Лечение стенокардии

Эффективное лечение стенокардии достигается путем устранения по возможности наибольшего числа факторов, как вызывающих стенокардию, так и предрасполагающих к возникновению приступа и осложнений, угрожающих жизни больного.

Терапевтические мероприятия при стенокардии /таб.19/ включают: изменение образа жизни, противодействие факторам риска ИБС, назначение медикаментозных препаратов, хирургические и эндоваскулярные методы лечения.

До назначения медикаментозного лечения врачу очень важно установить правильный контакт с больным, подробно обьяснить причину возникновения приступов и возможные последствия таким образом, чтобы больной не потерял оптимизма, обсудить факторы риска ИБС у данного больного и определить тактику их устранения. Обязательными слагаемыми любой программы лечения являются устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, прекращение курения, нормализация массы тела и соблюдение определенной малоэнергетической гипохолестериновой диеты с низким содержанием соли. Для улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности целесообразно проводить дозированные физические нагрузки соответственно функциональному классу больного. Это настолько же важно, насколько не допонимается врачами и не выполняется нашими пациентами. Не изменив образ жизни резко, бесповоротно отбросив малоподвижный образ жизни, переедание, злоупотребление алкоголем и высококалорийной рафинированной пищей, не занявшись физкультурой и т.д., уповая только на лекарства, больной и его лечащий врач никогда не добьются успеха!

Диета должна быть построена таким образом, чтобы корригировать имеющиеся у больного нарушения липидного обмена, не допуская избыточного введения холестерина. Весь пищевой жир должен составлять 25-30%, а насыщенные жиры - до 8-10% энергетической ценности пищи.

Отношение полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным должно составлять 0,75-1,0, потребление холестерина - 200-250 мг/сут, употребление с пищей растительной клетчатки - 50 г/сут, что достигается введением в рацион достаточного количества овощей и фруктов. Полезны периодически назначаемые разгрузочные дни: овощные, фруктовые, молочные. При сопутствующей артериальной гипертензии и сердечной недостаточности резко ограничивается количество поваренной соли /до 4-5 г в сутки/.

О важности и значении диеты для кардиологического больного свидетельствует один интересный факт. Все Вы слышали про самого известного американского кардиохирурга Майкла Дебейки. Так вот, став уже “патриархом” кардиохирургии и проведя соответствующие исследования, он пришел к выводу, что во-время начатая первичная или вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь соответствующая диета, дают более значимое снижение смертности от осложнений ИБС, чем вся вместе взятая кариохирургия /а в США проводится огромное количество операций на сердце!/. С этой целью он даже издал в 1984 году книгу под названием “Живительная для сердца диета”, основную часть которой /после популярных сведений об ИБС/ составляют конкретные кулинарные рецепты. За короткое время эта книга стала бестселлером и выдержала много повторных изданий! Еще один крайне важный момент - курение должно быть полностью прекращено!

Основной задачей медикаментозного лечения является избежание или ограничение необратимых повреждений миокарда путем неотложного и постоянного лечения.

Основными принципами медикаментозного лечения стенокардии являются своевременное купирование приступа стенокардии, достижение ремиссии в периоды обострения ангинозного синдрома, предупреждение осложнений и прогрессирования, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Основные пути достижения этой цели /таб.20/ - усиление коронарного кровотока, уменьшение потребности миокарда в кислороде, улучшение метаболизма в сердечной мышце, улучшение реологических свойств крови.

Целью лечения является коррекция нарушенного миокардиального баланса между “предложением” и потребностью в кислороде путем медикаментозной перестройки детерминант миокардиальной потребности в О2 /сократимость, частота сердечных сокращений, пред- и постнагрузка/. С помощью различных групп медикаментов создается возможность понизить миокардиальный тонус в систолу и в диастолу и добиться перераспределения коронарного кровотока.

Препараты для лечения стенокардии получили традиционное название антиангинальных средств. К основным “классическим” антиангинальным препаратам относятся нитраты, бета-адреноблокаторы и антагонисты калция /таблица 21/

Таблица 21

ОСНОВНЫЕ АНИТАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. Нитраты

* Нитроглицерин

-таблетки, капсулы, спритовый р-р, раствор для в/в

введения

- препараты депо-нитроглицерина

/сустак, нитронг, тринитролонг/

- мази /нитродерм/

* Изосорбида динитрат /нитросорбид, изокет/

* Изосорбида мононитрат /оликард/

2. Бета-адреноблокаторы

3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/

Кроме этих препаратов в лечении стенокардии применяются ингибиторы АПФ, антикоагулянты и дезагреганты, средства, воздействующие на метаболизм миокарда.

