Заключение

В период развития производства фосфорных минеральных удобрений проблема оценки последствий воздействия желтого фосфора приобрела особую актуальность на юге Казахстана. В связи с этим было посвящено множество исследований хронической интоксикации неорганическими соединениями фосфора. В указанных работах не уделено должного внимания состоянию высших психических функций. И нашей главной задачей явилось исследование действия неорганических соединений фосфора на ВПФ.

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 123 больных с ХИНСФ в зависимости от степени выраженности АВС. Степень интоксикации устанавливалась согласно критериям, разработанным в отделе профессиональных заболеваний НИИ краевой патологии Министерства здравоохранения РК. Использован комплексный клинико-нейропсихологический подход к анализу состояния ВПФ с оценкой сохранных и нарушенных звеньев психической деятельности. Он основан на нейропсихологическом методе А.Р.Лурия с новыми методическими подходами, разработанными на базе Ленинградского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (1987).

Наряду с неврологическими обследованиями использовались электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), осмотр глазного дна, состояние вегетативной нервной системы.

В клинике ХИНСФ преобладают астеневегетативные нарушения, проявляющиеся чаще всего головной болью, общей слабостью, быстрой утомляемостью, ощущением головокружения, нарушением сна, снижением памяти, реже чувством страха. Головная боль встречалась во всех группах и наиболее часто характеризовалась в виде ощущения чувства давления и тяжести в голове и в ряде случаев носила приступообразный характер с локализацией в области висков. Головокружение носило несистемный характер, усиливалось при нагрузках и перемене положения тела.

Нарушение сна, чаще проявлялось в виде бессонницы, реже - сонливости, и, видимо, было связано с ослаблением тормозного процесса. Больные, страдающие бессонницей жаловались на различные тревожные сновидения, сон был поверхностным, без ощущения отдыха утром.

При умеренно-выраженной и выраженной степенях интоксикации преобладала склонность к депрессивному состоянию, фон настроения был снижен.

Микросимптомы очагового поражения головного мозга, проявляющиеся слабостью акта конвергенции, ассиметрией носогубных складок, анизорефлексией, оживлением сухожильных рефлексов, появлением симптомов орального автоматизма и др., с большей частотой выявлялись у больных с умеренно-выраженной и выраженной степенями ХИНСФ. Вышеуказанные симптомы характерны для первой стадии энцефалопатии. У больных же с легкой степенью ХИНСФ они встречались значительно реже. Возможно, на определенной стадии развития ХИНСФ астеневегетативные нарушения переходят в токсическую энцефалопатию.

Вегетативные расстройства в основном имели симпатическую направленность. В то же время они нередко сопровождались и с парасимпатическими симптомами (чувства замирания в области сердца, склонность к брадикардии и артериальной гипотонии и др.). Последние чаще наблюдались у больных с умеренно-выраженной и выраженной степенями ХИНСФ. Наши исследования согласуются с данными Кадржановой А.Б. /123/.

Исходя из приведенных выше данных о клинических проявлениях вегетативно-сосудистых расстройств, следует высказать мнение о роли нарушений регулирующего влияния вегетативной НС на сердечно сосудистую систему.

Методика нейропсихологического исследования выше указанных групп основывалась на концепции А.Р.Лурия /136, 137/ о 3-х блоках мозга (энергетический блок, блок приема, переработки и хранения внешней информации и блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности).

С учетом топического принципа классификации нейропсихологических нарушений (Хомская Е.Д., 1987) /169/ у больных с ХИНСФ в зависимости от степени выраженности АВС были выделены следующие синдромы: синдром поражения срединных неспецифических структур мозга (I блок мозга по А.Р.Лурия) и корковые нейропсихологические синдромы (премоторный и теменно-затылочный) - II, III блок мозга.

