Антенатальная диагностика гемолитической болезни

Неинвазивные методы:

2.2.1.1. Определение цитотоксичности антител (antibody dependent cell – mediated cytotoxicity assay – ADCC) (характеризует способность антител вызывать гемолиз): АДСС ? 10 % - плод здоров и риска ГБ нет- АДСС ? 30% - ГБП легкой степени- АДСС ? 50% - средней степени- Адсс более 50% - тяжелой степени, показано проведение инвазивных методов диагностики и лечения. В странах Евросоюза – скрининговый метод исследования на равнее с определением титра антител. Кроме того, в Великобритании проводится проба Клейхоуера – Бетке (метод заключается в обработке мазка крови беременной лимонной кислотой – она вымывает гемоглобин только из эритроцитов взрослого человека, но не вляет на эритроциты плода – появление ярко – красных эритроцитов плода на фоне бесцветных эритроцитов матери).

В зависимости от этого разработана классификация трансплацентарных кровотечений (таблица 1).

Однако, необходимо отметить, что примерно у 85% женщин после родов соотношение плодовых эритроцитов к материнским менее 1 : 20 000- на этом уровне определить величину трансплацентарного кровотечения очень трудно. Учитывая это, во многих центрах тест Клейхоуэра не проводится.



Таблица 1. – Классификация трансплацентарных кровотечений

2.2.1.2. Ультразвуковое сканирование (позволяет с 20 недель беременности диагностировать признаки ГБ- у беременных группы риска по развитию ГБП до 30 недель проводится 1 раз в месяц, после 30 недель – 2 раза в месяц)

? «Поза Будды» (позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота)

? гиперплазия плаценты (в норме толщина плаценты после 18 недель= срок беременности ± 2 мм- опережение толщины плаценты на 5 и более мм – возможный признак развития отечной формы ГБП) (рис.1,2)

Рисунок 1 – Гиперплазия плаценты

Рисунок 2 – Гиперплазия плаценты



? увеличение печени, селезенки, признаки портальной гипертензии (рис. 3, 4)

Рисунок 3 – Поперечное сканирование живота плода. Кровоток в расширенных венах печени

Рисунок 4 – Выраженная гепатоспле-номегалия при сканировании живота в продольном и поперечном сечени

? кардиомегалия (рис. 5)

Рисунок 5 – Выраженная кардиомегалия плода



? перикардиальный выпот (гидроперикард – один из ранних признаков гемолитической болезни плода- характеризуется обнаружением гипоэхогенного пространства между миокардом и перикардои более 2 мм. При использовании М – эхокардиографии в систолу обнаруживается скопление жидкости между миокардом и перикардом.) (рис. 6,7)

Рисунок 6 – Гидроперикард (про-дольное сканирование в В- режиме)

Рисунок 7 – Перикардиальный выпот

? наличие асцита (обнаружение в области живота плода гипоэгенного пространства толщиной более 5 контрастирующего органы брюшной полости- существенное затруднение вызывает диагностика начальных стадий развития асцита у плода, когда еще нет скопления достаточного количества жидкости в брюшной полости: в такой ситуации наличие четких контуров противоположных стенок тонкой кишки, противоположных стенок внутрибрюшного отдела пупочной вены, латеральных отделов левой доли печени и селезенки свидетельствует о высокой вероятности развития асцита) (рис. 8,9,10,11)

Рисунок 8 – Асцит у плода (эхоне-гативное пространство вокруг печени)

Видео: Неинвазивная пренатальная диагностика, тестирование (НИПТ)

Рисунок 9 – Асцит у плода

Видео: Пренатальная диагностика

Рисунок 10 – Асцит у плода

Рисунок 11 – Асцит у плода (конец I триместра беременности? гидроторакс (наличие гипоэхогенных пространств, на фоне внутренней поверхности грудной клетки, сердца и гипоплазированных легких- при обнаружении жидкостных образований в грудной клетке плода необходимо проводить дифференциальную диагностику гидроторакса и кистозного аденоматозного порока развития легких) (рис. 12)