Наиболее широкое применение в лечении стенокардии находят нитраты. Они оказывают многообразное воздействие на сердечно-сосудистую систему, в конечном итоге снижая потребность миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенок миокарда и повышения доставки кислорода в ишемизированные зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятия спазма коронарных артерий. Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, уменьшая сердечный выброс и облегчая работу левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, уменьшают конечное диастолическое давление и обьем левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение миокарда. Механизмы действия нитратов представлены в таблице 22.

Таблица 22

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ НА

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Самый известный препарат группы нитратов, так называемый “король” антиангинальных средств - это нитроглицерин, который применяется в медицине более 100 лет. Он стал своеобразным эталоном антиангинальных средств. Нитроглицерин наиболее эффективно прерывает приступ стенокардии. Применяется в виде таблеток по 0,5 мг или /реже/ в виде жикого препарата /1% спиртовый раствор, 2-3 капли на кусочек сахара/ под язык. Концентрация нитроглицерина в крови достигает максимума примерно через 5 минут и удерживается около 20 минут. Через 45 минут практически полностью выводится из организма. Нитроглицерин следует принимать в период нарастания боли, не дожидаясь развертывания приступа. В таких случаях эффект наступает быстрее, держится длительнее и препарат действует надежнее.

В течение суток при хорошей переносимости может применяться многократно. С профилактической целью показан за несколько минут до выполнения провоцирующей приступ физической нагрузки или перед возможным эмоциональным напряжением, перед выходом из дома в морозную ветренную погоду, перед половым сношением и т.п.

С целью продления антиангинального эффекта были созданы и широко применяются препараты депо-нитроглицерина /нитраты пролонгированного действия/ - сустак и нитронг /мите- по 2,6 мг, форте - по 6,4 мг нитроглицерина/, тринитролонг /в форме пластин для аппликации на слизистую оболочку десны/, нитросорбид /изосорбида динитрат/. Действие этих препаратов при однократном приеме продолжается индивидуально, в зависимости от чувствительности рецепторов сосудистой стенки к нитроглицерину, от 1 до 4-6 часов. Традиционная схема их применения предусматривает многоразовое назначение в течение суток /4-6 раз/.

Эффективным препаратом изосорбита мононитрата является средство пролонгированного действия - Оликард 40 и Оликард 60 ретард, которые используются для длительного лечения стенокардии и применяются по 1 капсуле в день.

В последние годы также широко применяются препараты депо-нитроглицерина для чрезкожного введения в виде специальных дермальных пластырей и мази.

При применении нитратов достаточно часто возникают побочные явления в виде головной боли и головоркужения, шума в ушах, гипотензии, сердцебиения. Нитраты противопоказаны больным с закрытоугольной формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом. При длительном непрерывном использовании нитратов может развиться нитратная зависимость, что может проявляться своеобразным синдромом отмены.

Бета-адреноблокаторы были введены в клиническую практику в 1964 году и в настоящее время являются одними из основных антиангинальных средств. Бета-адреноблокаторы /таблица 23/ уменьшают частоту сердечных сокращений, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс между потребностью миокарда и возможностями доставки кислорода к ишемизированным зонам, оказывают антиаритмический эффект.

Таблица 23

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

ЭФФЕКТЫ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

* уменьшение ЧСС

* замедление AV-проводимости

* снижение АД

* снижение сократимости миокарда и сердечного выброса

* уменьшение работы сердца и потребления кислорода

миокардом

* повышение периферического сопротивления

* бронхоспазм

* торможение высвобождения инсулина /гипергликемия/

* снижение активности ренина плазмы

* повышение уровня триглециридов

* снижение уровня ЛПВП и увеличение индекса

атерогенности

* снижение агрегации тромбоцитов и свертываемости крови



Бета-адреноблокаторы /таблица 24/ подразделяются на кардиоселективные, действующие преимущественно на сердечные бета-1-рецепторы и некардиоселективные, реагирующие как с бета-1-, так и с бета-2-рецепторами, находящимися в бронхах и периферических артериях. Кроме того, бета-блокаторы подразделяются в зависимости от способности проявлять собственную внутреннюю симпатикомиметическую активность /ВСА/.

