Этиология аритмий
Как уже было сказано, аритмии могут быть связаны как с заболеваниями сердца, так и быть следствием некардиальных заболеваний или каких-либо внешних воздействий. Основные причины возникновения аритмий в обобщенном виде представлены в таблице 3.Сама таблица требует небольших комментариев. Из представленных в ней данных видно, что заболевания сердца хотя и занимают достаточно весомое место в возникновении аритмий, тем не менее экстракардиальные причины, особенно различные, ставшие привычками постоянные интоксикации /табак, алкоголь, кофе/ и другие болезни и состояния, занимают достаточно большой удельный вес среди всех причин нарушений сердечного ритма.
Таблица 3
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ АРИТМИЙ
1.Патологические состояния сердечно-сосудистой системы, приводящие к структурным и метаболическим изменениям миокарда и расстройствам регуляции сердечной деятельности/наиболее часто - ИБС, ревматические пороки сердца, некоронарогенные поражения миокарда, артериальная гипертензия/-
2.Некардиальная патология, способствующая нарушениям метаболизма и регуляции деятельности сердца /нарушения нервно-рефлекторной, гуморальной, эндокринной регуляции, электоролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия/:
- Заболевания ЖКТ /диафрагмальные грыжи, ЖКБ и др./
- Эндокринные заболевания /тиреотоксикоз и др./
- Поражения ЦНС
- Интоксикации
3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- Аритмогенное действие лекарств
- Гипоксия
- Гипо- и гипертермия
- Механические воздействия /травмы, вибрация/
- Ионизирующие излучения, СВЧ-, КВЧ-поле
4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.д.
Какова же причина у нашего больного? Мы уже достаочно говорили об этом выше, но повторим, что чрезмерные перегрузки, нездоровый образ жизни, адинамия, другие факторы риска ИБС, включая привычные интоксикации, привели к развитию атеросклероза, возникновению атеросклеротического кардиосклероза и, как следствие, появлению аритмии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько классификаций нарушений ритма и проводимости. Подавляющее большинство из них основано на данных ЭКГ, позволяющих выявить и разграничить аритмии, связанные с нарушением образования импульса, его проведения и комбинированные нарушения ритма. Ниже приводится одна из таких классификаций /таблица 4/.
Таблица 4
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ
РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
/по М.С.Кушаковскому и Н.Б.Журавлевой, 1981, в
модификации В.В.Мурашко и А.В.Струтынского, 1987/
I.Нарушения образования имупльса
А.Нарушения автоматизма синусового узла /номотопные аритмии/:
1.Синусовая тахикардия
2.Синусовая брадикардия
3.Синусовая аритмия
4.Синдром слабости синусового узла
Б.Эктопические /гетеротопные/ ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров/:
1.Медленные выскакивающие комплексы и ритмы:
а/ предсердные
б/ из атриовентрикулярного соединения
в/ желудочковые
2.Миграция суправентрикулярного водителя ритма
3.Ускоренные эктопические ритмы /непароксизмальные
тахикардии/:
а/ предсердные
б/ из атриовентрикулярного соединения
в/ желудочковые
В.Эктопические /гетеротопные/ ритмы, преимущественно не связанные с нарушениями автоматизма /механизм re-entry и др./:
1.Экстрасистолия /предсердная, из AV-соединения,
желудочковая/
2.Пакросизмальная тахикардия /предсердная, из AV-
соединения, желудочковая/
3.Трепетание предсердий
4.Мерцание /фибрилляция предсердий/
5.Трепетание и мерцание /фибрилляция/ желудочков
II.Нарушения проводимости
1.Синоатриальная блокада
2.Внутрипредсердная блокада
3.Атиовентрикулярная блокада /I,II,III степени/
4.Внутрижелудочковые блокады /блокады ветвей ножек
пучка Гиса/:
а/одной ветви
б/двух ветвей
в/трех ветвей
5.Асистолия желудочков
6.Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
а/синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта /WPW/
б/синдром укорочения РQ
III.Комбинированные нарушения ритма
1.Парасистолия
2.Эктопические ритмы с блокадой выхода
3.Атриовентрикулярная диссоциация
Вышеприведенной классификацией пользуются, в основном, врачи-функционалисты, которые, как правило, непосредственно не контактируют с больным и не принимают участия в процессе его лечения. Для клиницистов же целесообразно пользоваться классификаций аритмий по клиническим признакам. Одна из таких классификаций /по А.С.Сметневу с соавт., 1989/ представлена в таблице 5.
Из представленных таблиц видно, что число различных нарушений ритма настолько велико, что в рамках одной лекции все их подробно разобрать не представляется возможным. И вряд ли в этом есть смысл для врача общей практики. Хорошее знание нормальной ЭКГ и ее вариаций достаточно свободно позволяет в большинстве случаев ориентироваться, диагностировать и лечить наиболее широко распространенные в клинике нарушения ритма. Поэтому мы ограничимся только теми двумя видами аритмий, которые наиболее часто встречаются в клинической практике. Это прежде всего экстрасистолия и мерцательная аритмия, на долю которых приходится более 80% всех нарушений ритма.
