Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) — большая группа ЛС, общим свойством которых является способность тормозить медленный ток кальция в клетку через медленные кальциевые каналы, в конечном счете уменьшая концентрацию внутриклеточного Са2+. Антагонисты кальция воздействуют таким образом на гладкомышечные клетки сосудов, кардиомиоциты и клетки проводящей системы сердца.В зависимости от химической структуры антагонисты кальция делят на 3 большие группы, каждая из которых отличается преимущественным воздействием на те или иные клеточные структуры.
Подробное описание механизма действия, клинических эффектов, побочных явлений препаратов этой группы приведено в главе 7 настоящего руководства. В данном разделе дается лишь краткая характеристика трех основных групп блокаторов медленных кальциевых каналов и обсуждается в основном их антиангинальное (антиишемическое) действие при назначении больным хронической ИБС.
Наиболее важными свойствами, которые определяют терапевтический эффект антагонистов кальция, являются:
1. Отрицательное инотропное действие.
2. Отрицательное хронотропное действие (угнетение автоматизма СА-узла).
3. Системная вазодилатация, которая приводит к снижению ОПСС и величины постнагрузки.
4. Дилатация КА и/или предотвращение коронароспазма.
Перечисленные свойства неодинаково выражены у представителей различных групп антагонистов кальция. В сравнении с b-адреноблокаторами антагонисты кальция обладают некоторыми дополнительными преимуществами. К ним относится возможность использования этих препаратов:
• при бронхоспазме-
• при заболеваниях периферических сосудов (периферическом атеросклерозе, системных васкулитах, синдроме Рейно и др.)-
• при тяжелом сахарном диабете-
• при вазоспастической стенокардии Принцметала.
Кроме того, большинство антагонистов кальция не влияют на липидный спектр (некоторые из них даже снижают содержание ЛНП в крови и повышают содержание ЛВП) и обладают антиагрегантными свойствами. В табл. 5.10 представлены основные свойства различных групп блокаторов медленных кальциевых каналов.
Таблица 5.10
Основные свойства различных групп блокаторов медленных кальциевых каналов.
(по Е.Н. Амосовой, 1997- в модификации)
Свойства Группа верапамила Группа дилтиазема Группа нифедипина
Автоматизм СА-узла ? ? ?
АВ-проводимость ??? ?? или ? ???
Системная вазодилатация ?? ? –
Коронарная вазодилатация ?? ?? ???
Сократимость миокарда ?? ? –
Примечание: ?— уменьшение свойств- ?— увеличение свойств- “–” — отсутствие эффекта
Из таблицы видно, что свойством системной вазодилатации и расширения КА обладают представители всех трех групп антагонистов кальция. Основные отличия заключаются в выраженности влияния на СА-узел, АВ-проводимость и сократимость миокарда.
Производные дифенилалкиламина (верапамила) угнетают функцию СА-узла, проводимость по АВ-узлу и обладают отчетливым отрицательным инотропным действием. Эти свойства сближают их с ?-адреноблокаторами и дают возможность использовать верапамил у больных ИБС преимущественно в следующих клинических ситуациях:
• при гиперактивации САС (синусовая тахикардия)-
• при стенокардии напряжения-
• при наджелудочкоых нарушениях ритма.
Эти же особенности верапамила и его производных могут усугублять застойную сердечную недостаточность, синусовую брадикардию и АВ-блокаду и противопоказаны при наличии этих состояний у больных ИБС.
Производные дигидропиридина (группа нифедипина) практически не влияют на функцию СА-узла, АВ-проводимость и сократимость миокарда желудочков и в большей степени проявляют свойства артериолярных вазодилататоров. Поэтому их предпочтительно использовать в следующих клинических ситуациях:
• при склонности больных к синусовой брадикардии-
• при выраженной АГ-
• при застойной сердечной недостаточности-
• при наличии признаков АВ-блокады-
• при вазоспастической стенокардии Принцметала.
