Система наружных мышц глаза
Видео: 3D Анатомия человека, глазодвигательные мышцы. / 3D Anatomy human, extrinsic eye muscles.
Глазодвигательный нерв (III-ий ЧМН) иннервирует ипсилатеральные медиальную прямую (МПМ), нижнюю прямую (НПМ), нижнюю косую (НКМ) и противоположную верхнюю прямую (ВПМ) мышцы. Блоковый нерв (IV-ый ЧМН, единственный ЧМН, который перекрещивается, перекрест может быть внутренним) иннервирует противоположную верхнюю косую (ВКМ) мышцу. Отводящий нерв (VI-ой ЧМН) иннервирует ипсилатеральную латеральную прямую (ЛПМ) мышцу.Лобное зрительное поле является областью коры, которая ответственна за произвольные (надъядерные) боковые толчкообразные движения глаза («предпрограммные», быстрые, баллистические) в противоположную сторону и располагается в 8-ом поле Бродмана (в лобной доле, кпереди от первичной двигательной коры, см. рис. 3-1, с.95). Эти кортико-бульбарные волокна проходят через колено внутренней капсулы в парамедианную ретикулярную формацию моста (ПМРФМ), откуда выходят волокна к ипсилатеральному комплексу ядер отводящего (VI-го) нерва и рядом лежащих ядер. Эти волокна через медиальный продольный пучок (МПП) проходят к контралатеральному ядру III-го нерва для иннервации контрлатеральной МПМ. Угнетающие волокна идут к ипсилатеральному III-ему нерву для подавления антагонистной МПМ. Поэтому правая ПМРФМ контролирует боковые движения глаза вправо.
Межъядерная офтальмоплегия
Межъядерная офтальмоплегия (МЯО) вызвана поражением в МПП (см. выше) ростральнее ядра отводящего нерва и приводит к следующим нарушениям:
1. глаз на стороне поражения: нарушено полное приведение при попытке посмотреть в противоположную сторону
2. приводящий нистагм противоположного глаза (монокулярный нистагм), часто с некоторой слабостью отведения (вместе с пунктом #1 возникает паралич взгляда в сторону)
3. при изолированном поражении МПП конвергенция не нарушена (МЯО не вызывает паралича наружных мышц глаза)
Наиболее частые причины МЯО:
1. РС: наиболее частая причина двусторонней МЯО у молодых людей
2. стволовый инсульт: наиболее частая причина односторонней МЯО у пожилых людей
Паралич глазодвигательного нерва
Паралич глазодвигательного нерва включает нарушение функций периферически расположенных волокон, обеспечивающих сокращение зрачка (парасимпатические) и двигательных волокон к следующим наружным мышцам глаза: ВПМ, МПМ, НПМ и НКМ.
Паралич двигательных волокон глазодвигательного нерва вызывает отведение глаза вниз и кнаружи. Ядерное поражение III-го нерва встречается редко. NB: изолированный паралич III-го нерва может вызывать экзофтальм (проптоз) вплоть до 3 мм в результате расслабления прямых мышц.
Также см. Болезненная офтальмоплегия и Безболезненная офтальмоплегия ниже. Сочетание с поражениями ствола мозга см. синдром Бенедикта, с.87 и синдром Вебера, с. 87. Также см. Анизокория, с.576.
Паралич глазодвигательного нерва, не затрагивающий зрачок (с сохранением реакции зрачка на свет)
Обычно в результате внутреннего сосудистого поражения, приводящего к окклюзии сосудов, кровоснабжающих нерв с развитием центрального ишемического инфаркта. Парасимпатические волокна, расположенные на периферии нерва, не страдают. Возможные причины:
1. СД (диабетическая нейропатия)
2. атеросклероз (напр., при хронической гипертонической болезни)
3. височный артериит (гигантоклеточный артериит)
4. хроническая прогрессирующая офтальмоплегия: обычно двусторонняя
5. миастения
В редких случаях паралич глазодвигательного нерва с сохранением реакции зрачка на свет, возможен при таких внутримозговых поражениях, как инфаркт среднего мозга8.
