Клиническое обследование

Этот раздел работы клинициста не менее значим, чем опрос паци-ентки. Нередко уже первый осмотр позволяет предположить наличие того или иного эндокринного нарушения менструальной и репродуктивной функции (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000).

Оценка телосложения и размеров тела включает в себя показатели роста, массы тела, отношение размаха рук к росту и верхней половины туловища к нижней половине. Установлена определенная зависимость роста и массы тела от возраста женщины.

Так, при ВГКН в связи с интенсивным ростом девочки и ускоренными процессами окостенения эпифизов костей наблюдается быстрая остановка роста. Причем, раннее начало полового созревания приводит к низкому росту девушки. Низкорослость также наблюдается при таких состояниях, как гипопитуитаризм и гипотиреоз, которые обусловлены выраженным снижением уровней гонадотропных и тиреотропного гормонов, а также гормона роста.

Диагностическое значение имеет определение пропорций скелета чело-века. В норме у детей соотношение верхней половины туловища к нижней со-ставляет 1,7:1,0. За счет быстрого роста конечностей в детском возрасте к 10-летнему возрасту эти пропорции составляют уже 1:1 и остаются в таком соотношении у взрослого человека. Размах рук (расстояние между вытянутыми руками) у взрослого человека в норме равняется его росту.

При евнухоидном типе телосложения наблюдается увеличение длины ног, тела, межакромиального и межвертельного размеров, которые равны между собой. Это обусловлено дефицитом половых гормонов у данного контингента больных, что приводит к замедленному заращению эпифизов. При мужском типе телосложения В.П.Сметник и соавт. (1999) описывают два варианта телосложения: истинно мужской и вирильный. При мужском типе пациентка имеет высокий рост, широкие плечи и узкий таз за счет увеличения межакромиального и уменьшения межвертельного размеров. Вирильный тип телосложения характеризуется средним ростом пациентки, уменьшением длины ног и увеличением длины туловища при увеличении межакромиального и уменьшении межвертельного размеров (широкие плечи и узкий таз). Пациентки с гипотиреозом, как правило, имеют низкий рост и детские пропорции тела.

Индекс массы тела (ИМТ) — показатель, который наиболее точно ха-рактеризует отклонение от нормальной массы тела (индекс Вгеу). В норме ИМТ женщин в репродуктивном возрасте составляет 19-26.



Установлено, что существует прямопропорциональная зависимость между показателями ИМТ, характером метаболических нарушений и их частотой

Повышение данного показателя более 26 свидетельствует о метаболических нарушениях и ожирении различной степени тяжести. Эта группа больных наиболее подозрительна на наличие у них инсулинрезистентности и скрытых форм сахарного диабета в сочетании с различными нарушениями менструального цикла, гиперпластическими изменениями эндометрия и гипертонической болезнью. Установлено, что прибавка массы тела может начинаться в детстве, в период полового созревания, после начала половой жизни, абортов, самопроизвольных выкидышей или родов и в ряде случаев сочетаться с нарушением менструального цикла.

Снижение ИМТ (менее 19) указывает на наличие астенического синдрома, который наиболее часто встречается при гипопитуитаризме, гипотиреозе и недостаточности коры надпочечников.

Общий вид больной, ее телосложение, характер распределения жи-ровой ткани и состояние кожных покровов имеют значение при диагностике различных эндокринных нарушений. Так пациентки с ожирением, лунообразным лицом и явлениями гирсутизма, как правило, страдают болезнью Иценко на фоне гиперпродукции глюкокортикоидных гормонов. В то же время недостаток глюкокортикоидов может явиться причиной развития астенического синдрома с явлениями гиперпигментации кожи и слизистых оболочек, особенно на сосках, в ладонных бороздах, на участках тела, подвергающихся давлению и трению. Отечность лица, утолщенные губы и язык, грубая шершавая кожа указывают на наличие гипотиреоза. В то же время при тиреотоксикозе наблюдается нервозность, тремор рук, тонкая и влажная кожа и выпячивание глазных яблок. Как правило, увеличение щитовидной железы и узлы в ней видны уже при первичном осмотре пациентки.

При снижении продукции гормонов щитовидной железы, надпочечниковых и стероидных гормонов - кожа бледная, гладкая, сухая и без волосяного покрова. При гипопитуитаризме отмечается низкорослость и отсутствие вторичных половых признаков и оволосения. У больных с дисгенезией гонад на теле выявляется множество веснушек и пигментных пятен.

При осмотре кожных покровов отмечается сухость, жирность, наличие акне, повышение пористости, пигментация, кровоизлияния, стрии у рожавших и особенно у нерожавших женщин.

При изучении характера оволосения следует учитывать национальность и семейный анамнез. Установлено, что у женщин армянской национальности показатели гирсутизма значительно выше, чем у женщин РФ. При оценке степени оволосения применяются два понятия: гипертрихоз и гирсутизм. Гипертрихоз - чрезмерный рост волос на конечностях, спине и голове. Гирсутизм - это избыточное оволосение лица, груди, спины, конечностей и лобка по мужскому типу, связанное с избыточной продукцией андрогенов в организме женщины. Оценка степени оволосения проводится по шкале Ferriman и Galway (1961) и расчитывается для каждой этнической группы индивидуально (табл. 3.1).

