Гипопластнческая (апластическая) анемия
Сущность гипопластической (и апластической) анемии состоит в резком Угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождается снижением числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Известна также парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.479
Апластическая анемия (АА) является относительно редким заболеванием. Она встречается с частотой примерно 0,5 на 100 000 населения. По мере увеличения возраста от 1 года до 20 лет число случаев болезни увеличивается- различий в частоте заболевания в период от 20 до 60 лет не выявлено, однако после 60 лет число больных возрастает. В некоторых семьях существует генетическая предрасположенность к болезни.
Этиология. К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины:
• внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (инфекционные заболевания, ионизирующая радиация, цитостатические препараты, различные химические вещества, лекарственные средства)-
• внутренние причины (эндогенные): влияние токсичных веществ при уремии, гипотиреозе и др.-
• аутоагрессия и появление антител к кроветворным клеткам-
• идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин развития анемии (у 50 % больных).
Патогенез. Механизм развития гипоплазии (аплазии) костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают несколько механизмов развития АА: 1) поражение полипотентной стволовой клетки костного мозга- 2) подавление кроветворения, связанное с воздействием иммунных механизмов (клеточных, гуморальных)- 3) нарушения в функционировании элементов «микроокружения»- 4) дефицит факторов, стимулирующих кроветворение.
Содержание веществ, непосредственно участвующих в процессе кроветворения (железо, витамин В12, протопорфирин), не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.
Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна и зависит от степени выраженности цитопении. Соответственно этому проявления болезни чрезвычайно разнообразны: существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга.
Можно выделить три основных синдрома: цитопенический, септико-некротический и геморрагический. Их различная выраженность обусловливает пестроту данных, получаемых на различных этапах диагностического поиска.
На I этапе диагностического поиска выявляют такие неспецифические признаки, как повышенная утомляемость, слабость. Часто больные адаптируются к анемии и обращаются к врачу лишь при развернутой картине болезни. Геморрагический синдром проявляется различными кровотечениями (носовыми, маточными), кровоподтеками.
На II этапе в начальных стадиях болезни, а также при хроническом течении выявляется лишь умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда кровоподтеки. При остром течении, кроме выраженной бледности, отмечаются значительный геморрагический синдром, некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка. Различные воспалительные заболевания (пневмония) проявляются характерными симптомами. Печень и селезенка обычно не увеличены, но при обнаружении антител к эритроцитам (аутоиммунная форма болезни) могут быть умеренная спле-номегалия, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия гемолитического компонента.
Основным в выявлении заболевания является III этап. В крови определяется выраженная анемия, обычно нормохромная. Содержание гемоглобина снижается до 20—30 г/л. Содержание ретикулоцитов снижено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. Харак-
терны выраженные лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоцитов не изменено. Число тромбоцитов снижается иногда до нуля. В большинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (до 30—50 мм/ч).
В костном мозге уменьшено число миелокариоцитов (клеток красного костного мозга, содержащих ядро), увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании костного мозга отмечается почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.
Содержание железа в сыворотке у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина железом практически 100 %.
Диагностика. Распознавание болезни основывается на данных цитологического исследования периферической крови и цитоморфологического исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно выполнение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом острого лейкоза, метастазами рака в костный мозг, костномозговой формой хронического лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В12-дефицитной анемии (однако при этом в костном мозге обнаруживаются мегалобласты- при патоморфологическом изучении трепа-ната выявляется гиперплазия костного мозга в противоположность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является «диагнозом исключения» и устанавливается лишь в случае, если перечисленные причины развития аплазии полностью исключены.
Течение. Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются содержание нейтрофилов в периферической крови менее 0,5109/л, тромбоцитов — менее 20 109/л, ретикулоцитов — менее 10%о - при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умеренная гипоплазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показатели периферической крови соответствуют хотя бы двум критериям, а результаты исследования костного мозга — одному, то можно поставить диагноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).
Формулировка развернутого клинического диагноза апластической (гипо-пластической) анемии основывается на следующих компонентах: 1) анемия (в данном случае апластическая)- 2) характер течения (острый, подострый, хронический)- 3) наиболее выраженные синдромы (геморрагический, сеп-тико-некротический)- 4) осложнения.
Лечение АА — непростая задача, она должна включать:
• ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лицами, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и неспецифическими)-
• устранение воздействия этиологического фактора (например, лекарственных или химических средств, если доказана связь между их приемом и развитием болезни)-
• трансфузионную терапию-
• спленэктомию-
• введение антитимоцитарного иммуноглобулина (тимоглобулин)-
• ГКС и циклоспорин-
• трансплантацию костного мозга.
Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.
480
481
Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5 109/л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где медицинский персонал меняет обувь и одежду)- кожа больного обрабатывается антисептическим мылом, обязательна санация полости рта. Для ликвидации кишечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок рекомендуются препараты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекращающие менструации (гормональные комбинированные средства).
При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-109/л или при наличии геморрагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.
При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.
При тяжелой форме АА эффективен антитимоцитарный иммуноглобулин- препарат вводят внутривенно в течение 5—8 дней. Пятилетняя выживаемость после лечения иммуноглобулином составляет 50—70 %. Антитимоцитарный иммуноглобулин сочетают с циклоспорином А (сандим-муном), представляющим собой препарат, воздействующий на функцию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление продукции антител против клеток костного мозга и периферической крови). Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.
При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора- показания к трансплантации ограничиваются возрастом (не старше 40 лет).
Прогноз. При нетяжелой форме АА прогноз более благоприятен. Применение спленэктомии и антитимоцитарного иммуноглобулина обусловливает пятилетнюю выживаемость около 80 % больных. При тяжелой форме болезни прогноз значительно хуже — в течение 6 мес умирают 50 % больных- год прожить могут лишь 20 %.
Профилактика. Исключают контакт с различными внешними факторами (ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства). Меры первичной профилактики идиопатической формы аплазии костного мозга неизвестны.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
