Обычное внешнее облучение
ФракционированиеМетодика, при которой полная доза подается в виде серии небольших коротких аппликаций. Это один из способов увеличения терапевтического индекса (отнощение эффекта ЛТ на опухолевые клетки по сравнению с нормальными). Степень лучевого повреждения зависит от дозы, времени и площади экспозиции. В радиационной онкологии учитываются2:
1. восстановление сублетального повреждения
2. реоксигенация опухолевых клеток, которые до ЛТ находились в гипоксии: оксигенированные клетки более радиочувствительны, чем гипоксические, поскольку кислород образует с непарными электронами пероксиды, которые являются более стабильными и летальными, чем свободные радикалы
3. репопуляция опухолевых клеток после ЛТ
4. перераспределение кол-ва клеток, находящихся на разных стадиях клеточного цикла: в стадии митоза клетки более чувствительны
Дозирование
Биологический эффект дозы фракционного облучения часто рассчитывают по ур-нию линейно-квадратичной модели (ур-ние 15-1), в котором D – полная доза облучения, d – доза фракции, коэффициенты ? и ? показывают степень реакции клеток на облучение. Отношение ?/?=10 указывает на быстро реагирующую ткань типа опухоли, а =3 – на медленно реагирующую, такую как нормальный мозг или АВМ.
Биологически эффективная доза (Гр) = D ?
Облучение головы
После операции по поводу опухоли (краниотомия или спинальная операция) большинство хирургов выжидают ?7-10 д до начала ЛТ на область операции (что дает время зажить ране).
Два типа опухолей ЦНС, которые «тают» после ЛТ, но имеют тенденцию позднее рецидивировать:
1. лимфома
2. опухоли зародышевых клеток
Лучевое повреждение и некроз
Радиационный некроз (РН) может напоминать рецидив (или новообразование) опухоли, как клинически, так и рентгенологически. Учитывая разницу в прогнозе и лечении важно дифференцировать между опухолью и РН.
Патофизиология
Поскольку облучение селективно действует на более быстро делящиеся клетки, сосудистый эндотелий (время обновления которого составляет ?6-10 мес) и олигодендроглиальные клетки представляют собой два типа нормальных клеток в ЦНС, наиболее подверженных РН. Сосудистые повреждения могут быть основным фактором, лимитирующим переносимость ЛТ головы3. Если ЛТ проводится одновременно с химиотерапией (особенно метотрексатом), то повреждение возникает при использовании меньших доз радиации.
Механизмы ПД облучения до конца неизвестны, возможно, имеют значение:
1. повреждение сосудистого эпителия
2. повреждение глии
3. влияние на иммунную систему
Действие ЛТ делят на 3 периода4:
1. острые эффекты: наблюдаются во время лечения. Обычно это усиление уже имеющихся симптомов. Вероятно возникает в результате отека. Лечение состоит в ? дозы стероидов
2. ранние отсроченные эффекты: от нескольких нед до 2-3 мес после завершения ЛТ. При облучении СМ > симптом Лермитта, ГМ > лучевую сонливость
3. поздние отсроченные эффекты: от 3 мес до 12 лет (большинство в течение 3 лет). Связаны с некрозом мозга
Проявления эффектов ЛТ:
1. нарушение умственных функций:
2. после ЛТ возможно развитие деменции5
3. дети: может приводить к снижению IQ на ?25 баллов, особенно после облучения всего мозга дозой >40 Гр. Определяемая разница IQ наблюдается у детей <7 лет, но и более старших детей возможет менее заметный дефицит6
4. повреждение передних отделов зрительных путей
5. повреждение гипоталамо-гипофизарной оси > гипопитуитаризм > задержка роста у детей
6. первичный гитотиреоидизм (особенно у детей)
7. может стимулировать образование новой опухоли: опухоли, частота возникновения которых возрастает после ЛТ: глиомы (включая МГБ7), менингиомы8 и опухоли нервных оболочек9. Описано возникновение опухолей основания черепа после общей внешней ЛТ10
8. злокачественное перерождение: напр., после СРХ неврином слухового нерва (см. с.418)
9. лейкоэнцефалопатия: выраженная реакция демиелинизации/некроза через 4-12 мес после комбинированного лечения ЛТ и метотрексатом, особенно у детей с острой лимфобластической лейкемией (ОЛЛ) и у взрослых с первичными опухолями ЦНС
Диагностика
КТ и МРТ
Не позволяют достоверно дифференцировать РН от опухолей (особенно астроцитом- иногда РН напоминает МГБ) даже при использовании КВ. Часто наблюдается перивентрикулярное понижение плотности и увеличение размеров желудочков (трудно отличимое от ГЦФ). Некоторую надежду дают МР-спектроскопия и динамическая FLASH-МРТ.
Изотопное сканирование мозга
Имеются сообщения об успешной диагностике с помощью таллия201 и технеция99m.
Компьютерные изотопные исследования
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ): поскольку изотопы, образуемые протонами, имеют короткий период полураспада, для проведения ПЭТ требуется близко расположенный циклотрон, где создают радиофармпрепараты для исследования (очень дорогие). С помощь[18F]-флуородеоксиглюкозы определяют региональный метаболизм глюкозы, который обычно повышен при рецидиве опухоли и понижен при РН. Чувствительность и специфичность метода в отношении разграничения РН и рецидива опухоли >90%. С той же целью можно использовать маркеры аминокислот, такие как [11С]-метионин и [18F]-тирозин, которые накапливаются во многих мозговых опухолях11,особенно глиомах. Точность метода можно повысить при сочетании ПЭТ с МРТ12.