Паралич глазодвигательного нерва, затрагивающий зрачок (с нарушением реакции зрачка на свет)
При внешней компрессии реакция зрачка на свет обычно нарушается. Возможные причины:
1. опухоли: наиболее частая причина, действующая на III-ий нерв:
A. хордомы
B. менингиомы ската
2. сосудистые: наиболее частые сосудистые поражения:
A. АА ЗСА (сохранение реакции зрачка на свет при параличе III-го нерва, вызванном АА, встречается <1% случаев)
B. АА дистальной части или развилки (верхушки) ОА
3. височное вклинение
4. поражения кавернозного синуса: обычно дополнительно имеются симптомы со стороны других ЧМН (V1, V2, IV, VI- см. Синдром кавернозного синуса, с.878). Классически паралич III-го нерва, напр., при увеличивающейся АА кавернозного синуса, не сопровождается расширением зрачка, поскольку наступает паралич и симпатических волокон, которые обеспечивают расширение зрачка1(с.1492)
Другие причины паралича глазодвигательного нерва
Травма, височное вклинение, аденомы гипофиза, растущие в сторону, болезнь Лайма, поражения кавернозного синуса: обычно имеются признаки поражения и других ЧМН [см. Сочетанные поражения черепно-мозговых нервов (черепные нейропатии), с.877].
При поражениях внутри орбиты ветви III-го нерва страдают неодинаково. Поражение верхней порции > птоз и нарушения поднимания- поражение нижней порции > нарушения опущения, приведения и реакций зрачка.
Паралич отводящего нерва
Приводит к параличу латеральной прямой мышцы. Возможные причины изолированного паралича VI-го нерва:
1. васкулопатия: включая СД и гигантоклеточный артериит. В большинстве случаев улучшение наступает в течение 3 мес (если продолжается больше этого срока, показано обследование для выявления других причин)
2. повышение ВЧД (в данном случае паралич VI-го нерва является ложно локализующим симптомом), может быть двусторонним: см. с.391. Возможные причины: травма, псевдоопухоль мозга (см. с.471)
3. поражения кавернозного синуса: аневризма (см. с.788), опухоли (менингиома и др.), ККС (см. с.811)
4. воспаление:
A. синдром Градениго (поражение в канале Дорелло, см. с.582)
B. сфеноидит (поражение в канале Дорелло, см. с.582)
5. внутричерепные опухоли: напр., хордома ската, хондросаркома
6. псевдопаралич VI-го нерва: может быть вызван
A. поражение глаз при заболевании щитовидной железы: наиболее частая причина хронического паралича VI-го нерва. При этом наблюдается положительный forced duction тест (глаз не может повернуться в сторону экзаменующего)
B. миастения: улучшение после проведения теста с эдрофонием (Tensilon®) (см. с.72)
C. длительно существующее косоглазие
D. синдром Дуана
E. перелом медиальной стенки орбиты с повреждением медиальной прямой мышцы
7. после ЛП: практически всегда односторонний (см. с.612)
8. перелом в области ската: см. с.656
9. идиопатический
Сочетанное поражение нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза
При поражении в кавернозном синусе (см. ниже) страдают III-ий, IV-ый, VI-ой ЧМН и V1 и V2 (офтальмическая и верхнечелюстная ветви тройничного нерва)- II-ой ЧМН и V3 не страдают.
Синдром верхней глазничной щели: нарушения функций III-го, IV-го, VI-го ЧМН и V1.
Синдром вершины орбиты: страдают II-ой, III-ий, IV-ый, VI-ой ЧМН и частично V1.
Паралич IV-го ЧМН может наблюдаться при травме лобной области по типу контрудара.
Болезненная офтальмоплегия
Определение: сочетание боли и нарушения движений глаза (в результате вовлечения одного или нескольких из ЧМН III, IV, V и VI).
