких больных была медуллобластома
цитомегалия (цитомегалическая инклюзионная болезнь)
энцефалит (напр., корь, ветрянка, герпес новорожденных)
гематомы (хронические СДГ или ЭДГ)
нейрофиброматоз (хороидальное сплетение)
токсоплазмоз
туберкулома- ТБ менингит (леченый)
туберозный склероз
гипопаратироидизм (включая случаи после тироидэктомии99) и псевдогипопаратироидизм
множественные опухоли (напр., менингиомы, глиомы, mts)
киста цистицерка: одиночная или множественная (см. Нейроцистицеркоз, с.236)
Внутрижелудочковые поражения
Внутрижелудочковые опухоли составляют только ?10% опухолей ЦНС. Ключом для дифференциации внутрижелудочковой опухоли от внутримозговой опухоли, внедряющейся в желудочек, является наличие «покрышки» из ЦСЖ, окружающей внутрижелудочковую опухоль на КТ и МРТ. Следующая информация основана на данных о 73 больных с внутрижелудочковыми опухолями, выявленными на КТ (Университет штата Калифорния, Сан-Франциско100).
астроцитома: 15 больных (20%). Наиболее частое поражение. ГЦФ наблюдалась в 73% случаев- опухоль была гиперденсивной на КТ без контраста в 77% случаев. Расположение по уменьшению частоты встречаемости:
передний рог (7)
Ш желудочек (4)
желудочковый треугольник
IV желудочек (1)
коллоидная киста: 10 больных (14%). Наблюдается только в Ш желудочке в области отверстия Монро. В 50% случаев выглядит гиперденсивной на КТ без контрастного усиления, 9 из 10 накапливали контраст (см. с.437). ДД включает ксантогранулому
менингиома: 9 больных (12%). 8 в области треугольника, 1 в переднем роге. Все гиперденсивные с равномерным распределением повышенной плотности. 4 кальцифицированные. 5 из 6 имели выраженную «тень» на АГ, с основным снабжением из передней хороидальной артерии, реже из задней хороидальной. Предполагается, что возникают из арахноидальных клеток сосудистого сплетения
эпендимома: 7 больных (10%). 4 в IV желудочке, 3 в теле бокового желудочка
краниофарингиома: 5 больных (7%). Все в Ш желудочке. Все с участками кальцификации. Считается, что источником роста для этого необычного вида краниофарингиом, являются клетки чешуйчатого эпителия в области конечной пластинки
медуллобластома: 4 больных (5%). Все в IV желудочке. Все выглядели гиперденсивными с гомогенным повышением плотности
цистицеркоз: 4 больных (5%). 2 в IV желудочке, 1 в переднем отделе Ш желудочка, 1 во всех желудочках (NB: частота зависит от географического расположения), см. с.236
папиллома сосудистого сплетения: 4 больных (5%). 2 в боковом желудочке (1 двусторонняя), 1 в IV-ом, 1 в Ш-ем. В 3 случаях наблюдалась неокклюзионная ГЦФ (возможно из-за избыточной выработки ЦСЖ). На АГ очень интенсивная «тень» опухоли
эпидермоид: 3 больных. Все в IV желудочке. Все гиподенсивные, без усиления при контрастировании. Наиболее частое в США новообразование IV желудочка пониженной плотности
дермоид: 2 больных. 1 в IV желудочке, 1 в переднем роге. В обоих случаях в желудочках наблюдались свободно плавающие жировые частицы, указывающие на вероятный разрыв кисты. Тенденция к развитию по средней линии
карцинома сосудистого сплетения: 2 больных. Обе в области треугольника. Обе распространялись на прилежащее мозговое вещество с отеком и смещением. На АГ интенсивная «тень». NB: очень редкая форма
субэпендимома: 2 больных. 1 в IV желудочке, 1 в переднем роге. Обе изоденсивные с минимальным усилением при контрастировании. Наиболее часто в дне IV желудочка в области нижнего угла (obex)
эпендимарная киста: 2 больных. Обе в боковом желудочке. Цистернография с метризамидом показала отсутствие сообщения
арахноидальная киста: 1 больной. Располагалась в боковом желудочке. Цистернография с метризамидом показала отсутствие сообщения
АВМ: 2 больных
тератома: 1 больной. Располагалась в переднем отделе Ш желудочка. Частично кальцифицирована с очагами жировой плотности. Выраженное усиление при контрастировании
Дифференциальные признаки различных внутрижелудочковых опухолей
Локализация внутри желудочковой системы
В табл. 32-6 приведена взаимосвязь типа опухоли и ее расположения в желудочках.