Таблица 24

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Препараты с таким свойством обладают незначительной кардиодепрессией /меньше урежают частоту сердечных сокращений, снижают сердечный индекс и атриовентрикулярную проводимость/ и меньшим негативным влиянием на липидный и углеводный обмены /повышение триглицеридов и снижение липопротеидов высокой плотности, гипогликемия/, не имеют симптоматики отвыкания. Бета-блокаторы различаются между собой также по степени мембраностабилизирующего /хининоподобного/ антиаритмического эффекта.

Своеобразный эталон среди бета-блокаторов - пропранолол, обладает высокой антиангинальной активностью и применяется в дозах от 20 мг до 240 мг в сутки /в зависимости от переносимости и показателей гемодинамики/.

Основные показания для назначения бета-блокаторов - стабильная и нестабильная стенокардия напряжения и покоя, особенно сочетающаяся с артериальной гипертензией, тахикардиями и тахиаритмиями. Основные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов представлены в таблице 25.



Таблица 25

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ

БЕТА-БЛОКАТОРОВ

1.Абсолютные:

*бронхиальная астма

* AV-блокада 2-й степени и выше

* синдром слабости синусового узла

* брадикардия менее 50 в минуту

* артериальная гипотония при

снижении систолического АД менее 100 мм рт.ст.

* застойная сердечная недостаточность

2.Относительные:

*перемежающаяся хромота

* инсулинзависимый сахарный диабет

* язвенная болезнь в активной фазе



Третьей основной группой антиангинальных средств являются антагонисты кальция.

Основной механизм их действия /таблица 26/ - блокада повышающегося при ишемии тока ионов кальция внутрь миокардиальных и гладкомышечных клеток сосудов и ослабление процессов возбуждения и сокращения.

Таблица 26

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АНТАГОНИСТОВ Са

Это приводит к нормализации нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, расширению периферических сосудов и снижению посленагрузки, устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералей. В таблице 27 представлены основные классы антагонистов кальция.

Таблица 27

КЛАСИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

- Фенилалкиламины (верапамил, изоптин, фаликар,

лекоптин)

- Бензотиазепины (дилтиазем)

- Дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, амлодипин)

- Тетралины (пазикор)



Наиболее широкое применение в клинике получили нифедипин /адалат/ - по 10-20 мг 3-4 раза в день и его пролонгированные формы - Адалат SL и осмоадалат, верапамил - по 40-80 мг 3 раза в день, дилтиазем. Все более широко применяются производные дигидропиридинов 2-го поколения - амлодипин, никардипин, исрадипин. Наиболее выраженный эффект антагонисты кальция оказывают при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией и тахикардиями /верапамил, дилтиазем/.

Cреди ингибиторов агрегации тромбоцитов значительно укрепила свои позиции ацетилсалициловая кислота, которая даже при низкодозированной терапии /30-100 мг в сутки/ эффективно подавляет тромбоцитарный синтез тромбоксана и простациклина, не оказывая клинически значимого побочного действия на слизистую оболочку желудка. Достоверно установлено, что аспирин в низких дозах снижает риск возникновения инфаркта миокарда и летальность. Поэтому во многих странах аспирин в настоящее время рассматривается как средство базисной терапии ИБС, которое может применяться годами. Эффективно в качестве специфического ингибитора функции тромбоцитов зарекомендовали себя антагонист аденозиндифосфата - тиклодипин /по 250 мг 2 раза в сутки/ и ингибитор фосфодиэстеразы трапидил.

Показания к приему антикоагулянтов при ИБС ограничиваются левожелудочковыми аневризмами, сопутствующей мерцательной аритмией и состояниями после аорто-коронарного шунтирования.

Из средств метаболической защиты миокарда велика популярность рибоксина /инозие-F/, до настоящего времени широко назначаемого практическими врачами больным с сердечно-сосудистой патологией /хотя его эффективность при стенокардии вызывает большие сомнения!/.

Безусловно, очень сложно разобраться в таком могообразии средств и методов медикаментозной терапии. Поэтому, эксперты ВОЗ унифицировали подходы к лечению стенокардии и представили все это в виде ступенчатой схемы лечения /таблица 28/.