Таблица 5
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ АРИТМИЙ
I.Экстрасистолия
1.Наджелудочковые экстрасистолы
2.Желудочковые экстрасистолы
II.Ускоренные эктопические ритмы сердца
1.Предсердный ритм
2.Ритм AV-соединения
3.Идиовентрикулярный ритм
III.Тахиаритмии
1.Наджелудочковые:
- синусовая тахикардия
- предсердные тахикардии
- мерцательная аритмия
- AV-тахикардии
2.Желудочковые
- желудочковые тахикардии
- трепетание и фибрилляция желудочков
IV.Дисфункция синусового узла
1.Синусовая брадикардия
2.Синоатриальная блокада II степени
V .Нарушение атриовентрикулярной и
внутрижелудочковой проводимости
1.AV-блокады
2.Внутрижелудочковые блокады
3.Предвозбуждение желудочков
Как уже подчеркивалось, рассмотрение конкретных видов нарушений сердечного ритма невозможно без хорошего знания нормальной ЭКГ-кривой, ее основных характеристик, которые Вы обязаны знать из предыдущих курсов физиологии, патфизиологии, пропедевтики внутренних болезней и которые мы еще раз напоминаем в таблице 6.
Таблица 6
ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ
Видео: Лечение мерцательной аритмии приборами Биомедис
ЭКСТРАСИСТОЛИЯСамое распространенное нарушение сердечного ритма - экстрасистолическая аритмия, которая с различной частотой может регистрироваться при различных заболеваниях миокарда. Точных данных о частоте их появления нет. Установлено, что примерно у половины людей со здоровым сердцем при суточном мониторировании могут выявляться редкие “функциональные” предсердные или желудочковые экстрасистолы. Среди всех экстрасистол наджелудочковые регистрируются примерно в 30%, желудочковые - в 60%, а их сочетания - в 10% случаев.
Экстрасистолы - это преждевременные возбуждения и сокращения всего сердца или его отделов, импульс для которых обычно исходит из различных участков проводящей системы сердца /предсердий, AV-соединения или желудочков/. В зависимости от этого, экстрасистолы делятся на 2 большие группы: наджелудочковые /предсердные и исходящие из AV-соединения/ и желудочковые. Экстрасистолы могут возникать в ранней диастоле после предшествующего сокращения /ранние экстрасистолы/, в середине диастолы или в конце ее, в момент регистрации очередного зубца Р или интервала PQ /поздние экстрасистолы/. После экстрасистол наблюдается удлиненная по сравнению с обычной пауза - неполная или полная компенсаторная пауза.
По частоте, регулярности, форме различают экстрасистолы:
единичные - менее 5 в 1 минуту-
частые - 6 и более в 1 минуту /более 10% от общего количества
сердечных сокращений/-
парные - следующие друг за другом 2 экстрасистолы-
ранние - зубец Р экстрасистолы наслаивается на зубец Т
предшествующего комплекса QRS-
поздние - желудочковые экстрасистолы возникают в позднюю
фазу диастолы предшествующего сокращения желудочков-
вставочные - экстрасистолы располагаются в середине
интервала RR основного ритма-
политопные - имеется несколько очагов эктопической
активности-
полиморфные - комплексы QRS имеют различную форму-
аллоритмия - закономерное повторение экстрасистол через
определенное количество сокращений основного ритма
/бигеминия, тригеминия, квадригимения/.
Экстрасистолы в большинстве случаев больными ощущаются субъективно в виде одиночных или следующих друг за другом отдельных “перебоев” в деятельности сердца. Именно такие ощущения возникали у нашего пациента задолго до появления мерцательной аритмии, однако он не придавал им значения и продолжал усугублять свое состояние!
Наджелудочковые экстрасистолы чаще бывают результатом внесердечных внешних причин, таких как психоэмоциональные перегрузки, состояние тревоги, злоупотребление алкоголем, курение, прием крепкого чая или кофе и заметных перемен в физическое состояние пациентов не вносят. Нередко единичные предсердные экстрасистолы фиксируют и у практически здоровых людей. Однако, наджелудочковые экстрасистолы могут быть и проявлением кардиальной патологии, например, миокардитов или атеросклеротического кардиосклероза, легочного сердца. Диагностика экстрасистолии осуществляется на основании жалоб больных на ощущение “перебоев” в работе сердца, неритмичности пульса и сердечных сокращений и, конечно же, в первую очередь, данных ЭКГ. Ниже в таблице 7 представлены ЭКГ-признаки наджелудочковых экстрасистолий.
