Опухоли черепа
Видео: Хирургия головы и шеи в ЕМС
ДД и диагностические мероприятия (включая неопухолевые поражения) см. Поражения черепа, с.890. Если рассматриваются только опухоли, то ДД включает:1. доброкачественные опухоли
A. остеома: см. ниже
B. гемангиома: см. ниже
C. дермоидные и эпидермоидные опухоли черепа: см. ниже
D. хондрома: возникает в основном в сочетании с базальным синхондрозом
E. менингиома
F. аневризматическая костная киста
2. злокачественные опухоли: злокачественный характер поражения предполагается в тех случаях, когда имеется один большой или множественные (>6) небольшие остеолитические очаги с изъеденными, подрытыми, недостаточно склерозированными краями355
A. метастатические
1. простата
2. молочные железы
3. легкие
4. почки
5. щитовидная железа
6. лимфома
7. миеломная болезнь/плазмацитома: см. с.488
B. хондросаркома
C. остеогенная саркома
D. фибросаркома
Остеома
Остеомы являются наиболее частыми первичными костными опухолями свода черепа. Это доброкачественные, медленно растущие опухоли, которые возникают в основном на своде черепа, сосцевидном отростке, придаточных пазухах носа и нижней челюсти. Образования в области придаточных носовых пазух могут проявляться как повторный синусит. Чаще наблюдаются у +. Триада синдрома Гарднера: множественные остеомы черепа (костей свода, придаточных пазух и нижней челюсти), полипы толстой кишки и мягкотканные опухоли.
ДД см. с.892.
Патология
Состоят из остеоидной ткани внутри остеобластической ткани, окруженной реактивной костью. Трудно отличимы от фиброзной дисплазии.
Рентгенологическая диагностика
Обзорные краниограммы: хорошо отграниченные, гомогенные плотные выступы. Могут образовываться как на наружной, так и на внутренней костной пластинках. Могут иметь компактное, либо губчатое строение. В отличие от менингиом, диплоэ сохраняется и сосудистые каналы не образуются.
Остеомы выглядят «горячими» при изотопном исследовании костей.
Лечение
Асимптоматические образования можно просто наблюдать. операция может быть показана по косметическим соображениям или, если давление на окружающие ткани вызывает дискомфорт. Образования, захватывающие только наружную костную пластинку, можно удалять, не трогая внутреннюю.
Гемангиома
Составляет ?7% опухолей черепа. Эти доброкачественные новообразования часто возникают в черепе (обсуждаются здесь) и в позвоночнике (см. с.486). Выделяют 2 типа: кавернозный (наиболее частый) и капиллярный (редкий).
Рентгенологическая диагностика
Обзорные краниограммы: характерны круглые очаги просветления, имеющие вид сот или трабекул (встречается в ?50% случаев) или радиальных трабекул в виде солнечной вспышки (встречается в ?11% случаев)355. Склерозированные края имеются только в ?33% случаев.
КТ: гиподенсные очаги, заполненные склеротическими трабекулами- контраст не накапливают.
Лечение
Доступные очаги можно удалять единым блоком или кюретажем. Макроскопически выглядят плотными, синюшними возвышениями под перикраниумом. Если опухоль недоступна для операции, то ее можно облучать.
Эпидермоидные и дермоидные опухоли черепа
Общую информацию об эпидермоидах и дермоидах см. с.453. Вовлечение черепа происходит в тех случаях, когда эктодермальные остатки включаются в развивающийся череп. Обычно опухоли располагаются по средней линии. Они развиваются внутри диплоэ и раздвигают и внутреннюю и внешнюю костные пластинки. Клинически и рентгенологически опухоли выглядят одинаково, но в состав дермоида входят кожные придатки. Эти доброкачественные образования могут включать подлежащие венозные структуры или мозг. Возможно из инфицирование.
Рентгенологическая диагностика
• обзорные краниограммы: эти остеолитические образования имеют хорошо очерченные, склерозированные края
• для определения возможного вовлечения интракраниальных структур требуются дополнительные исследованияbr>
o КТ: новообразования имеют низкую плотность (кератин содержит жир) и не накапливают контраст
o МРТ: имеют низкую интенсивность в Т1 режиме и высокую в Т2 режиме
Лечение
Лечение хирургическое. Проводится кюретаж костных краев. Необходимо проследить наличие возможной связи с полостью черепа. При расположении опухоли над верхним сагиттальным синусом следует подготовиться к тому, что может потребоваться пластика синуса (включая и место стока синусов - torcular Herophili). Облучение и химиотерапия не показаны.
Эозинофильная гранулема
Обычно доброкачественное местное поражение кости с мононуклеарными клетками и эозинофилами, которое чаще всего обнаруживается в черепе (43-80%). Опухоль также может поражать бедренные кости (14,5%), нижнюю челюсть, ребра, кости таза и позвоночник (плоский позвонок, см. с.481). Она рассматривается как наиболее легкая форма гистицитоза Х, который кроме этого включает множественные эозинофильные гранулемы (болезнь Хэнда-Шуллера-Кристиана) и синдром Летерера-Сайва (молниеносная злокачественная лимфома младенцев)356.
Клинические данные
Обычно это заболевание молодого возраста, 70% пациентов <20 лет. В серии из 26 больных356 пределы возраста были от 18 мес до 49 мес (средний возраст: 16 лет).
Наиболее частым симптомом, которым проявляет себя этот вид опухолей является болезненное выпячивание на черепе (>90% случаев). Возможно бессимптомное течение, когда опухоль обнаруживается случайно на краниограммах, произведенных по каким-либо другим причинам. Анализы крови во всех случаях, за исключением одного, были нормальными (в 1 случае была эозинофилия 23%).
