Ведение 3 – й группы пациенток: беременные с установленным rh – конфликтом (антитела + признаки гбп) проводится в специализированном акушерском стационаре.

В специализированном акушерском стационаре:

3.4.1. Неинвазивные методы

3.4.1.1. Плазмаферез (ПФ) – немедикаментозный метод гравитационной хирургии крови. Лечебный плазмоферез – восстановление нормального состава крови путем трансфузии плазмозамещающих растворов, лечебных препаратов и коррегирующих средств после удаления плазмы. Цель плазмофереза – временное протезирование полноценного белкового состава плазмы, ее коллоидно – осмотического, коагуляционного, иммунного, антипротеазного, антиоксидантного потенциалов. ПФ носит универсальный характер, удаляя все патологические продукты, независимо от наличия и величины В зависимости от методики проведения различают гравитационную и фильтрационную методику. Гравитационная методика проводится по прерывной и непрыровной системе. Наиболее перспективной является фильтрационная (мембранная) методика. Метод необходимо начинать с ранних сроков беременности (с 1-го триместра) под контролем титра антител каждые 2 недели. На курс 4-5 сеансов, с интервалом 1-2 дня. Методом выбора является мембранный молообъемный плазмаферез. Если после 1 и 2 сеанса плазмофереза титр антител не снижается, а может и увеличиваться, курс терапии необходимо продолжить – вымывание антител из тканей.



Необходимый обьем обследования перед проведением плазмофереза:

1. группы крови и Rh фактор, титр антител-

2. ВИЧ, RW, гепатит-

3. клинический анализ крови и мочи-

4. биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, калий, натрий)-

5. коагулограмма.



Противопоказания к проведению ПФ:

1. Абсолютные: агональное состояние больного

2. Относительные:

- гипопротеинемия (белок менее 60 г/л)-

- гипокоагуляция-

- анемия (Нв менее 80 г/л, Нt менее 0,3)-

- аллергические реакции на белковые препараты-

- гипотония (менее 90/60)-

- сердечная недостаточность 2 – 3 степени-

- отсутствие полноценного венозного доступа-

- наличие неостановившегося или потенциально опасного (язва, эрозия, опухоль ЖКТ, легких) источника кровотечения-

- наличие несанированного очага инфекции.

Обьемы плазмоэксфузии при ПФ-

1. Плазмоферез (удаление до 70% ОЦП)-

- низкообьемный (до 20% ОЦП)-

- среднеобьемный (20 – 50 % ОЦП)-

- Высокообьемный (50 – 70% ОЦП)-

2. Плазмообмен (70 – 150 % ОЦП)

3. Массивный плазмообмен (более 150% ОЦП)



Осложнения при проведении ПФ

1. Коллапс

2. Анемия

3. Гипертермия

4. Гипокалийемия

5. Гипокальцийемия

6. Гипонатрийемия

7. Сердечная недостаточность

8. Воздушная эмболия



3.4.1.2. Иммунокоррекция(влияние на иммунную систему + профилактика обострения вирусной инфекции):

- иммуноглобулин донорский 4,5 мл 1 раз в день с интервалом в 3 дня № 3 внутримышечно-

- сандоглобулин, полиглобин, нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения в дозе 150 мг на 1 кг веса внутривенно- лечение проводится 2-3 раза за беременность при сроках 13-32 недели, в среднем по 2 дозы препарата через день в/в капельно, на курс 3 инфузии.

Механизм действия:

А) ингибирование продукции собственных антител при избытке вводимо Ig G

В) конкуренция за макрофаги и Fc – рецепторы клеток – мишеней и блокада Fc – связанных антигенов при плацентарном транспорте

- во II и III триместре – свечи «Виферон» (рекомбинантный ?2 – интерферон - ректально по одному курсу 500 тыс и 1,5 млн ЕД соответственно 1 р/сут в течении 10 дней)

-АУФОК – 5-10 сеансов.



3.4.1.3. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (под контролем гормонов: прогестерона, пролактина, ХГЧ, эстрадиола, эстриола):

- актовегин 5,0 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида № 10-

- дипиридамол 4,0 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раставора натрия хлорида № 10-

- эссенциале 5,0 + аутокровь 5,0 внутривенно № 5, затем по 1 капсуле 3 раза № 10-

- глюкоза 40% - 20,0 + аскорбиновая кислота 5% - 2,0 внутривенно № 10-

- АТФ 1,0 внутримышечно чередовать с кокарбоксилазой 100 мг внутривенно № 10-

- фолиевая кислота 1 таблетка 3 раза с сульфатом железа 1 таблетка 3 раза в день-

- витамин В 12 100 внутримышечно и витамин В6 5% - 1,0 внутримышечно чередовать № 10.



3.4.1.4. Реокоррегирующая терапия:

- реосорбилакт 200,0 мл внутривенно капельно № 3 через день-

- глюкоза 5% - 200,0 + курантил 4,0 внутривенно № 5 ежедневно.



3.4.1.5. Лимфоцитотерапия

Методика проведения:

1. Обследование мужа (донора)

2. Забор крови мужа (донора) до 45 мл с 0,2 мл гепарина (добавить 5 мл 10% желатина)

3. Отделение лейкомассы путем центрифугирования и разведением 3 мл физ. раствора

4. Подсчет клеток крови в камере Горяева

5. Внутрикожное введение лимфоцитарной взвеси в 4 – 6 точки локтевой поверхности

После введения контролируется реакция на ЛИТ: в месте введения ЛИТ должна появиться гиперемия, припухлость, небольшой зуд. Все эти явления проходят через 5 – 7 дней. Если нет реакции – скорее всего супруги совместимы по системе HLA. В этом случае, целесообразно брать кровь не мужа, а от пула донора.Через 4 недели процедуру повторить – местная реакция будет меньше.