Таблица 7
ЭКГ-ПРИЗНАКИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ
ЭКСТРАСИСТОЛ
I.ПРЕДСЕРДНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
* Внеочередной несинусовый зубец Р, за которым следует
нормальный или аберрантный комплекс QRS
* Интервал PQ от 0,09 до 0,20 с
* Наполная компенсаторная пауза /интервал между пред- и
постэкстрасистолическими зубцами Р меньше удвоенного
интервала РР/
* При блокированной предсердной экстрасистоле комплекс
QRS отсутствует
II.AV-УЗЛОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
1.С одновременным возбуждением предсердий и
желудочков:
* Зубец Р не определяется
* Внеочередной обычно не уширенный комплекс QRS
* Неполная компенсаторная пауза
2.С предшествующим возбуждением желудочков:
* Внеочередной не уширенный комплекс QRS
* Следующий за ним зубец Р /отрицательный во II,III,aVF и
положительный в aVR отведениях/
* Интервал RP /время ретроградного проведения/ обычно
равен 0,06-0,08 с и не превышает 0,12 с
* Полная компенсаторная пауза
3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
* Внеочередной неизмененный комплекс QRS
* Следующий за ним положительный зубец Р
* Полная компенсаторная пауза
Желудочковые экстрасистолы по сравнению с наджелудочковыми прогностически более неблагоприятны. Хотя они также могут иметь рефлекторную природу /например, при заболеваниях билиарной системы, диафрагмальных грыжах/ или возникать в результате электролитного дисбаланса, однако, чаще являются признаком повреждения миокарда или его последствия. В связи с этим, при выявлении желудочковой экстрасистолии всегда следует проводить целенаправленное комплексное обследование для уточнения их природы. Наиболее часто желудочковые экстрасистолы встречаются при ИБС /как при остром инфаркте миокарда, так и хронических формах/, некоронарогенных поражениях миокарда, приобретенных клапанных пороках сердца, гипертонической болезни. Следует помнить о том, что существует тесная корреляция между выявлением желудочковых экстрасистол и частотой внезапной смерти. Более чем у 80% больных, умерших внезапно, регистрировалась желудочковая экстрасистолия. В таких случаях очень высок риск ее перехода в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Основные ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии представлены в таблице 8.
Таблица 8
ЭКГ-ПРИЗНАКИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ЭКСТРАСИСТОЛИИ
* Появление внеочередного уширенного />0,12 с/ и
деформированного комплекса QRS
* Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS
* В экстрасистолическом комплексе зубец Р отсутствует
* Полная компенсаторная пауза
* При экстрасистолах из правого желудочка комплекс
QRS деформирован по типу блокады левой ножки пучка
Гиса- при экстрасистолах из левого желудочка - по типу
блокады правой ножки пучка Гиса
Учитывая клиническую важность желудочковой экстрасистолии B.Lown, M.Wolf предложена система их градаций /таблица 9/, разработанная для инфаркта миокарда.
Таблица 9
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ
1.Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы - менее
30 в час- до 5 в 1 минуту-
2.Частые одиночные мономорфные экстрасистолы - более
30 в час- свыше 6 в 1 минуту-
3.Политопные полиморфные желудочковые
экстрасистолы-
4.”Повторные” формы желудочковых экстрасистол:
А.Парные экстрасистолы /”куплеты”/-
Б.Групповые /”залпы/ по 3 и более в ряд желудочковых
экстрасистол/-
5.Ранние желудочковые экстрасистолы типа “R на Т”
Экстрасистолы 3-5-й градаций следует рассматривать как угрожающие в отношении развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.
Одним из важных методов диагностики желудочковой экстрасистолии и других нарушений ритма является холтеровское /суточное/ мониторирование, которое позволяет не только диагностировать те или иные нарушения ритма, но и определеить их истинную частоту за весь период мониторирования в целом и в определенное время суток, а также связать их с физической нагрузкой или другими факторами. При отсутствии возможности провести суточное мониторирование, в качестве скрининга используют анализ обычной ЭКГ в течение 3 минут. Если за это время регистрируется более 2-х желудочковых экстрасистол, то при проведении мониторирования обычно отмечают частые экстрасистолы.
Поскольку при предсердных и желудочковых экстрасистолах подходы к ведению и лечению больных отличаются, очень важно правильно во-время их отдифференцировать друг от друга. Один из алгоритмов топической диагностики экстрасистол приведен в таблице 10.
Таблица 10
АЛГОРИТМ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЭКСТРАСИСТОЛ
Видео: ?Что Такое Мерцательная Аритмия?|?Chto Takoe Mercatel'naja Aritmija?
Какая изначально была экстрасистолия у нашего больного сейчас определить просто невозможно, да и это не имеет для него особого значения, ибо экстрасистолия перешла в свою следующую фазу - мерцательную аритмию. Для того, чтобы было более понятно, почему это произошло, необходимо хотя бы кратко напомнить о нарушениях проводимости /блокады сердца/ и пароксизмальных тахикардиях.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