Причины
1. интраорбитальные
A. воспалительная псевдоопухоль (идиопатическое воспаление орбиты): см. ниже
B. продолжительный синусит
C. инвазивная грибковая синусная инфекция, вызывающая синдром вершины орбиты. Рино-церебральный мукормикоз (т.н. зигомикоз): синусит с образованием безболезненной черной язвой или струпа на небе или носовой перегородке с hyphal инвазией в кровеносные сосуды грибами отряда Mucorales, особенно rhizopus10. Обычно наблюдается у пациентов с СД или с нарушениями иммунитета, но иногда бывает и у здоровых в других отношениях пациентов11. Часто вовлекаются синусы ТМО, возможен тромбоз кавернозного синуса
D. mts
E. лимфома
2. верхняя глазничная щель/передняя часть кавернозного синуса
A. синдром Толоза-Ханта: см. ниже
B. mts
C. рак носоглотки
D. лимфома
E. опоясывающий лишай
F. ККС
G. тромбоз кавернозного синуса
H. аневризма кавернозного синуса
3. параселлярная область
A. аденома гипофиза
B. mts
C. рак носоглотки
D. мукоцеле основной пазухи
E. менингиома/хордома
F. апикальный петрозит (синдром Градениго): см. ниже
4. задняя черепная ямка
A. АА ЗСА
B. АА ОА (редко)
5. разные
A. диабетическая офтальмоплегия
B. мигренозная офтальмоплегия
C. черепной артериит
D. ТБ менингит: может вызывать офтальмоплегию, обычно неполную, чаще всего с преимущественным поражением глазодвигательного нерва
Безболезненная офтальмоплегия
Дифференциальный диагноз:
1. хроническая прогрессирующая офтальмоплегия: не затрагивает зрачок, обычно двусторонняя, медленно прогрессирующая
2. миастения: не затрагивает зрачок, улучшение после проведения теста с эдрофонием (Tensilon®) (см. с.72)
3. миозит: обычно имеются симптомы и со стороны других органов (сердце, половые железы и др.)
Псевдоопухоль (орбиты)
Т.н. «хроническая гранулома» (ошибочное название, поскольку истинные эпителиоидные грануломы обнаруживаются редко). Идиопатический воспалительный процесс, ограниченный орбитой, который может напоминать истинную опухоль. Обычно односторонний.
Обычно имеет острые проявления: проптоз, боль, нарушения функций наружных мышц глаза (болезненная офтальмоплегия с диплопией). Чаще всего страдают ткани верхнего отдела орбиты.
Дифференциальный диагноз: см. Поражения орбиты, с.889.
? Ключевые признаки при базедовой болезни: гистологические признаки базедовой болезни (гипертиреоидизма) могут быть мало отличимы от псевдоопухоли. При базедовой болезни нарушения обычно носят двусторонний характер.
Лечение
Операция обычно вызывает обострение процесса, поэтому ее лучше избегать.
Стероиды являются методом выбора. L: 50-80 мг преднизона 1 р/д. В тяжелых случаях может потребоваться лечение 30-40 мг/д в речение нескольких мес.
Облучение дозами 1.000-2.000 рад может быть показано в случаях реактивной лимфотической гиперплазии.
Синдром Толоза-Ханта
Неспецифическое воспаление в области верхней глазничной щели, часто с распространением на кавернозный синус, иногда с признаками грануломатоза. Диагноз ставится методом исключения. Может быть топографическим вариантом псевдоопухоли орбиты (см. выше). Клинические диагностические критерии:
1. болезненная офтальмоплегия
2. вовлечение нервов, проходящих через кавернозный синус. Зрачок обычно остается невовлеченным (в отличие от аневризм, специфического воспаления и др.)
3. симптомы сохраняются от д до нед
4. спонтанная ремиссия, иногда с остаточными изменениями
5. повторные атаки с ремиссиями в сроки от мес до лет
6. нет системных признаков (иногда Т/Р, возможно в результате боли)
7. великолепное улучшение при системном назначении стероидов: 60-80 мм преднизона РО 1 р/д (с медленным снижением), облегчение наступает в течение 1 д
8. иногда воспаление прямых мышц в результате распространения воспаления
Паратригеминальная невралгия Рэдера
Два существенных компонента12:
1. односторонний окуло-симпатический парез (т.н. частичный синдром Горнера): обычно нет ангидроза и птоза
2. гомолатеральное вовлечение тройничного нерва: обычно приступы боли, но могут быть также аналгезия или слабость жевательной мускулатуры. Если имеется боль, то она должна носить приступообразный характер и не должна соответствовать, напр., односторонней головной, лицевой или сосудистой боли
Значение для локализации: область вокруг тройничного нерва в СЧЯ. Причина часто остается невыясненной, но в редких случаях может быть вызвана АА13, сдавливающей V1 с симпатическими волокнами.
Синдром Градениго
Т.н. апикальный петрозит. Мастоидит с переходом на верхушку пирамиды (если она пневматизирована). Обычно встречается в практике ЛОР-врачей. Классическая триада:
1. паралич отводящего нерва: в результате его воспаления в канале Дорелла, там где нерв входит в кавернозный синус сразу же медиальнее верхушки пирамиды
2. ретроорбитальная боль: в результате воспаления V1
3. выделения из уха
Поделиться в соцсетях:
Похожие
