Наложение низкого анастомоза между толстой и прямой кишками сшивающим аппаратом

Существует два метода наложения низкого анастомоза между толстой и прямой кишками: ручным швом и сшивающим аппаратом, создающим анастомоз «конец в конец» (АКК).

АКК-аппарат позволяет накладывать очень низкие анастомозы, создание которых с использованием ручного шва очень затруднительно. При наложении анастомоза на расстоянии ниже 7 см ручным швом имеется большая вероятность потери им герметичности. Механический метод, как правило, чистый, сохраняет кровоснабжение и надежен для наложения анастомоза между толстой и прямой кишками. После его выполнения несостоятельность швов возникает в 5% случаев, а нарушение герметичности — в 7%.

В гинекологической онкологии в случаях, когда больная: 1) получила курс лучевой терапии, 2) имеет выраженный дивертикулез, 3) не имела соответствующей подготовки кишечника, — целесообразнее защитить очень низкий анастомоз проксимальной колостомой.

Цель операции — создание непрерывности толстой и прямой кишок.

Физиологические последствия. Низкий анастомоз, выполненный АКК-аппаратом, имеет хорошее кровоснабжение. Его формирование сопровождается незначительной травмой и низкой частотой нарушения герметичности швов. Поэтому мы считаем, что это наилучший анастомоз, особенно для рубцовоизмененного и ишемизированного кишечника после лучевой терапии таза.

Предупреждение. Должна быть выполнена соответствующая мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Это уменьшит травматизацию тканей и снизит частоту нарушения герметичности анастомоза. Для лучшей мобилизации поперечной ободочной кишки часто пересекают селезеночно-толстокишечную связку. Это уменьшает натяжение швов анастомоза. Если во время мобилизации пришлось пожертвовать нижней брыжеечной артерией, следует убедиться, что кровоснабжение происходит из бассейна средней толстокишечной артерии посредством маргинальной артерии.

Особое внимание необходимо уделить наложению кисетного шва. Он должен быть наложен не далее 0,5 см от края кишки. В противном случае в наковальню соберется слишком много тканей, что будет препятствовать сшивающему скобочному механизму АКК-аппарата. Это приведет к созданию дефектного анастомоза. Размер АКК-аппарата необходимо тщательно подбирать в соответствии с диаметрами толстой и прямой кишок. Чрезмерное форсирование аппарата, к тому же больших размеров, приведет только к расслоению толстой кишки с последующими ишемией и некрозом.

После срабатывания АКК-аппарата и перед его удалением может быть эффективно наложение узловых швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью на «севере», «юге» и «западе». Это уменьшит натяжение скобочной линии швов анастомоза и улучшит его герметичность.

Последний этап операции включает в себя три обследования: ревизию анастомоза, осмотр «0»-колец аппарата и проведение «пузырькового» теста. Последний из них, так называемый «пузырьковый» тест, наиболее важен. Большинство случаев отсутствия герметичности анастомоза может быть диагностировано во время операции, поэтому хирургу не следует ожидать 5—7-х суток после операции, чтобы узнать, что анастомоз негерметичен.

МЕТОДИКА:

1

На рисунке изображен таз после выполнения передней резекции толстой кишки и гистерэктомии. Виден край влагалища, ушитый рассасывающейся нитью. Культя прямой кишки находится на уровне мышцы, поднимающей задний проход. Нисходящий отдел толстой кишки ушит сшивающим аппаратом.

2

На сагиттальном разрезе изображен женский таз после удаления матки и нижнего ректосигмовидного отдела кишки. Обратите внимание, что свод влагалища ушит узловыми швами рассасывающейся нитью. АКК-аппарат — в положении перед входом в задний проход. На культю прямой кишки нейлоновой нитью 2/0 наложен кисетный шов. Нисходящая часть толстой кишки видна у входа в таз. М — мочевой пузырь. ЛС — лонное сочленение.

3

Изображена мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Брюшина правого бокового канала рассечена вверх до селезеночно-толстокишечной связки. Эта связка пережата и пересечена. Если толстая кишка низводится в таз к прямой кишке без натяжения, то мобилизацию можно считать законченной. Заметьте, что хорошо виден левый мочеточник, который необходимо держать в поле зрения во время всей операции. Верхушка АКК-аппарата проведена через культю прямой кишки. Кисетный шов наложен вокруг центрального стержня, а головка аппарата открыта. Зубчатые зажимы используют для направления толстой кишки к головке.

4

На изображении таза видна культя влагалища, ушитая синтетической рассасывающейся нитью. Кисетный шов наложен на культю прямой кишки и ушит вокруг центрального стержня АКК-аппарата. Головка аппарата продвинута вперед. Выше аппарата располагается мобилизованная толстая кишка. На данном этапе нисходящий отдел толстой кишки содержит два ряда хирургических скобок, которые предупреждают поступление кишечного содержимого в рану.

5

Нейлоновая нить 2/0 на игле Кейта (Keith) проведена с обеих сторон через ушки специального зажима для наложения кисетных швов. Нить выходит через пятку зажима, вновь вводится через ушко его проксимальной части и выходит через ушко его носка. Так накладывают кисетный шов на расстоянии 3 мм от места пересечения кишки, отмеченного пунктирной линией. Теперь толстую кишку пересекают ниже двойного ряда стальных хирургических скобок на уровне пунктирной линии.

6

Просвет нисходящего отдела толстой кишки открыт зажимами. Головку сшивающего аппарата вводят в открытый просвет. Обратите внимание на концы нитей кисетного шва на левой стороне толстой кишки.

7

Кисетный шов затягивают вокруг центрального стержня. Поворачивая крыльчатую гайку сшивающего аппарата, хирург механически сближает два конца кишок.

8

Когда механическое соединение двух концов кишок завершено, синтетическими рассасывающимися нитями накладывают четыре шва Лембера на «севере», «юге» и «западе» для уменьшения натяжения скобочной линии швов анастомоза и дополнительного его укрепления.

9

На сагиттальном разрезе показаны соединенные прямая и толстая кишки. Сшивающий аппарат заряжен двумя рядами скобок, которые пройдут через ввернутые края кишок. После этого циркулярный скальпель внутри аппарата отсечет лишнюю ввернутую часть кишок.

Хирург вновь поворачивает крыльчатую гайку аппарата. Вращающими движениями аппарат медленно извлекают из пациентки через вновь созданный анастомоз.

10

Если имеется жизнеспособный сальник, его J-образный лоскут низводят в таз для укрытия анастомоза.

11

На сагиттальном разрезе изображен таз после завершения наложения анастомоза АКК-аппаратом. Полость таза заполнена стерильным солевым раствором (а), и стерильный сигмоидоскоп введен через анус до уровня анастомоза (Ь). Осматривают вход в анастомоз. Если имеется дефект, то он будет замечен. В прямую кишку нагнетают небольшое количество воздуха. Скобочный анастомоз не должен пропускать воздух. При наличии дефекта анастомоза хирург заметит пузырьки воздуха на поверхности солевого раствора. АКК-аппарат демонтируют, и из него удаляют два кольцевидных участка ткани прямой и толстой кишок (с). Они обязательно должны быть целостными и иметь кольцевидную форму. Если кольцо разомкнуто, это свидетельствует о дефекте анастомоза. В таком случае анастомоз следует разобщить и наложить вновь или тщательно ушить дефект.

12

Если до операции производилось облучение таза, то в подходящем месте накладывают защитную разгрузочную трансверзостому.