Рисунок 12 – Гидроторакс у плода

? гиперэхогенность кишечника (отек стенки кишечника) (рис.13, 14)

Рисунок 13 – Гиперэхогенность кишечника плода

Рисунок 14 – Гиперэхогенность кишечника плода? двойной контур головки и живота (увеличение расстояния от наружных кожных покровов до подлежащих структур более 5 мм- при обнаружении двойного контура головки необходимо проводить дифференциальную диагностику подкожного отека от диабетической макросомии плода и явлений аутолиза при внутриутробной гибели плода) (рис.15,16)

Рисунок 15 - Двойной контур головки Рисунок 16 - Двойной контур живота плода.



? увеличение размеров живота в сравнении с головкой и грудной клеткой

? появление шаровидных пустых зон в плаценте (баллонная дистрофия плаценты)

? снижение частоты дыхательных движений плода

О тяжести гемолитической болезни свидетельствует:

? Диаметр вены пуповины (расширение более 10 мм), в том числе увеличение диаметра ее внутрипеченочного отдела-

? Вертикальный размер печени более 45 мм-

? Толщина плаценты более 50 мм-

УЗ исследование обязательно до 30 недель 1 раз в месяц, после 30 недель – 2 раза в месяц, при появлении на УЗИ признаков гемолитической болезни плода каждый день до родоразрешения.

В ряде случаев УЗ исследование является единственным возможным для наблюдения за состоянием внутриутробного плода: при отсутствии технических возможностей для выполнения амнио- и кордоцентеза- при загрязнении околоплодных вод кровью или меконием- при отказе пациентки от инвазивных процедур.

2.2.1.3. Кардиотокография (выявляет признаки хронической внутриутробной гипоксии плода и снижение компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса).

2.2.1.4. Непрямая кардиография плода

2.2.1.5. Фонокардиография плода

2.2.1.6. Определение гормонов фетоплацентарного комплекса (увеличение уровня плацентарного лактогена, снижение уровня эстрадиола, увеличение ? – фетопротеина)

2.2.1.7. Допплерометрическое исследование маточно – плацентарно – плодового кровотока

- кровоток в средней мозговой артерии плода – увеличение индекса резистетности, систоло – диастолического отношения, пульсационного индекса (более 1,3 МоМ для срока беременности) (при анемии у плода скорость кровотока в средней мозговой артерии выше, чем при физиологической беременности, степень измения кровотока обратно коррелирует с уровнем гематокрита) – чувствительность метода 98%-

- увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменения обратно пропорциальна уровню фетального гемоглобина).

2.2.1.8. Протеинограмма крови матери (снижение в динамике беременности уровня альбуминов, ? – глобулинов и увеличение ? – глобулинов)



2.2.2.Инвазивные методы:

2.2.2.1. Трансабдоминальный амниоцентез Амниоцентез проводят трансабдоминально при наличии показаний, но не ранее 26 недель гестации.

Определяемые параметры:

? оптическая плотность билирубина (при длине волны 450 нм)-

? содержание общего белка (ГБП – более 3 г/л)-

? содержание глюкозы (ГБП – более 1,5 г/л)-

? концетрация креатинина (ГБП – менее 150 ммоль/л)-

? кислотно – основное состояние околоплодных вод-

? концентрация эстрадиола, плацентарного лактогена-



Показания к амниоцентезу:

• титр антител критический либо выше критеского для данной лаборатории (как правило 1:64 и выше) при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза-

• нарастание титра антител на 4 и более разведения при интервале определения 2 недели-

• антитела вне зависимости от их титра при наличии отягощенный акушерский анамнез (мертворождение или тяжелая ГБН)-

• данные неинвазивных методов исследования, свидетельствующие о наличии ГБП средней и тяжелой степени-

• сочетание любого нарастания титра антител и наличия признаков ГБП при неинвазивных методах исследования-

• мертворождение или наличие в анамнезе рождения детей с гемолитической болезнью при наличии УЗ признаков гемолитической болезни плода.