Эмиссионная КТ одиночными позитронами («ПЭТ для бедных»): испльзуется меченный радиоизотопом амфетамин. Поглощение зависит от наличия неповрежденных электронов и состояния мозговых сосудов (включая и ГЭБ). Пониженное накопление радионуклеида свидетельствует о некрозе, в то время как при рецидиве опухоли снижения накопления не наблюдается.
Лечение
Реоперация и иссечение показаны в тех случаях, когда имеется масс-эффект, вызванный или рецидивом опухоли, или РН. Решение о реоперации должно быть основано на индексе Карновского (см. с.861). Хотя был показан некоторый эффект от реопераций, многие из этих исследований содержат методологические ошибки, связанные с тем, что часто отбираются пациенты, которые чувствуют себя лучше. Пациентам с рецидивами опухолей (в отличие от РН) также можно проводить повторные курсы ЛТ (внешнее облучение, внутритканевое облучение или СРХ) или химиотерапию.
Предупреждение
Степень повреждения зависит от общей дозы облучения, кол-ва сеансов и фракций (при более частых сеансах меньшими дозами наблюдается меньшее повреждение), объема облученной ткани.
В результате различных исследований, посвященных определению толерантности ЛТ нормальным мозгом, было установлено, что обычно переносимость составляет 65-75 Гр в течение 6,5-8 нед с частотой 5 сеансов/нед. Развитие РН наступало у ?5% пациентов после 60 Гр, которые больной получал в виде 30 сеансов в течение 6 нед. В других исследованиях было показано, что толерантность составляет 45 Гр при 10 сеансах, 60 Гр при 35 сеансах и 70 Гр при 60 сеансах4.
Облучение позвоночника
Побочное действие
1. лучевая миелопатия: см. ниже
2. симптомы со стороны ЖКТ (попадает в зону облучения): Т/Р, диарея
3. подавление костного мозга
4. задержка роста у детей13
Лучевая миелопатия
Лучевая миелопатия (ЛМ) обычно развивается в тех случаях, когда СМ попадает в зону облучения при лечении рака других локализаций (молочной железы, легкого, щитовидной железы и эпидуральных mts). Лучевая нейропатия может развиться при облучении подмышечной области при раке молочной железы (см. с.527). Развитие поясничной плексопатии возможно при ЛТ тазовых и костных опухолей (напр., бедра). В дополнение к постоянным изменениям ЛТ может вызывать отек СМ, который может проходить после завершения курса лечения.
Эпидемиология
Частоту трудно оценить в связи с тем, что начало обычно отсрочено, а выживаемость больных со злокачественными опухолями, требующими ЛТ, плохая.
В большинстве описанных случаев наблюдалось повреждение шейного отдела СМ, вероятно в связи с тем, что он с большей частотой по сравнению с грудным отделом попадает в зону облучения. Это, возможно, объясняется тем, что при облучении головы и шеи используют бoльшие дозы облучения, а выживаемость выше, чем при раке легкого)14. Задержка между завершением ЛТ и появлением симптомов обычно составляет ?1 г (пределы: 1 мес – 5 лет).
Важные факторы, влияющие на развитие ЛМ14:
1. частота аппликаций (возможно самый существенный фактор)
2. общая доза облучения
3. степень защиты СМ
4. индивидуальная подверженность
5. кол-во облученной ткани
6. характер кровоснабжения в зоне, подвергшейся облучению
7. источник радиации
Патофизиология
Эффекты ЛТ на СМ, ведущие к развитию ЛМ:
1. прямое повреждение клеток (включая нейроны)
2. сосудистые изменения, включая пролиферацию эндотелиальных клеток > тромбоз
3. гиалинизация коллагеновых волокон
Клинические проявления
Клинические варианты лучевой миелопатии
Описаны 4 клинических варианта ЛМ, которые приведены в табл. 15-2.
Табл. 15-2.
Варианты лучевой миелопатии
Начало ЛМ обычно незаметное, хотя описаны и резкие изменения. Клинические проявления часто напоминают эпидуральные mts. Первые симптомы: парестезии и гипестезия в нижних конечностях и симптом Лермитта. Затем присоединяется спастическая слабость нижних конечностей с гиперрефлексией. Нередко наблюдается синдром Броун-Секара.
У ?50% пациентов с ЛМ также имеется дисфагия в результате стриктур пищевода, которые требуют дилатации (дисфагия часто предшествует миелопатии).
Диагностика
Фактически диагноз ставится методом исключения. Рентгенологические изображения (КТ, миелография) без изменений. На МРТ можно обнаружить инфаркт СМ. Главным является установление факта предшествующей ЛТ. ДД приведен в Острая параплегия или тетраплегия, с.869.
Прогноз
При ЛМ 4-го типа прогноз плохой. Обычно наблюдается прогрессирование до полного (или почти полного) поражения СМ. Наличие параплегии и/или нарушения функции тазовых сфинктеров являются плохими признаками.
Предупреждение
Max рекомендуемая доза облучения для СМ зависит от площади, и разные авторы приводят разные данные. При большой площади (захватывает >10 см СМ) риском развития ЛМ можно пренебречь при дозах ?3,3 Гр ?42 д (0,55 Гр/нед), а при небольшой площади - ?4,3 Гр ?42 д (0,717 Гр/нед). Бoльшие дозы также могут не представлять опасности, если давать их ? более длительных периодов. Рекомендуемая верхняя граница: 0,2 Гр/сеанс.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
