Эндокринология
СтероидыЗаместительная терапия
При нормальных, стандартных условиях кора надпочечников секретирует 15-25 мг/д гидрокортизона (т.н. кортизола) и 1,5-4 мг/д кортикостерона. Период полураспада кортизола составляет ?90 мин. При первичной надпочечниковой недостаточности (аддисонова болезнь) требуется замещение и глюкокортикоидов и минералокортикоидов. При вторичной надпочечниковой недостаточности, вызванной дефицитом кортикотропина [адренокортикотропный гормон, (АКТГ)], выделяемого гипофизом, секреция минералокортикоидов обычно нормальная и имеется потребность в замещении только глюкокортикоидов.
В табл. 1-4 приведены эквивалентные суточные дозы кортикостероидов для заместительной терапии.
Табл. 1-4.
Эквивалентные дозы кортикостероидов
*
? сокращение – таблетки (таб)
† в/м введение рекомендуется только для экстренных ситуаций, когда нельзя быстро обеспечить в/в введение
‡ Sterapred Uni-Pak® содержит 21 таб 5 мг преднизона- дозу ? с 30 до 5 мг ?6 д. “DS” содержит таб по 10 мг- дозу ? с 60 до 10 мг ?6 д- “DS 12 д” содержит 48 таб по 10 мг- дозу ? с 60 до 20 мг ?12 д
§ Medrol Dosepak® содержит 21 таб метилпреднизолона по 4 мг- дозу ? с 24 до 4 мг ?6 д
Физиологическое замещение (при отсутствии стресса) может быть достигнуто с помощью:
1. гидрокортизона: 20 мг РО каждое утро и 10 мг РО каждый вечер
2. или преднизона: 5 мг РО каждое утро и 2,5 мг РО каждый вечер
Кортизол и кортизон используются при хронической первичной надпочечниковой недостаточности или при Аддисоновом кризе. Из-за наличия минералокортикоидной активности использование для длительной терапии при других состояниях (напр., гипопитуитаризм) может привести к задержке соли и воды, гипертонии и гипокалиемии.
Подавление гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы
Длительное назначение кортикостероидов подавляет гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (ГГАС) и приводит, в конечном счете, к атрофии надпочечников. Если прием стероидов прекращается резко или возникает острое заболевание, могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности (см. табл. 1-5), которая при тяжелом течении может привести к Аддисонову кризу (см. с.12). Восстановление коры надпочечников происходит медленнее гипофиза, поэтому уровень АКТГ ? раньше уровня кортизола.
Табл. 1-5.
Симптомы недостаточности надпочечников
Подавление ГГАС зависит от используемого глюкокортикоида, способа введения, частоты, времени и длительности лечения. Подавление мало вероятно при использовании преднизона ежедневно по утрам в кол-ве <40 мг (или эквивалентной дозы др. препарата) в течение <7 д или при приеме такого же кол-ва через день в течение ?5 нед17. Некоторая атрофия надпочечников может наблюдаться уже через 3-4 д при использовании больших доз стероидов, и некоторое подавление ГГАС неизбежно происходит через 2 нед при ежедневном употреблении 40-60 мг гидрокортизона (или эквивалентной дозы). После месячного употребления стероидов активность ГГАС может быть подавлена в течение года.
Определение утреннего уровня гидрокортизона в плазме позволяет оценить степень восстановления функционирования надпочечников, но оценить таким способом адекватность стрессовой реакции нельзя.
Отмена стероидов17
В дополнение к опасностям надпочечникой недостаточности, вызванной подавлением ГГАС, слишком быстрое прекращение приема стероидов может вызвать обострение основного заболевания, по поводу которого они были назначены.
Когда риск подавления ГГАС невелик (при большинстве н/х заболеваний назначают короткие курсы менее 5-7 дней18), резкое прекращение обычно не связано с риском надпочечниковой недостаточности. При двухнедельном использовании для безопасного прекращения стероидов требуется 1-2 нед. При более длительном использовании или если при прекращении возникли проблемы, используйте следующий режим постепенной отмены:
1. ? кол-во препарата понемногу (эквивалентно 2,5-5 мг преднизона) каждые 3-7 д. При этом могут наблюдаться умеренные симптомы отмены19: слабость, анорексия, тошнота, ортостатическое головокружение
2. «возврат», т.е. ? дозу и перейдите на более постепенный режим отмены, если имеют место:
A. ухудшение основного заболевания, по поводу которого стероиды были назначены
B. симптомы отмены стероидов (см. табл. 1-5)
C. сопутствующая инфекция или необходимость хирургического вмешательства (см. ниже Стрессовые дозы)
3. при достижении «физиологических» доз глюкокортикоидов [?20 мг гидрокортизона/д или эквивалентной (см. табл. 1-4)]:
A. пациента переводят на 20 мг гидрокортизона РО каждое утро (не следует использовать препараты продолженного действия)
B. после ?2-4 нед проверяют утренний уровень кортизола (перед утренней дозой гидрокортизона) и ? гидрокортизон по 2,5 мг/нед до достижения 10 мг (нижний физиологический предел)
C. затем каждые 2-4 нед определяют утренний (в 8 час) уровень кортизола (перед утренней дозой), пока он не станет >10?г/100 мл, что свидетельствует о восстановлении исходной функции надпочечников
D. когда исходная функция надпочечников достигнута:
1. ежедневное введение стероидов прекращают, но стрессовые дозы при необходимости вводят.