Таблица 28

СХЕМА СТУПЕНЧАТОГО НАЗНАЧЕНИЯ

АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Адекватная антиангинальная терапия предполагает собой дифференцированное сочетанное применение основных антиангинальных средств по ступенчатой методике: 1 ступень - монотерапия нитратами, бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция- 2 ступень - сочетание вышеуказанных препаратов и 3 ступень - применение 3-х препаратов и более.

Поскольку нашему пациенту поставлен диагноз ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, он должен быть госпитализирован для динамического наблюдения, повторных исследований ЭКГ и определения тактики лечения. При отсутствии у него острой ситуации /острого инфаркта миокарда/ и стабилизации состояния при соблюдении строгого постельного режима, можно будет рассматривать вопрос о плановом назначении антиангинальной терапии. Однако, поскольку пациенту поставлен диагноз прогрессирующей стенокардии, являющейся разновидностью нестабильной стенокардии, одну монотерапию проводить опасно. Целесообразно назначить 2 антиангинальных препарата /в данном случае, учитывая склонность к повышению АД, препарат нитроглицерина и бета-адреноблокатор/, а также обязательно - гепарин /сначала - внутривенно капельно, а затем - подкожно/. В виду высокого риска осложнений, больному показано проведение коронарографии, которая определит дальнейшую тактику лечения - медикаментозную или хирургическую.

При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, нестабильной стенокардии, стенозе ствола левой коронарной артерии или трехсосудистом поражении проводится хирургическое лечение - операция аорто-коронарного шунтирования, заключающаяся в наложении анастомоза между аортой и участком коронарной артерии ниже места сужения или окклюзии /обычно накладывается 3-4 шунта/. У подавляющего числа больных выраженный антиангинальный эффект сохраняется в течение нескольких лет даже в условиях обычной физической активности. Также с 1977 года применяется такой метод “малой” хирургии, как транслюминальная коронарная ангиопластика /балонная дилатация коронарных артерий/, заключающаяся в дилатации стенозированных участков артерии специальным балонным катетером. При этом восстановление перфузии и улучшение состояния достигается примерно в 80-90% случаев. Однако, частота рестенозов при этом все-же достаточно велика и в повторной ангиопластике через 1 год нуждаются до 40% больных. Более эффективным является введение во время этой процедуры в артерию специальных приспособлений - стентов, позволяющих более длительное время удерживать ее в расширенном состоянии.

Таблица 30

СХЕМА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Примерная схема ведения больного с нестабильной стенокардией, применяющаяся в США, приведена в таблице 30.

Согласно этой схеме, нашему пациенту, поскольку у него имеется высокий риск осложнений, необходимо проводить коронарографию и в зависимости от ее результатов решать вопрос о целесообразности кардиохирургического лечения.

При стабилизации состояния можно рекомендовать схему ведения больного, рекомендуемую Американской ассоциацией кардиологов /таблица 31/.

Таблица 31

СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Вы прекрасно знаете, что большие и малые методы коронарной хирургии у нас в стране сейчас только завоевывают “путевку в жизнь”. Между тем, в так называемых цивилизованных странах, они уже давно принименяются как альтернативные методы лечения стенокардии, во всех тех случаях, когда терапевтические методы мало или неэффективны. Причем, следует подчеркнуть, никакого ограничения по возрасту, будь-то 75 или 80 лет, не существует.

Если говорить о процентном соотношении различных методов лечения стенокардии, проводимых в так назыавемых “цивилизованных” странах, то оно подразделяется примерно следующим образом: консервативное лечение - 25%, аорто-коронарное шунтирование - 25%, транслюминальная коронарная ангиопластика - 50%.

Говоря о перспективных плановых терапевтических методах, то, поскольку, несмотря на достаточно длительный анамнез, лечение ИБС практически не проводилось, безусловно следует рекомендовать выполнение тех общих мероприятий, о которых мы говорили выше: изменение образа жизни, полный отказ от курения и употребления алкоголя, обязательная нормализация массы тела, изменение характера питания, дозированные физические тренировки.Прогноз у больных стенокардией основывается на данных анамнеза, таких клинических проявлениях ИБС как кардиомегалия, сердечная недостаточность и определенные формы аритмий, результатах инструментального исследования /в том числе коронарографии/, противодействии факторам риска ИБС и тактике лечения. Чем больше степень и распространенность стенозирующих поражений коронарных артерий, тем хуже прогноз.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!