В синдроме нарушений высших психических функций на первый план в группе больных с начальной степенью АВС выступили симптомы со стороны глубинных образований мозга- колебания уровня работоспособности при выполнении заданий, снижение энергетического обеспечения и нарушение динамических параметров деятельности - общая замедленность ее темпа, истощаемость, трудности переключения, инертность.

Мнестические нарушения соответствовали модально-неспецифическим нарушениям памяти с повышенной ретроактивной тормозимостью следов интерферирующими воздействиями. Ретроактивное торможение в опытах с гомогенной и гетерогенной интерференцией, вызванное второй группой слов и счетом оказывалось настолько значительным, что первая группа слов либо полностью исчезала из памяти, либо при воспроизведении их больной смешивал следы первой, второй, т.е. возникали контаминации.

Мнестические нарушения были характерны для всех групп, однако выраженность дефектов памяти значительно выше у больных с выраженной степенью АВС.

Изучение физиологических механизмов обеспечения условий сохранения оптимального тонуса коры имеет непосредственное отношение к исследованию основ общей способности запечатлевать и сохранять избирательные системы следов, иначе говоря, к исследованию мозговых механизмов элементарной общей памяти.

Как известно, первые шаги в этом направлении были сделаны В.М. Бехтеревым /170/, который впервые высказал предположение, что поражение медиальных отделов височной области могут привести к нарушению памяти, и Грюнталем (1939), который показал, что при поражении мамиллярных тел, являющихся релейными ядрами для волокон, идущих от гиппокампа в составе «круга Пейпеца», возникают тяжелые расстройства памяти.

В работах K.Sasaki и соавт. /171, 172/ приводятся сведения о ведущей роли в процессах памяти левой височной области. N. Andreasen и соавт. /173/ показали различие рисунка активации на позитронно-эмиссионной томограмме при реализации проб в прямой зависимости от формы памяти. Схожие результаты приведены в работах /174-177/.

Снижение памяти вторично и обусловлено в значительной степени расстройством внимания, умственной работоспособности и повышенной истощаемостью /178-182/. Дамулин И.В. с соавт. /183/ высказал предположение о ведущей роли патологии глубинных структур мозга и их связи с лобными долями в мнестико-интеллектуальных нарушениях.

Нарушение памяти в сочетании со снижением настроения, персеверациями указывают на подкорковый патологический процесс или депрессию, которые могут сочетаться /184/.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что все корковые синдромы сочетались с синдромом поражения срединных неспецифических структур мозга. Последние, как считает Ангевин и др. /185-187/, оказывают влияние на функциональную активность отделов больших полушарий.

Синдром поражения СНСМ проявился нейродинамическими нарушениями во всех исследованиях нарушениями памяти и эмоциональных процессов. Нейродинамические нарушения наблюдались при выполнении всех проб в виде снижения их скорости, продуктивности, неравномерной эффективности (увеличения латентного периода) выполнения задания, быстрой истощаемости, трудности концентрации внимания, снижения умственной работоспособности, отвлекаемости, которая проявилась снижением продуктивности и увеличением количества ошибок при выполнении корректурной пробы и пробы Шульта.

У 12% больных с легкой степенью АВС отсутствовали нарушения, у 28% больных в этой группе обнаружен самостоятельный синдром поражения теменно-затылочных отделов мозга (вторичное поле).

В I группе значительно больше представлены дефекты активационного обеспечения и динамических параметров деятельности (I блок мозга) - 60% больных, чем во II и III группах (32% - 31,25% соответственно, в изолированном виде, в то время, как нарушения высших психических функций во II, III группах в большей степени определялись патологией не только глубинных структур, но и теменно-затылочных отделов (II блок мозга) и премоторным синдромом (III блок мозга) (таблица 18, рисунок 16).