3.4.1.6. Метод пересадки кожного лоскута мужа женщинам с изосенсибилизацией Пересаженный лоскут играет роль отвлекающего иммунологического фактора и фиксирует гуморальные антитела на своих антигенах той же специфичности. Одновременно с пересадкой кожного лоскута мужа все изосенсибилизированные беременные получают неспецифическую десенсибилизирующую терапию: 40% раствор глюкозы по 20 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 4мл, 50 мг кокарбоксилазы, все препараты вводятся внутривенно- метионин 0,5 г, рутин 0,02 г, глюконат кальция 0,5 г 3 раза в сутки (для улучшения функции печени и снижения проницаемости сосудов), оксигенация, антианемическая терапия, димедрол или диазолин на ночь. В настоящее время в связи риском увеличения сенсибилизации, отсутствием правовой базы для проведения процедуры, риском осложнений метод рекомендовано не использовать, отдавая предпочтение лимфоцитотерапии.



3.4.2. Инвазивные методы



3.4.2.1. Внутриутробное заменное переливание крови (в стационарах III уровня)



Показания к проведению:

1. Значительное снижение гематокрита (ниже 25%)

2. Снижение гемоглобина (менее 80 г/л)



Методика проведения:

1. Используется пункционная игла 22 – го калибра

2. Методика аналогична проведению кордоцентеза

3. Пунктировать вену пуповины предпочтительнее в месте ее выхода из из плаценты (меньше вероятность выхода из сосуда при шевелении плода)

4. Введение плоду миорелаксантов – недеполяризующий (ардуан 0,1 – 0,2 мг/кг предполагаемой массы – длительность миорелаксации – 40 – 60 мин)

5. После пункции – аспирация 2 – 3 мл крови для проведения кордоцентеза

6. Объем трансфузии зависит от уровня гематокрита, гемоглобина и срока беременности

7. Для переливания используются отмытые в физиологическом растворе эритроциты донора (группа крови 0 (I) Rh (+), гематокрит – 75 – 85%) в сочетании с 20% альбумином в соотношении 10:1



Алгоритм ведения при тяжелой форме ГБП

8. Скорость введения начальная – 2 мл/мин, при отсутствии реакции плода – увеличивают до 10 мл/мин

9. При правильном расположении иглы в вене пуповины – на эхогенном фоне ее просвета в месте пункции – эхогенные «завихрения», передвигающиеся по сосуду в направлении от плаценты.

10. После введения в кровоток плода расчетного количества крови – пункционную иглу промывают 0,5 мл физ. р- ра и затем через 1 минуту берут повторно кровь для определения гематокрита. При эффективной терапии – гематокрит увеличивается до 35 – 45%.

11. Если гематокрит ниже – повторный расчет и коррекция дозы.

12. После извлечения иглы – УЗИ и кардиомониторный контроль 30 минут. Учитывая, что одним из факторов развития отека плода является гипопротеинемия рекомендуется сочетать переливание отмытых донорских эритроцитов и 20% альбумина в соотношении 1 : 10 (всегда используются эритроциты донора ) (I) группы резус - отрицательную).

13. Время повторного переливания зависит от эффективности первого переливания и расчитывается по времени снижения гематокрита плода до 25 – 30%, учитывая, что за 1 сутки гематокрит снижается на 1%.

Осложнения:

- гибель плода (в отсутствии водянки плода – 0 – 2%, при наличии водянки плода – 10 – 15%)-

- брадикардия плода (8% случаев)-

- хориоамнионит (0,5% случаев)-

- кровотечение из места пункции (1%)-

- преждевременные роды (5%).

Методика позволяет сохранить жизнь 80% плодов с тяжелой гемолитической болезнью.

Амниоцентез имеет малую диагностическую ценность после проведения внутриутробного заменного переливания крови, так как околоплодные воды как правило загрязнены кровью, при этом возможно ложное повышение уровня билирубина в амниотической жидкости.



Выработка тактики ведения беременности в зависимости от уровня ОПБ 450

Тактика ведения беременности определяется оценкой околоплодных вод, уровнем билирубина в околоплодных водах, степенью предполагаемой анемии у плода, степенью зрелости легких плода.

При ОПБ450 до 0,22 предполагается наличие у плода гемолитической болезни легкой степени, на фоне проводимого комплексного неинвазивного лечения необходим повторный амниоцентез через 10 дней. При этом следует провести профилактику респираторного дистресс – синдрома плода. При ОПБ 0,22 – 0,34 – среднетяжелая ГБП, необходимо определить степень зрелости легких плода по данным УЗИ и соотношения лецитин/сфингомиелин воколоплодных водах и при наличии достаточной зрелости легких плода и сроке беременности 35 недель и выше необходимо произвести досрочное родоразрешение. Если легкие незрелые, срок беременности менее 35 недель, на фоне комплексного неинвазивного лечения – профилактика респираторного дистресс – синдрома и повторный амниоцентез через 7 дней. При отсутствии нарастания ОПБ450 – родоразрешение после 35 недель и достижения зрелости легких плода. Необходимо отметить, что после применения дексаметазона отмечается снижение ОПБ450 путем механизма, не имеющего ничего общего с гемолитическим процессом. Поэтому снижение ОПБ450 после дексаметазона не означает улучшение процесса гемолиза у плода. При ОПБ450 0,34 – 0,7 у плода тяжелая форма ГБ. Если срок беременности не позволяет провести досрочное родоразрешение из – за незрелости плода, показано внутриутробное заменное переливание крови. При ОПБ450 необходимо произвести немедленное родоразрешение при сроке беременности более 28 недель.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!