Клиническая картина

Симптоматика и особенности течения некалькулезного хрони-ческого холецистита связаны с рядом факторов, которые обусловлены интенсивностью воспалительного процесса, сопутствующими наруше-ниями моторики желчных путей, а так же хроническими заболеваниями других органов пищеварения.

Заболевание начинается исподволь, постепенно, нередко в юноше-ском возрасте. Умеренно выраженные жалобы возникают не столько под влиянием нарушения диеты, сколько в результате психоэмоционального перенапряжения.

Больные хроническим бескаменным холециститом часто страдают выраженной вегето-сосудистой дистонией. Болевые приступы у них со-провождаются такими невротическими синдромами, как слабость, потливость, сердцебиение, головная боль. Такие больные эмоционально возбудимы, для них характерны раздражительность, возбудимость, неустойчивость настроения, нарушения сна. Они обычно предъявляют много жалоб, подробно рассказывают о болезненных ощущениях и полностью находятся во власти своей болезни.

ЖАЛОБЫ

- Основным субъективным симптомом является боль в правом подреберье, которая, как правило, локализуется в классической точке проэкции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (место пере-сечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живо-та). Однако в связи с возможностью атипичного расположения пузыря, она может быть смещена левее или правее этой зоны.

Следует отметить, что некалькулезный холецистит в подавляющем большинстве случаев сопровождается той или иной формой вторичных дискинезий, это часто определяет характер боли. При сопутствующей гипомоторной дискинезии боли бывают постоянными, ноющими, не очень интенсивными. Часто эквивалентом боли является ощущение тяжести или жжения в правом подреберье. В случаях гиперкинетической дискинезии боль интенсивная, кратковременная и носит приступообразный характер.

Боль при перихолецистите существенно отличается от других вариантов боли. В данном случае воспалительный процесс пронизывает все стенки желчного пузыря, что обуславливает характерный болевой синдром, он носит постоянный, распространенный почти на всю область печени характер, усиливающийся при повороте или наклоне туловища, иногда даже при резких движениях правой рукой. Боль уменьшается в покое, однако, как правило, совсем не проходит.

Иррадиация боли самая разнообразная: чаще в область надключичной ямки или область справа от шейного отдела позвоночника, правую подлопаточную, поясничную зону, область сердца (синдром Боткина).

Возникновение или усиление боли связано с погрешностями в дие-те, физической нагрузкой, вибрацией, тряской, переохлаждением, эмо-циональной перегрузкой, употреблением алкоголя.

При некалькулезном хроническом холецистите, часто в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы: если при холецистите на ряду с болью в правом подреберье появляются болевые ощущения "опоясывающего характера" или боль иррадиирует в область пупка, то всегда следует думать о вовлечении в процесс поджелудочной железы. Если боль распространяется на всю область печени и сопровождается ее увеличением, нельзя исключить присоединение реактивного гепатита, и, наконец, возникновение поздних, голодных, сезонных болей свидетельствует о наличии дуоденита.

- Рвота при хроническом холецистите встречается в 30-50% случаев, она может носить рефлекторный характер или бывает обусловлена сопутствующим гастродуоденитом или панкреатитом. В рвотных массах, как правило, обнаруживается примесь желчи, отчего они приобретают зеленовато-желтый цвет. Чем более выражена атония желчного пузыря, тем больше примесь желчи. Отсутствие желчи может быть расценено, как признак нарушения желчевыделения.

Примесь крови в рвотных массах может быть обнаружена в случаях сопутствующей язвенной болезни или при наличии по-вреждения слизистой желчного пузыря конкримента-ми.

- Ощущение горечи во рту и "горькая" отрыжка являются весьма характерными жалобами некалькулезного холецистита, особенно на ранней стадии развития. Эти проявления наиболее часто встречаются при сопутствующей атонии желчного пузы-ря.

- Кожный зуд беспокоит не всех больных хроническим холецисти-том. Эта жалоба связана с нарушением желчеотделения и является результатом раздражения кожных рецепторов скопившимися в крови желчными кислотами. Нарушение оттока желчи обусловлено чаще всего спазмом сфинктера Одди. Эта же причина лежит в генезе кратковременной желтухи, встречающейся при данном заболевании.