Оценка степени оволосения, согласно данной шкалы, проводится по 4-балльной системе на 11 областях тела. Для женщин РФ нормальное гирсутное число составляет 0-7 баллов. Гирсутное число 8-12 баллов является пограничным, а более 12 баллов - повышенным. Повышение гирсутного числа более 7 баллов свидетельствует о наличии у женщины гирсу-тизма.

Установлено, что у женщин армянской популяции показатели гирсутизма, и, соответственно, гирсутное число значительно выше, чем у женщин РФ.

Таблица 3.1 Оценка степени оволосения по шкале Ferriman и Galway

width="650" height="782" alt="Оценка степени оволосения по шкале Ferriman и Galway" />

Видео: Клиническое обследование и мануальные приемы в акушерстве

Молочные железы. Обследование молочных желез при посещении гинеколога должно стать неотъемлемой частью его работы, особенно если у пациентки имеются эндокринные нарушения менструального цикла. Молочные железы, являясь одной из составных частей единой репродуктивной системы, находятся под непосредственным влиянием многочисленных гормонов организма женщины, и, в частности, стероидных гормонов. Несмотря на доступность молочных желез для обследования и кажущаяся простота постановки диагноза нередко происходит неправильная интерпретация результатов клинического исследования, что приводит как к гипо-, так и к гипердиагностике.

Первичному клиническому осмотру предшествует опрос пациентки, при котором уточняются жалобы на болезненность, нагрубание, отек молочных желез, время их появления, связь с менструальным циклом или его нарушениями. Определяется наличие выделений из сосков, уточняется время и причина их появления, консистенция, цвет, количество.

При объективном обследовании отмечается симметрия молочных желез, наличие асимметричного втяжения сосков, присутствие рубцовых изменений, кожных втяжений, папиллом, родимых пятен на коже молочной желе-зы.

По шкале Tanner (1962) определяется степень развития молочных желез (табл. 3.2).

Мануальное исследование включает в себя сначала поверхностную пальпацию молочных желез, а затем глубокую. Определяется консистенция молочных желез, ее симметричность, наличие уплотнений и их характер. Особое внимание следует уделять наличию узловых образований: размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. Проверяется возможность смещения кожи и образования кожной складки над зоной узла, определяется симптом лимонной корки и фиксация кожи даже на ограниченном участке, отмечаются любые кожные изменения в зоне образования и региональных отделах.

width="650" height="243" alt="Таблица" />

Видео: Экспресс-диагностика паразитов в организме

При пальпации сосков определяется наличие выделений и их характер (бесцветные, сукровичные, гнойные, выделение молозива). Уточняется время появления выделений и возможные причины, которые могли этому предшествовать. Степень галактореи оценивается согласно классификации ВОЗ (1993):

I степень — выделение молозива из сосков при пальпации.

II степень — выделение молозива из сосков струей при пальпа-ции.

III степень — спонтанное выделение молозива. Обязательным является обследование аксилярных зон с целью выявления увеличенных лимфатических узлов.

Если при объективном обследовании выявляется узел или узлы в молочных железах или возникает подозрение на злокачественную патологию молочных желез, пациентка должна быть направлена на рентгенологическое, ультразвуковое исследование и на консультацию к маммологу или онкологу, которые определят алгоритм последующего обследования.

Гинекологическое обследование позволяет оценить характер оволосения (мужской, женский), особенности развития больших и малых половых губ, размеры и форму клитора, цвет и складчатость слизистой оболочки влагалища, форму и состояние шейки матки, характер и количество выделений из влагалища. Так, гипоплазия наружных половых органов в сочетании с увеличенным клитором, бледнорозового цвета слизистая оболочка влагалища, лишенная складчатости, и отсутствие роста волос на лобке могут указывать на гипогонадизм. Гипоплазия больших половых губ, увеличение размеров клитора, наличие урогенитального синуса, рост волос по мужскому типу указывают на наличие различных видов гиперандрогении.

При бимануальном исследовании уточняют размеры, расположение и подвижность матки, патологические изменения яичников и придатков, их размеры, болезненность. Оценивают состояние ретроклиновидных связок и заднего свода влагалища с целью выявления наружного генитального эндометриоза, в частности, ретроцервикального.

Чувствительность женских половых органов к андрогенам в период от ранних стадий эмбрионального развития до периода половой зрелости уменьшается и поэтому по строению половых органов и степени гирсутизма можно предположить причину гиперандрогении. Наиболее выражены изменения в виде сращения половых губ, увеличенного клитора и мужского типа оволосения при ВГКН.

Под влиянием эстрогенов находится и меняется слизистая оболочка влагалища. В период полового созревания она серорозового цвета с выраженной складчатостью и слизистым секретом. При гипоэстрогении складчатость может отсутствовать, выделения скудные, слизь густая, в небольшом количестве.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!