Премоторный синдром III блок мозга (первичное 4-е поле и вторичные 6, 8, 44, 45-е поля) встречался у 12% больных II группы и 6,25% III группы. Патология двигательных функций складывалась из диспраксических нарушений с различными нарушениями плавности, автоматизированности, последовательности двигательных актов, при выполнении простых и сложных заданий, происходил распад «кинетической мелодии». Часто нарушалась реципрокная координация движений и динамический праксис. Центральным симптомом явились двигательные персеверации. В отношении персевераций имеются научные труды, в которых отводится роль в возникновении персевераций хвостатому ядру /188/

По мнению Буклиной С.Б. (1997) хвостатое ядро человека до настоящего времени остается одной из самых малоизученных структур среди глубинных образований головного мозга.

Головке хвостатого ядра вместе с премоторно-лобными отделами коры принадлежит важная роль в тормозном контроле различных движений и формировании поведения. Отсюда при включении компонентов этой системы появляются персеверации как следствие невозможности закончить («оттормозить») ставшее ненужным движение.

Апраксия связана с дисфункцией различных звеньев системы праксиса, однако ведущим механизмом является дисфункция премоторной и дополнительной моторной коры, которая может быть обусловлена не только ее первичным поражением, но и разобщением нижнетеменной и дополнительной моторной коры. Последнее объясняет наличие признаков пространственной апраксии при сохранной способности оценивать правильность действия.

Важную роль в развитии апраксии может играть также поражение фронтостриарных кругов, функция которых тесно связана с обменом ацетилхолина, обеспечивающих переключение и адаптацию двигательных программ в необычных ситуациях, требующих концентрации внимания и мотивационного подкрепления /189-190/.

Произвольное движение опирается на совместную работу самых различных отделов мозга, и если аппараты I блока обеспечивают нужный тонус мышц, без которого никакое координированное движение не было бы возможным, то аппараты II блока дают возможность осуществить те эфферентные синтезы, в системе которых протекает движение, а аппараты III блока обеспечивают подчинение движения и действия соответствующим намерениям, создают программы выполнения двигательных актов и обеспечивают ту регуляцию и контроль протекания движений, благодаря которым сохраняется его организованный, осмысленный характер /191-194/.

У «премоторных» больных явления инертности, снижения подвижности нервных процессов характеризовали двигательные и познавательные процессы при решении гностических задач (типа рассматривания сложной сюжетной картины). В этих случаях больные инертно воспроизводили неправильные ответы, многократно фиксируя взором лишь один фрагмент картины. Интеллектуальная деятельность нарушалась у них вследствие «интеллектуальных персевераций» (трудностей переключения на новый принцип деятельности после затвердевания старого), что проявилось при решении арифметических задач, при выполнении вербально-логических операций.

По данным ряда авторов /195-199/ указанная симптоматика свойственна прежде всего больным с поражением премоторной зоны коры левого полушария.

По мнению К.В. Судакова /200/ при повреждении угловой извилины без поражения рядом расположенных зон Вернике и Брока у больного в случае отсутствия нарушения восприятия слуховой информации и речи проявляются затруднения в понимании картин. Это говорит о нарушении передачи зрительной информации к зоне Вернике.

Из корковых зон, по мнению /201/, при неспецифической активации более уязвимыми являются теменная область, 18 и 19 ассоциативные поля затылочной доли, что также подтверждается нашими данными о преимущественной заинтерисованности этих структур мозга у больных ХИНСФ. Многие авторы связывают указанные отделы мозга с особенностями хода сосудов, анастомозов и нестабильным кровотоком /202-207/.

Самостоятельный теменно-затылочный синдром обнаружен нами у 44% больных II группы и 17,5% больных III группы. Нарушения зрительного гнозиса проявились в специальных сенсибилизированных условиях (перечеркнутые, наложенные, особенно в узнавании максимально зашумленных изображений, фигур Поппельрейтера), зрительно-конструктивной деятельности (рисунок стола и куба).

Парагнозии в группе с выраженной степенью АВС не поддавались коррекции, имели место элементы фрагментарности восприятия.

Сочетанный премоторный (III блок) и теменно-затылочный синдром (II блок) встречался у 12% больных с умеренной степенью АВС и 25% больных с выраженной степенью АВС.