- Познабливание и лихорадка отмечаются при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, хотя некалькулезный хронический холецистит годами может протекать как вялотекущее заболевание без озноба и повышения температуры.

- Часто больные предъявляют жалобы на повышенную раздражи-тельность, астенизацию и быструю утомляемость.

- Среди прочих жалоб следует отметить: метиоризм, изжогу, чере-дование запоров и поносов, понижение аппетита, отрыжку тух-лым. Как правило, это связано с сопутствующим гастритом, пан-креатитом или вторичным энтероколитом.



ОСМОТР

Внешний вид больных чаще не представляет каких-либо особенно-стей. При наличии гиперкинетической дискинезии и спазме сфинктера Одди может наблюдаться кратковременная, умеренно выраженная экте-ричность кожных покровов, иногда со следами расчесов. Печеночные знаки на коже – сосудистые звездочки или "красные капельки" – наблю-даются в тех случаях, когда хроническому холециститу сопутствуют ге-патит или панкреатит.



ПАЛЬПАЦИЯ

Представляет определенные сложности. Старые авторы предлагали пальпировать желчный пузырь в горячей ванне, способствующей максимальному расслаблению мышц брюшного пресса.

Следует помнить, что при неосложненном течении хронического холецистита желчный пузырь пропальпировать нельзя. Его увеличение может наблюдаться при сопутствующей атонии, водянке или эмпие-ме.

Однако пальпация позволяет выявить ряд болевых точек которые часто определяются в периоде ремиссии и практически всегда в периоде обострения. Эти болевые феномены являются следствием хронической ирритации сегментарных вегетативных образований и представляют со-бой участки гиперестезии в органоспецифичных точках билиарной сис-темы. - Прежде всего это точка Маккензи (точка желчного пузыря) в об-ласти пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота.

- Точка Боаса в области окончаний XI-XII ребра справа по пара-вертебральной линии.

- При обострении хронического холецистита имеет место син-дром Алиева (синдром антидромного проведения) - при пальпации точек Маккензи и Боаса боль распространяется вглубь по направлению к желчному пузырю.

Эти три симптома являются основными, т.е. патогномоничными для обострения хронического холецистита. Следует иметь ввиду, что у астенизированных субъектов, особенно стариков, указанные проявления могут быть неадекватно сниженными, несмотря на серьезные патологи-ческие изменения в желчном пузыре.



В диагностике заболевания необходимо использовать и другие клинические симптомы: - Кера - ощущение боли при поверхностной пальпации желчного пузыря при умеренно втянутом животе (этот симптом встречается, как при обострении холецистита, так и при наличии дискинезий). - Мерфи - болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе. - Василенко - резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на вдохе. - Ортнера - усиление или появление боли при сотрясении правой реберной дуги ударом ребра ладони. - Лепне - постукивание двумя согнутыми пальцами на вдохе в области правого подреберья. Эти симптомы имеют значение для диагностики холецистита в период ремиссии.



Одной из важных особенностей клиники хронического бескаменно-го холецистита, является развитие правостороннего реактивного вегета-тивного синдрома, обусловленного особенностями иннервации желчного пузыря и связанного с наличием зон иррадиации Захарьина-Геда. При этом синдроме на кожных покровах различных областей тела обнаруживаются точки с повышенной чувствительность (болевые точ-ки):

- Орбитальная точка Бергмана (над правым глазом).

- Симптом Пекарского - болезненность при надавливании на ме-чевидный отросток.

- Признак Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - боль при надав-ливании в области правой надключичной ямки (зона, связанная с раз-дражением диафрагмального нерва).

- Симптом Йонаша - зона повышенной кожной чувствительности справа от остистых отростков шейных позвонков.

- Межлопаточная точка Харитонова. Справа выявляются также изменения тонуса артериального сосудистого русла кожи и мышц, наблюдаются нарушения функции внутренних органов, расположенных в правой половине тела, что ведет, в частности, к более частому развитию у больных бескаменным хроническим холециститом правосторонних пневмоний, нарушений внешнесекреторной функции печени и т.д.

Правосторонняя вегетативная ирритация может сопровождаться трофическими изменениями кожи, появлением фурункулов, кожных ал-лергических реакций. Наблюдения показывают, что правосторонний ве-гетативный синдром, развивается при длительно текущем и часто реци-дивирующем холецистите, являясь показателем тяжести его тече-ния.