Табл. 32-6.
Типы и локализации внутрижелудочковых опухолей100
(всего 73 больных*)
† у 1 пациента были папилломы обоих боковых желудочков (двустороннее поражение)
Локализация и возраст при поражениях в боковых желудочках101
См. табл. 32-7. В это исследование не включалист опухоли, происходящие из Ш желудочка или первично внутримозговые с распространением на желудочки.
Тератома и обе примитивные нейроэктодермальные опухоли наблюдались в возрасте <1 года- в них всегда имелись кальцификаты. Только в одном случае папиллома сосудистого сплетения была в возрасте >5 лет.
В возрасте >30 лет в области желудочкового треугольника встречались только менингиомы. В этой возрастной группе единственной опухолью, не накапливающей контраст, была субэпендимома.
Табл. 32-7.
Опухоли бокового желудочка по локализации и возрасту
Накопление контраста
Все образования накапливают КВ за исключением кист (эпендимарной и арахноидальной), дермоида и эпидермоида. Существует разница в мнениях по вопросу о том, какова тенденция к накоплению КВ субэпендимомами. Джелинек с соавт.101 считают, что они не накапливают КВ.
Локализация в III желудочке
передние отделы
коллоидная киста
новообразование в области турецкого седла
саркоидоз
аневризма
гипоталамическая глиома
гистиоцитоз
менингиома
глиома зрительного нерва
задние отделы
пинеалома (дисгерминома)
менингиома
арахноидальная киста
аневризма вены Галена
Перивентрикулярные образования
Перивентрикулярные сoлидные образования, накапливающие контраст при КТ ( порядке убывания частоты)
лимфома (вовлечение ЦНС при системном заболевании, реже первичное поражение мозга): должна включаться в ДД любого сoлидной перивентрикулярной опухоли, накапливающей контраст (см. с.441). Очень радиочувствительна
эпендимома (обычно имеется вдавление)
mts (особенно злокачественной меланомы или хориокарциномы)
вентрикулит
медуллобластома (у детей) или т.н. саркома мозжечка у взрослых
опухоли шишковидной железы (типа дисгерминомы): обычно по средней линии, молодой возраст
иногда так может выглядеть глиобластома
Перивентрикулярные образования низкой плотности на КТ или с высоким сигналом на МРТ в режиме Т2
повышенное количество внутриклеточной или внеклеточной жидкости (отек)
при ГЦФ: трансэпендимарная абсорбция ЦСЖ
постынфарктный некроз
опухолевый отек
редкие поздние варианты адренолейкодистрофии
сосудистые нарушения
подострая артериосклеротическая энцефалопатия (болезнь Binswanger’s)
мозговая эмболия
васкулит
амилоидная ангиопатия
понижение МК
демиелинизация: включая РС
лейко-araiosis104: поражение белого вещества, обусловленное энцефалопатией Binswanger’s, инфарктом в области зоны смежного кровообращения105, нормальным старением106, гипоксией, гипогликемией107 и т.д. На КТ и МРТ имеются симметричные (или почти симметричные) перивентрикулярные изменения в белом веществе. Может быть бессимптомным или проявляться деменцией
гетеротопиаз: островки в сером веществе ненормальной локализации
Внутрижелудочковое кровоизлияние
Причины:
в большинстве случаев в результате распространения внутримозгового кровоизлияния
у взрослых: особенно кровоизлияния в таламус и скорлупу (см. с.815)
у новорожденных: распространение субэпендимарного кровоизлияния (см с.825)
изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) возникает обычно в результате разрыва
аневризмы: ?25% ВЖК у взрослых- является второй по частоте причиной после наиболее частой - распространения внутримозгового кровоизлияния. ВЖК при разрывах аневризм наблюдается в 13-28% случаев108. Наиболее часто при следующих аневризмах: ПСА, дистальной части ОА или ВСА, ВА или дистальной ЗНМА (варианты см. с.771)
расслоения (или расслаивающей аневризмы) ВА: см. с.849
внутрижелудочковой АВМ
внутрижелудочковой опухоли
Поражение медиальных отделов височной долиМогут быть причиной припадков, особенно припадков височной доли («крючковые приступы»).