При этом при обнаружении критического уровня антител в сроке до 26 недель или наличии отягощенного акушерского анамнеза на фоне наличия титра а/тел амниоцентез проводится в 26 недели, во всех остальных перечисленных выше случаях – сразу после установления диагноза.



Противопоказания:

Согласно приказа 676 МОЗ Украины, противопоказаниями являются:

• угроза преждевременных родов-

• лихорадка у матери.

Однако, согласно публикациям многих авторов, к противопоказаниям также относятся:

• аномалия развития матки-

• наличие местных очагов инфекции на коже живота-

• большие узлы фибромиомы матки-

• расположение плаценты по передей стенке матки (требует тщательного УЗИ контроля проведения процедуры).



Техника проведения:

- проводится в стационаре (III уровня оказания медицинской помощи)-

- положение лежа на спине с чуть согнутыми ногами-

- место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода, в стороне от его головки-

- анастезия – инфильтративная-

- используется игла для проведения люмбальной пункции, длина зависит от толщины передней брюшной стенки, но не более 10 см-

- игла вводится перпендикулярно стенке матки-

- при попадении в амниотическую полость – ощущение «проваливания»-

- околоплодные воды забираются медленно шприцом 15 – 20 мл-

- иглу быстро извлекают-

- при многоплодной беременности – пунктируются околоплодные воды каждого плода (после первой пункции – ввести 1 мл индигокармина – для исключения повторной пункции одного плодного мешка)-

- околоплодные воды помещают в темную посуду (билирубин разлагается под действием света).



Осложнения:

- эмболия околоплодными водами (крайне редка)-

- прерывание беременности-

- травма плода-

- пункция сосуда или плацентарного ложа-

- нарастание титра антител (микротрансфузия от плода к матери)-

- хориоамнионит (0,01% случаев)-

- неудачная попытка амниоцентеза (маловодие, гипертонус матки)-

Определение оптической плотности билирубина в околоплодных водах

Мех-зм увеличения концентрации билирубина в околоплодных водах:

1 Транссудация билирубина через Вартонов студень пуповины-

2. Диффузия билирубина через плаценту.

Билирубин в околоплодных водах появляется не из мочи плода.

У женщин с неосложненной беременностью в амниотической жидкости может присутствовать небольшое количество билирубина, которое достигает максимума к 24 – 26 неделям, а затем уменьшается к сроку родов.

В настоящее время для оценки результатов определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах используется карта Liley с оценкой линии действия по Whitfieid, номограмма Савельевой Г.М. (2005) и эмпирический подход Сидельниковой В.М. (2004).



1. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным спектрофотометрии по карте Liley с оценкой линии действия по Whitfieid.

Полученные результаты билирубинового пика переносят на карту Liley, на которой выделены три зоны: нижняя соответствует отсутствию гемолитической болезни, средняя – гемолитической болезни легкой и средней тяжести, верхняя – тяжелой форме гемолитической болезни. Whitfield при ведении беременности у женщин с резус – сенсибилизацией предлагает руководствоваться «линией действия». Показатели пика оптической плотности билирубина выше линии для данного срока беременности являются показанием к решению вопроса о досрочном родоразрешении.

При расположении показателей ОПБ в нижней (I) зоне, плод обычно не имеет повреждений и рождается с уровнем гемоглобина пуповинной крови более 120 г/л, подобная ситуация не требует досрочного родоразрешения. При ОПБ в средней (II) зоне уровень гемоглобина в пуповинной крови обычно составляет 80 – 120 г/л, досрочное родоразрешение не проводится, пока ОПБ не повысится до границы опасной зоны III, либо плод не достигнет 34 недель гестации.

Рисунок 17 – Карта Liley для определения степени тяжести гемолитической болезни плода с линией действия Whitfieid



Однако отдельно и индивидуально необходимо выбирать тактику при зрелых легких у плода или наличии в анамнезе внутриутробной гибели плода в этом сроке. При ОПБ в верхней (III) зоне уровень гемоглобина у плода как правило менее 90 г/л, возможна антенатальная гибель плода в ближайшие 7 – 10 дней – показано досрочное родоразрешение или внутриутробное заменной переливание крови.



2. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным спектрофотометрии с использованием номограммы Савельевой Г.М. (2005)

Данная схема позволяет более детально выработать тактику ведения беременности в зависимости от значения оптической плотности билирубина в околоплодных водах.

Видео: Что такое пренатальная диагностика?

Рисунок 18 – Тактика ведения беременности в зависимости от оптической плотности билирубина в околоплодных водах (Савельева Г.М., 2005)



3.Эмпирический метод Сидельниковой В.М. (2004)

Таблица 2 - Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода

При показателях оптической плотности билирубина 0,10 – 0,15 считается, что ребенок здоров. При наличии у ребенка резус – отрицательной крови повторный амниоцентез не нужен. При резус – положительной крови – амниоцентез через 2 недели. При наличии околоплодных вод с 1+ патологическим отклонением у ребенка наблюдается легкая форма гемолитической болезни. При сроке беременности 37 – 38 недель в этом случае проводится досрочное родоразрешение, желательно через естественные родовые пути. При меньшем сроке амниоцентез повторяли через 10 дней. При наличии 2+ патологической кривой у плода отмечались проявления гемолитической болезни средней тяжести. При сроке беременности 36 недель и более – индукция родов, при меньшем сроке – амниоцентез повторяется через 7 дней. При 3+ патологической кривой состояние плода расценивалось как тяжелое. В подобных случаях – при сроке беременности после 34 недель – досрочное родоразрешение, при меньшем сроке амниоцентез через 3 дня. 4+ патологическая кривая свилетельствовала о неизбежной гибели плода в ближайшие дни, роды вызывали в тот срок, когда получали данное исследования вод.

Согласно приказа МОЗ Украины №676 предложена следующая градация при оценке результатов проведения амниоцентеза:



Таблица 3 - Состояние плода и общий показатель ОПБ при длине волны 450 нм и содержания билирубина в амниотической жидкости.

2.2.2.2. Кордоцентез (проводится с 24 недель беременности) - взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку женщины (в медучереждениях III уровня при наличии подготовленных специалистов согласно приказа МОЗ от 31.12.2003 № 691/84)

Показания (сочетание 2 – х признаков):

1. Параметры оптической плотности билирубина в околоплодных водах, соответствующие 3 –й зоне-

2. Ультравуковые маркеры ГБП-

3. Титр антител более 1 : 32-

4. Отягощенный анамнез: анте-, интра- , постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБН- рождение детей, перенесших заменное переливание крови в связи с тяжелой ГБН.

Противопоказания:

1. Угроза прерывания беременности-

2. Нарушения свертывающей системы крови.

Расположение плаценты по передней стенке является неблагоприятным фактором, но не абсолютным противопоказанием к проведению кордоцентеза.

Определяемые параметры:

группа крови-

резус – фактор-

гемаглобин, эритроциты-

гематокрит (снижение более 15% от нормы – признак тяжести ГБП и показания к проведению заменного внутриутробного переливания крови)-

непрямая проба Кумбса-

кислотно – щелочное состояние-

количество ретикулоцитов.



Таблица 4 - Нормативы гемоглобина, гематокрита у плода в различные сроки беременности

Снижение гематокрита более 15% от нормы свидетельствует о тяжести заболевания. При Rh – негативном типе крови у плода необходимость в дальнейшем обследовании отпадает



Осложнения кордоцентеза:

Ранние:

дородовое излитие вод-

резус – сенсибилизация (нарастание титра антител)-

гематома пуповины (17%)-

ятрогенное кровотечение (до 40%, но продолжительностью не более 1 минут)-

брадикардия плода (рефлекторная)-

повреждение плода-

отслойка плаценты (при трансплацентарном повреждении)-

гибель плода 1 – 5%.

Поздние: преждевременные роды<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!