2. ежемесячно проводят тест стимуляции козинтропина (см. с.424), пока он не станет нормальным. Необходимость в стрессовых дозах отпадает, когда тест становится положительным. Риск надпочечниковой недостаточности сохраняется в течение ?2 лет после прекращения хронического применения стероидов (особенно на первом году)
Стрессовые дозы
Во время «физиологического» стресса нормальные надпочечники продуцируют ?200-300 мг гидрокортизона/д. При хронической глюкокортикоидной терапии (текущей или в последние 1-2 года) из-за подавления нормального «стрессового ответа» требуются дополнительные дозы.
У пациентов с подавленной ГГАС:
• при нетяжелом заболевании (напр., мочевая инфекция, простуда), удалении одного зуба: удвойте суточную дозу (если пациент не получает стероиды, то 40 мг гидрокортизона 2 р/д)
• при умеренном стрессе (напр., грипп), небольшой операции под м/а (эндоскопия, удаление нескольких зубов и т.д.): 50 мг гидрокортизона 2 р/д
• при серьезном заболевании (пневмония, системная инфекция, ? Т), тяжелой травме или экстренной операции под наркозом: 100 мг гидрокортизона в/в каждые 6-8 ч ?3-4 д до разрешения стрессовой ситуации
• при плановой операции: см. табл. 1-6
Табл. 1-6.
Стрессовые дозы стероидов в плановой хирургии
Видео: Эндокринная система часть 1. HD качество
Видео: Эндокринолог
Неблагоприятные побочные эффекты стероидов
Хотя эти ПД более характерны для длительного применения стероидов20, многие могут наблюдаться даже при кратковременном использовании19,21:
• на ССС и почки:
o гипертония
o задержка Na и воды
o гипокалиемический алкалоз
• на центральную нервную систему (ЦНС):
o прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (см. с.231)
o психическое возбуждение или «стероидный психоз»
o сдавление СМ в результате спинального эпидурального липоматоза – встречается редко (см. с.865)
o псевдоопухоль мозга: см. Идиопатическая интракраниальная гипертерзия, с.471
• на эндокринную систему:
o внимание: у детей из-за подавляющего влияния на рост ежедневное назначение глюкокортикоидов на продолжительное время может использоваться только в самых вынужденных ситуациях
o вторичная аменоррея
o подавление ГГАС: ? эндогенной продукции стероидов, риск развития надпочечниковой недостаточности при отмене стероидов
o кушингоидные признаки при длительном применении (иатрогенный синдром Кушинга): ожирение, гипертензия, гирсутизм и др.
• на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): риск ? только при продолжительности лечения стероидами >3 нед и назначении преднизона >400-1000 мг/д или дексаметазона >40 мг/д22•
o гастрит и стероидные язвы: частота ? при использовании антацидных препаратов и Н2-блокаторов (циметидин, ранитидин и т.д.)
o панкреатит
o перфорация дивертикула тонкой или сигмовидной кишки23: частота ?0,7%. Поскольку стероиды могут маскировать симптомы перитонита, его обязательно следует иметь в виду у пациентов с желудочным дискомфортом, получающих стероиды, особенно у пожилых и имеющих указания на дивертикулез в анамнезе. При рентгенографии брюшной полости обычно интраперитонеально виден свободный газ
• подавление фибробластов:
o плохое заживление ран и расхождение ран
o атрофия подкожной ткани
• на метаболизм:
o непереносимость глюкозы (диабет) и нарушения метаболизма азота
o гиперосмолярная некетоновая кома
o гиперлипидемия
• на зрение:
o задняя субкапсулярная катаракта
o глаукома
• на скелетно-мышечную систему:
o аваскулярный некроз головки бедра и других костей: обычно при длительном использовании > кушингоидные признаки и жировое перерождение костного мозга24 {[min дозой для преднизона, необходимой для развития аваскулярного некроза, является 60 мг/д в течение нескольких месяцев (мес), в то время как прием 20 мг/д в течение нескольких мес вероятно не приведет к его возникновению27]. Во многих случаях, связываемых с приемом стероидов, истинной причиной аваскулярного некроза были употребление алкоголя, курение28, заболевание печени, имеющееся сосудистое воспаление и т.п.}
o остеопороз: может предрасполагать к возникновению компрессионных переломов позвонков, которые встречаются у 30-50% пациентов, длительно получающих глюкокортикоиды (см. с.724). Вызываемую стероидами потерю костной ткани можно уменьшить назначением этидроната25 в виде 4 циклов по 400 мг/д ?14 д с последующим приемом кальция по 500 мг/д РО ?76 д (? частоты возникновения переломов тел позвонков при этом не доказано, см. с.724)o
o мышечная слабость (стероидная миопатия): чаще более выражена в проксимальных мышцах
• инфекции:
o иммуносупрессия: с возможной суперинфекцией, особенно грибами или паразитамиo
o возможна реактивация туберкулеза (ТБ) и ветряной оспы
• на кроветворную систему:
o гиперкоагулопатия с угнетением тканевого активатора тромбопластина
o стероиды нарушают отделение лейкоцитов, что может привести к повышению их числа даже при отсутствии инфекции
• разные:
o икота: для купирования назначают 25-50 мг хлорпромазина (Thorazine®) РО 3-4 р/д ?2-3 д (если симптомы сохраняются, введите 25-50 мг в/м)
o стероиды быстро проникают через плаценту, и при назначении больших доз во время беременности может развиться гипоплазия надпочечников плода
Аддисонов криз
Неотложное состояние почечной недостаточности.