Продолжая тему пальпации, следует отметить, что при сопутст-вующем панкреатите определяется болезненность ниже и справа от пупка, а так же в левом подреберье. В случаях реактивного гепатита печень может быть увеличенной и чувствительной. Частым спутником холецистита является дуоденит - это обуславливает появление неприятных ощущений при глубокой пальпации справа от пупка. При сопутствующем колите - боли по ходу толстого кишечника.

При перихолецистите иногда отмечается аускультативный признак - шум трения.



При хроническом некалькулезном холецистите больных нередко беспокоят боли в области сердца. Кардиалгический синдром часто соче-тается с преходящими нарушениями ритма сердечной деятельности, блокадами, метаболическими нарушениями в миокарде желудочков. Весь этот симптомокомплекс получил название ХОЛЕЦИСТОКАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА, в формировании которого важную роль играют рефлекторные механизмы, как проявление (по терминологии Г.Ф. Ланга) - кардиалгического невроза, а так же инфекционно-токсические влияния на сердечную мышцу, нарушения электролитного, углеводного и ферментного ба-ланса.



Одной из существенных особенностей клиники хронического холе-цистита, как указывалось выше, является наличие внеорганных наруше-ний, связанных с эмоционально-вегетативной дисфункцией. В связи с этим неотъемлемой частью клинической картины хронического холеци-стита считаются сопутствующие церебральные синдромы вследствие эмоциональных нарушений деятельности вегетативных структур: Син-дром вегетативной дисфункции проявляется в снижении адаптационной функции вегетативной нервной системы, что способствует развитию ал-лергических реакций замедленного типа. Синдром предменструального напряжения, часто способствующий обострению процесса. Невротиче-ски-неврозоподобный синдром, проявляющийся тревожностью, наруше-ниями сна, эмоциональной лабильностью, страхом за свое здоровье, на-клонностью к депрессиям.



Повышение температуры тела - непостоянный признак при некаль-кулезном хроническом холецистите- в стадии ремиссии температура тела практически не повышается. Однако следует помнить, что гипертермия может наблюдаться не только в связи с обострением воспалительного процесса, но и как частное проявление невроза - диэнцефального син-дрома.



Таким образом клиническая картина хронического бескаменного холецистита, сложна и многообразна. Она складывается из признаков, характерных для общего инфекционного процесса, определяется сопут-ствующими нарушениями моторики желчевыводящих путей, немаловажную роль играют симптомы, связанные с повышенной чувствительностью желчного пузыря и признаки системных вегетативных нарушений, помимо этого часто встречаются проявления общего невроза и холецистокардиального синдрома.



ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В период обострения в общем клиническом анализе крови могут наблюдаться ускорение СОЭ и нарастающий лейкоцитоз. Однако, следует помнить, что у астенизированных и пожилых пациентов диагно-стическая ценность и информативность этих показателей практически сведены к нулю.

При биохимическом исследовании крови при обострении может наблюдаться повышение уровня холестерина (связанное с нарушением его синтеза), увеличение содержания желчных кислот, фосфолипидов и биллирубина.

В случаях сочетания холецистита и вторичного панкреатита может наблюдаться увеличение активности амилазы крови и диастазы мо-чи.

Весьма характерна диспротеинемия, уменьшение количества альбуминов и особенно повышение содержания гамма-глобулинов, что является свидетельством вовлечения в патологический процесс печени и нарушения ее белковосинтезирующей функции.

У ряда больных отмечается умеренное повышение активности ами-нотрансфераз и альдолазы в сыворотке крови.



При исследовании мочи можно обнаружить важный признак, сви-детельствующий о поражении билиарной системы, это появление желч-ных пигментов, что свидетельствует о нарушении желчевыделения не только при обтурации желчного протока, но и при гипертонической дискинезии с преимущественным спазмом сфинктера Одди.

Повышение концентрации уробилина наблюдается при поражении печеночной паренхимы. При наличии сопутствующего панкреатита на-блюдается повышение активности амилазы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ играют важ-ную роль в процессе диагностики хронического холецистита. Прежде всего это относится к рентгенконтрастному исследованию желчного пу-зыря и желчевыводящих путей. В настоящее время используют следую-щие методики:

1. Пероральную холецистографию.