Благодаря выраженному вазодилатирующему эффекту прием нифедипина и других представителей этой группы сопровождается признаками рефлекторной тахикардии, артериальной гипотензии, головокружением, ощущением “приливов” к голове и т.п. Частым побочным эффектом представителей этой группы являются периферические отеки.
Производные бензотиазепина (дилтиазем и др.) сочетают в себе свойства верапамила и нифедипина.
Показаниями для использования блокаторов медленных кальциевых каналов для длительного лечения больных хронической ИБС являются:
• сочетание стенокардии напряжения с синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности (дигидропиридины пролонгированного действия)-
• сочетание стенокардии напряжения и АГ, особенно на фоне гиперактивации САС и склонности к синусовой тахикардии (верапамил)-
• стенокардия напряжения у лиц пожилого и старческого возраста (в зависимости от клинической ситуации — верапамил, дилтиазем или дигидропиридины пролонгированного действия)-
• вазоспастическая стенокардия Принцметала-
• сочетание стенокардии напряжения и обструктивных заболеваний легких-
• сочетание стенокардии напряжения и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей-
• сочетание стенокардии напряжения с метаболическими нарушениями (ГЛП или сахарный диабет).
В целом антиангинальный (антиишемический) эффект выше у верапамила и дилтиазема, чем у производных дигидропиридина (А.Я. Ивлева), хотя не получено убедительных данных, свидетельствующих о положительном влиянии тех и других на летальность больных ИБС, частоту развития ИМ и внезапной смерти. Тем не менее применение антагонистов кальция для лечения больных ИБС в большинстве случаев помогает контролировать симптомы заболевания, уменьшать количество приступов стенокардии, оптимизировать уровень АД, улучшая, таким образом, качество жизни больных.
Следует помнить, что короткодействующие формы нифедипина в дозе более 40 мг в сутки не рекомендуют для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения, в связи с появившимися недавно сообщениями об их отрицательном влиянии на прогноз ИБС и возможностью непредсказуемого снижения АД, развития рефлекторной тахикардии и провоцирования приступов стенокардии при резком изменении гемодинамики. В клинике в настоящее время применяют дигидропиридиновые препараты только пролонгированного действия.
В табл. 5.11 представлены терапевтические дозы блокаторов медленных кальциевых каналов, рекомендуемые для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения.
Противопоказания к использованию антагонистов кальция подробно описаны в главе 7.
Таблица 5.11
Терапевтические дозы блокаторов медленных кальциевых каналов, рекомендуемые для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения
Препарат Разовые дозы, мг Кратность приема
Верапамил 80–120 2–3
Нифедипин-ретард 20 1–2
Амлодипин 5–10 1
Фелодипин 5–10 1
Дилтиазем-ретард 90–180 1
Запомните
1. Блокаторы медленных кальциевых каналов существенно улучшают качество жизни больных ИБС, хотя, вероятно, и не влияют на прогноз заболевания. Они могут использоваться в том числе при сочетании стенокардии напряжения и обструктивных заболеваний легких, периферического атеросклероза, метаболических нарушений (ГЛП или сахарный диабет), а также у лиц пожилого и старческого возраста.2.Препараты группы верапамила целесообразно использовать при сочетании стенокардии напряжения и признаков гиперактивации САС (синусовая тахикардия) и/или наджелудочковых нарушениях ритма. Они противопоказаны при умеренной сердечной недостаточности, синусовой брадикардии и АВ-блокадах.3.Препараты группы нифедипина пролонгированного действия целесообразно использовать при сочетании стенокардии напряжения с выраженной АГ, синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности. Они являются средством выбора при вазоспастической стенокардии Принцметала.4.Короткодействующие препараты группы нифедипина для лечения больных стенокардией в настоящее время не используются в связи с возможным провоцированием рефлекторной тахикардии и приступов стенокардии. Не исключено их отрицательное влияние на прогноз ИБС.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