Симптомы: изменения психического статуса (спутанность, сонливость или возбуждение), мышечная слабость.
Признаки: постуральная гипотония или шок, гипонатриемия, гипогликемия, гипертермия (40,5?С).
Лечение аддисонова криза
Если возможно, определите кол-во кортизола в плазме (но не ждите его результата для назначения терапии). Для купирования дегидратации и шока требуется введение жидкостей.
При неотложной «глюкокортикоидной» недостаточности
• гидрокортизона натрий сукцинат (Solu-Cortef®): 100 мг в/в немедленно, потом по 50 мг в/в каждые 6 ч
И
• кортизона ацетат 75-100 мг в/м немедленно, затем по 50-75 мг в/м каждые 6 ч
При неотложной «минералокортикоидной» недостаточности
Обычно не требуется при вторичной надпочечниковой недостаточности (напр., при пангипопитуитаризме)
• дезоксикортикостерон ацетат (Doca®): 5 мг в/м 2 р/д
ИЛИ
• флюдрокортизон (Florinef®): 0,05-0,2 мг РО 1 р/д
Не рекомендуется для экстренного лечения
? метилпреднизолон
Гипотиреоидизм
Первичный хронический гипотиреоидизм может привести к компенсаторному (непатологическому) увеличению гипофиза. Определение кол-ва тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме позволяет отличить первичный гипотиреоидизм (? ТТГ) от вторичного (? ТТГ).
Замещение гормонов щитовидной железы
? Внимание: риск усиления надпочечникового криза, напр., у пациентов с пангипопитуитаризмом.
Первичный гипотиреоидизм может быть вызван иммунологической деструкцией коры надпочечников (синдром Шмидта). Вторичный гипотиреоидизм может быть вызван или может маскировать ? функцию надпочечников- в этом случае замещение гормонов щитовидной железы может усилить адреналовый криз (поэтому в дополнение к замещению гормонов щитовидной железы следует назначить ?300-400 мг гидрокортизона в/в ?24 ч).
Левотироксин (Synthroid®)
Практически чистый Т4 (не содержит Т3, т.к. почти весь Т3 образуется на периферии из Т4).
Доза, необходимая для предупреждения миксидемовой комы (но не для достижения эутиреоидизма):
• 0,05 мг/д
• если пациент находится в гипотиреоидном состоянии, начните с 0,05 мг/д и ? по 0,025 мг/д каждые 2-3 нед
Для обеспечения эутиреоидного состояния (приблизительно, продолжайте контролировать уровень и клиническое наблюдение):
• для большинства взрослых <60 лет: 0,18 мг/д
• для пожилых: 0,12 мг/д
Высушенная щитовидная железа (напр., Armor thyroid®)
Обычная доза: от 60 мг (1 гран) до 300 мг/д
Микседемовая кома
Неотложное состояние при гипотиреоидизме. 50% летальность.
Жалобы: больной не реагирует.
Признаки: гипотония, брадикардия, гипонатремия, гипоглицемия, гипотермия, гиповентиляция, иногда судороги.
Лечение
В связи с пониженной моторикой желудка требуется в/в введение лекарств.
1. общая поддерживающая терапия:
A. гипотония: в/в введение жидкостей (слабая реакция на введение прессоров до тех пор, пока не достигнуто замещение функции щитовидной железы)
B. гипонатремия: нормализация наступает по мере замещения функции щитовидной железы- избегайте использования гипертонического р-ра
C. гипогликемия: в/в глюкоза
D. симптомы гиперкортизолизма: замещение функции щитовидной железы может усилить адреналовый криз (см. Предостережение выше)- назначьте 300-400 мг гидрокортизона в/в ?24 ч
E. гипотермия: не следует активно согревать пациента, т.к. это ? метаболические потребности организма
F. гиповентиляция: проверьте газовый состав крови, при необходимости интубируйте
2. замещение функции щитовидной железы (для среднего взрослого)
A. в/в замещение: 0,5 мг левотироксина в/в с последующим введением 0,05-0,2 мг/д в/в до тех пор, пока можно будет давать лекарства РО или через н/г зонд
B. н/г замещение: лиотиронин (Cytomel®) в основном содержит Т3, имеет значительно более короткий период полураспада, чем Т4, и используется при неотложных состояниях. L: вначале 0,05-0,1 мг в н/г зонд, затем по 0,025 мг 2 р/д в зонд
Поделиться в соцсетях:
Похожие