2. Внутривенную холеграфию.

3. Чрезкожную чрезпеченочную холеграфию.

4. Эндоскопическую ретроградную холангиохолецистографию.

5. Лапараскопическую холецистохолангиографию.

6. Холангиографию на операционном столе.

Наиболее важными для диагностики хронического бескаменного холецистита являются следующие симптомы:

1) отсутствие тени желчного пузыря-

2) нарушение концентрационной способности и двигательной активно-сти пузыря (о чем говорилось ранее)-

3) деформация желчного пузыря, неровность его контуров, в большей мере присущая перихолециститу.

Сейчас начинают внедряться в клинику такие современные методы, как рентгенотелевизионная кинематография и злектрорентгенография, которые позволяют производить более детальное рентгеноморфологиче-ское и и функциональное изучение желчного пузыря.



Большое значение в диагностике бескаменного холецистита прида-ется дуоденальному зондированию, главное значение которого заключа-ется, во-первых в установлении характера сократительной способности желчного пузыря, во-вторых в его концентрационной функции, в-третьих, в оценке функции сфинктера Одди, и лишь в-четвертых, в нали-чии воспалительных элементов и бактериальной флоры.

В клинической практике часто используется рутинный метод дуо-денального зондирования, при котором исследуют три порции желчи: дуоденальную, пузырную и печеночную. В качестве раздражителя для инициации пузырного рефлекса используют 25% раствор магния сульфата, растительное масло, питуитрин, холецистокинин.

В последнее время предпочтение отдается фракционному или мно-гомоментному методу, при котором регистрация дуоденального содер-жимого производится через каждые 10 минут, что позволяет весьма точ-но и достоверно определить тип секреции желчи (гиперсекреторный, не-регулярный, гипосекреторный или астенический) и состояние сфинкте-ров желчных путей.

Определенную роль играет выявление, при помощи микроскопического анализа, признаков воспалительного процесса. Хотя в последнее время, таким классическим воспалительным элементам, как лейкоциты, слизь, эпителиальные клетки не придают должного диагностического значения, так как они могут иметь дуоденальное происхождение.

Помимо вышеуказанных параметров при помощи дуоденального зондирования исследуют физические свойства желчи (количество, про-зрачность, PH) и ее биохимические показатели (содержание билли-рубина, холестерина, липидного комплекса, определение холато-холестеринового коэффициента и холевой кислоты).

Широко применяется бактериологический анализ, т.е. установление чувствительности выявленной флоры желчи к антибио-тикам.



Ультразвуковое исследование широко применяется для диагности-ки хронических холециститов. Этот метод не имеет противопоказаний и без особой подготовки позволяет определить форму и размеры желчного пузыря и, что очень важно - толщину его стенки, выявить конкрименты и холестероз пузыря. При помощи УЗИ можно одновременно оценить состояние поджелудочной железы, желчных протоков и печени (как известно, патология этих внутренних органов очень часто сопровождает хроническое воспаление желчного пузыря).

Относительной помехой для качественного проведения исследова-ния являются газы в кишечнике, выраженное ожирение, асцит, наличие в кишечнике бария.

Радионуклидные методы диагностики. Наиболее современными из них являются: нуклидная холецистография на гамма-томографе и хо-лесцинтиграфия с 599Те. Они дают возможность получить четкое изо-бражение желчного пузыря, определить его форму и состояние стенок, а также проходимость пузырного протока.

Давно известен метод - радиохолецистография, которая помимо размеров дает возможность оценить сократительную и концентрацион-ную функции желчного пузыря. Исследование проводят при помощи бенгальского розового или билигноста меченного радиоактивным йо-дом.

Иногда применяется сканирование желчного пузыря.

Дополнительное значение имеют методы регистрации теплового инфракрасного излучения участков человеческого тела - тепловидение и термография.

Иногда прибегают к использованию диагностической или лечебной лапароскопии.

В сложных для диагностики случаях проводят компьютерную то-мографию и ядерно-магнитный резонанс.

Каждая из изложенных методик обследования имеет свои показа-ния, противопоказания и свой предел диагностических возможно-стей.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!