Чаще всего опухоли располагались в теменных костях (42%), затем в лобной кости (31%)356 (в некоторых других сериях основная локализация была в лобной кости).
Диагностика
Обзорные краниограммы: классический вид: круглый или овальный несклерозированный костный дефект с четкими краями, захватывающий наружную и внутреннюю костные пластинки (заболевание начинается с диплоэ), часто со скошенными краями. Иногда в центре обнаруживается участок повышенной плотности (хотя это бывает редко, однако имеет диагностическое значение). Окружающая кость имеет обычную васкуляризацию. Периостальная реакция отсутствует. Отличием от гемангиомы является отсутствие вида солнечной вспышки.
КТ: характерный вид: мягкотканное образование в области деструкции кости с участком повышенной плотности в центре357. Отличается от эпидермоида, при котором вокруг опухоли имеется плотная зона склероза.
Патология
Макроскопически: розовато-серая или багровая опухоль, выступающая из кости и распространяющаяся на ткани, покрывающие череп. ТМО была вовлечена в процесс только в 1 случае из 26, но проникновения опухоли через нее не было.
Микроскопически: многочисленные гистиоциты, эозинофилы, многоядерные клетки среди ретикулиновых волокон. Отсутствие каких-либо признаков инфекции.
Лечение
Имеется тенденция к спонтанному регрессированию, однако, большинство одиночных очагов оперируют, проводя их кюретаж. При множественных очагах обычно имеется поражение и других костей кроме свода черепа, поэтому для их лечения часто используют химиотрепию и/или ЛТ низкими дозами.
Исходы
После среднего срока наблюдения в течение 8 лет у 8 пациентов (31%) возникли дополнительные очаги. Возраст 5 из этих больных был ?3 лет (все 5 больных <3 лет)356 (в связи с подозрением на то, что это является формой Letterer-Siwe синдрома, эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении). Местный рецидив был в 1 случае- в остальных случаях это были другие кости (череп, бедренные кости, поясничный отдел позвоночника) или мозг (очаг в гипоталамусе, что привело к развитию несахарного диабета и задержке развития).
Неопухолевые поражения черепа
К ним относятся остеопетроз (см. с.879), болезнь Пэджета черепа (см. с.331), внутренний лобный гиперостоз (ВЛГ) (см. ниже).
Внутренний лобный гиперостоз
ДД см. с.892. ВЛГ представляет собой доброкачественной неравномерное узловое утолщение внутренней пластинки лобной кости, которое практически всегда распространяется на обе стороны. Место прикрепления фалькса по средней линии остается интактным. Описаны случаи односторонней локализации358- при этом необходимо исключить такие заболевания как менингиому, кальцифицированную эпидуральную гематому, остеому, фиброзную дисплазию, эпидуральную фиброзную опухоль359 и болезнь Пэджета.
Частота ВЛГ среди общего населения составляет ?1,4-5%358. ВЛГ чаще встречается у + (+:>=9:1) с частотой 15-72% у пожилых женщин. Описан ряд сопутствующих состояний (большинство из них недоказано)- большинство из них носят метаболический характер, в результате чего возникло понятие метаболической краниопатии. Сопутствующие состояния включают:
1. синдром Морганьи (т.н. синдром Морганьи-Стюарта-Мореля): Г/Б, ожирение, вирилизм и нейропсихиатрические расстройства (включая задержку умственного развития)
2. эндокринные нарушения
A. акромегалия360 (повышенное содержание гормона роста)
B. гиперпролактинемия360
3. метаболические нарушения
A. гиперфосфатаземия
B. ожирение
4. диффузный идиопатический гиперостоз скелета
Клинические данные
ВЛГ может протекать бессимптомно и быть случайной находкой при краниографии, произведенной по другим причинам. ВЛГ приписывают множество симптомов: гипертензию, припадки, Г/Б, нарушения функций ЧМН, деменцию, раздражительность, депрессию, истерию, утомляемость, умственные нарушения. Среди пациентов с ВЛГ частота Г/Б может быть выше, чем среди обычного населения361.
Диагностика
Анализы крови для исключения некоторых из вышеуказанных состояний: контроль уровня ГР, ПРЛ, фосфата, алкалиновой фосфатазы (для исключения болезни Пэджета).
Обзорные краниограммы: имеется утолщение лобной кости, которое, однако, не захватывает среднюю линию. Иногда наблюдается распространение процесса на теменные и затылочную кости.
КТ: утолщение лобной кости обычно составляет 5-10 мм, но есть описания случаев с утолщением до 4 см.
Изотопное исследование скелета: при ВЛГ обычно имеется умеренное накопление препарата (обычно не столь интенсивное, как при костных mts). Также при ВЛГ наблюдается накопление индия-111 в лейкоцитах (тест на определение скрытой инфекции) (ложно положительный тест)362,363.
Лечение
Несмотря на большое количество публикаций начала и середины ХХ века, описывающих эту патологию, в них мало говорится о возможном лечении тех случаев, когда предполагается, что симптомы связаны с ВЛГ. В одном описании при удалении участка утолщенной кости были обнаружены спайки с ТМО- в дальнейшем наблюдалось улучшение симптомов имевшейся истерии358.
Хирургическая методика
Одним из методов является выпиливание краниотомом участка утолщенной кости (для разметки можно использовать обзорные краниограммы), которую затем расщепляют до нормальной толщины с помощью высокооборотной дрели, а затем этот лоскут ставят на место. Другим вариантом является пластика дефекта метилметакрилатом.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