гамартома
медиальный склероз височной доли: должна быть атрофия паренхимы этой области с расширением височного рога бокового желудочка (см. с.255)
глиома: может быть низкой степени- необходимо оценить наличие масс-эффекта и возможное накопление контраста
Внутриносовые/внутричерепные поражения
Внутриносовые процессы, которые взаимодействуют с полостью черепа:
инфекции
ТБ
сифилис
болезнь Хансена (лепра)
грибковые заболевания, особенно:
аспергиллоз
мукормикоз: наблюдается в основном у диабетиков и у пациентов с пониженным иммунитетом (см. с.580)
Sporothrix schenckii
кокцидиоз
гранулематоз Вегенера: (см. с.84) некротический гранулематозный васкулит верхних и нижних дыхательных путей с гломерулонефритом и поражением носа
летальная срединная гранулома: (см. с.84) локальное деструктивное лимфоматоидное заболевание, при котором может не быть настоящих гранулом и которое также может вызывать местную деструкцию носа. Однако, при этом не наблюдается вовлечение почек и легких, как при гранулематозе Вегенера
полиморфный ретикулоз: может быть носовая лимфома. Возможно, тоже самое заболевание, что и летальная срединная гранулома (см. выше)
мукоцеле: ретенционная киста воздушной пазухи, возникающая из-за закупорки выходного отверстия- при своем увеличении может вызвать эрозию стенки вовлеченной пазухи. Часто накапливает контраст при в/в контрастной КТ, может содержать слизь или гной
опухоли
карцинома лобной пазухи
плоскоклеточная
железистая
недифференцированная назальная карцинома: т.н. лимфоэпителиома
эстезионейробластома110, т.н. ольфакторная нейробластома: названа по стволовым клеткам ольфакторного эпителия (эстезионейробласты)- злокачественная опухоль, возникающая из гребешковых клеток носового свода, часто с инвазией в полость черепа. Очень редкая (всего ?200 описанных наблюдений). Проявляется носовыми кровотечениями (76%), заложенностью носа (71%), слезотечением (14%), болями (11%), диплопией, проптозом, аносмией и эндокринопатией111. Лечение: хирургическое удаление с последующей лучевой терапией и ± химиотерапией
метастатические опухоли: очень редко, возможно при карциноме почки
доброкачественные опухоли
лобная менингиома: редко прорастает в полость носа
рабдомиома
доброкачественная гемангиоперицитома
холестеатома
хордома
врожденные поражения
энцефалоцеле (см. с.142): у новорожденного полиповидное образование в носу должно рассматриваться как энцефалоцеле, пока не доказано что-то другое. Классификация:
свод черепа
решетчатый лабиринт
основание
ЗЧЯ
носовая глиома: глиальная ткань располагается внутри носа, ее часто принимают за энцефалоцеле (см. табл. 32-8). Не сообщается с САП
Табл. 32-8.
Сравнительные признаки энцефалоцеле и носовой глиомы
Спинальные эпидуральные образования
См. пункты, помеченные † в разделе Миелопатия, с.864.
Деструктивные поражения позвоночника
новообразования (подробнее см. ДД опухолей СМ, с.481):
mts в кости: из предстательной железы, молочной железы, почки, лимфомы, щитовидной железы, легкого и т.д. (Спинальные эпидуральные метастазы, с.490)
первичные костные опухоли: хордома (см. с.444), остеоидная остеома (см. с.485), гемангиома (см. с.486)
инфекции:
остеомиелит позвоночника: встречается в основном у лиц, злоупотребляющих в/в введением препаратов, больных сахарным диабетом и пациентов, которым проводится диализ. Может сочетаться со спинальным эпидуральным абсцессом. См. также Остеомиелит позвоночника, с.243
дисцит (см. Дисцит, с.244)
хроническая почечная недостаточность: у некоторых больных развивается деструктивная спондилоартропатия, напоминающая инфекционное поражение112,113
анкилозирующий спондилит
Дифференциальные признаки
Среди многих литических и деструктивных поражений позвоночника деструктивное поражение диска наиболее характерно для инфекционного процесса, в который вовлекаются тела как минимум двух соседних позвонков. При опухолевом поражении диск, как правило, не страдает114, даже если опухоль поражает тела соседних позвонков и вызывает коллапс высоты диска (исключения возможны при некоторых плазмоцитомах позвоночника, mts карциноме шейного отдела, а также анкилозирующем спондилите, при котором иногда может быть деструкция диска115). В отличие от гнойных инфекций диск может быть достаточно устойчив к вовлечению в ТБ процесс при болезни Потта116.
Болезнь Пэджета следует предполагать у пожилых больных с уплотненным позвонком на рентгенограмме, обычно при вовлечении нескольких последовательных позвонков.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