Анализ результатов нейропсихологического исследования свидетельствует, что синдром нарушений высших психических функций у больных с начальной степенью АВС определяется преобладанием дефицита со стороны глубинных структур мозга, т.е. I-го энергетического блока.

Показатели групп с умеренно выраженной и выраженной степенями ХИНСФ выглядят неоднородно. У части больных синдром нарушений высших психических функций определяется преимущественно патологией теменно-затылочных отделов (II блок мозга) и глубинных (I блок мозга) структур, тогда как у остальных больных - преимущественно дисфункцией передних структур мозга (III блок мозга)- сочетанного премоторного (III блок) и теменно-затылочного отделов (II блок).

У всех больных была сохранна критика к своему состоянию. Мнестические расстройства не сочетались с выраженными когнитивными нарушениями и социальной дезадаптацией.

Таковы полученные нами данные при исследовании высших психических функций у лиц с ХИНСФ.

Тема механизмов мозга поистине неисчерпаема. Психическая деятельность человека, несмотря на впечатляющие успехи молекулярной нейробиологии, все еще остается загадочной. По данным многих авторов в мозгу имеются нейронные популяции, не реагирующие на какую-то данную сложную деятельность, реагирующие на ее правильное выполнение, реагирующие и на правильное и на ошибочное выполнение задания. И наконец, отдельные нейронные популяции реагируют именно при ошибочном выполнении деятельности, будь то в связи с дефектом восприятия (ранняя реакция) или дефектом реализации (поздняя реакция) (Бехтерева Н.П.) /208-223/.

Системная организация функций мозга определяет интегративные свойства психической деятельности. Она позволяет приблизиться к ответу на вопрос, как на фоне генерализованных влияний мотивации подкрепление избирательно формирует корково-подкорковую мозаику акцептора результата действия /200/. В литературе имеются лишь отдельные данные относительно индивидуальной вариабельности подкорково-стволовых образований мозга человека в норме /224-226/, хотя, в частности, ядро Мейнерта в последние годы вызывает пристальное внимание неврологов. Базальное ядро Мейнерта обеспечивает большую часть холинергической иннервации новой коры мозга /227, 228/ и играет важную роль в процессе обучения и памяти /229/, являясь самым ростральным образованием ретикулярной формации /230/, известно, что при поражении ядра Мейнерта нарушается его диффузное влияние на кору. Это наблюдается при ряде заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, шизофрения, болезнь Дауна) /231/. Наружная часть дорсомедиального ядра таламуса связана с полями 47 и 9 лобной области коры мозга /232, 233/. Поле 47 участвует в регуляции вегетативных и эмоциональных процессов, поле 9 - в обеспечении наиболее сложных форм психической деятельности (сложных интеллектуальных и высших гностических и мнестических процессов). Полученные данные дают возможность предположить, что ядро Мейнерта и дорсомедиальное ядро таламуса могут участвовать в формировании индивидуальных особенностей и способностей человека, в том числе выдающихся способностей и одаренности в интегративной деятельности всего мозга /234/.

Хотя любая психическая деятельность осуществляется при совместном участии всех трех функциональных блоков, из которых первый обеспечивает нужный тонус коры, второй - анализ и синтез поступающей информации, а третий осуществляет контроль за протеканием психической деятельности, результаты наших исследований с помощью нейропсихологических методов позволяют констатировать, что три блока мозга по-разному включаются в систему взаимодействия при формировании структуры синдромов нарушений высших психических функций при ХИНСФ, что дает возможность использования вышеуказанных методов для диагностики ХИНСФ с целью ранней профилактики и лечения препаратами, улучшающими метаболизм мозга.

Для диагностики ХИНСФ рекомендуются нейропсихологические исследования, позволяющие количественно и качественно оценить состояние высших психических функций, их резервные возможности, степень истощаемости психических процессов и динамику умственной работоспособности, оценить эмоционально-волевые функции.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!