?-Адреноблокаторы
Видео: Препараты от панических атак: седативные, адреноблокаторы, антидепрессанты, транквилизаторы
Так же, как и нитраты, ?-адреноблокаторы относятся к наиболее широко распространенным антиангинальным средствам. Механизм их положительного действия у больных ИБС связан, прежде всего, с их отрицательным инотропным (и, отчасти, хронотропным) эффектом, в результате которого снижается потребность миокарда в кислороде и уменьшается риск возникновения ишемии миокарда во время нагрузки. Кроме того, имеет значение увеличение продолжительности диастолы, что также способствует некоторому увеличению коронарного кровотока. Поскольку ?-адреноблокаторы препятствуют взаимодействию катехоламинов с соответствующими рецепторами клеток, их эффект в большей степени проявляется при высокой исходной активности САС, например, при наличии синусовой тахикардии или во время физической нагрузки и т.д.Наконец, длительное применение ?-адреноблокаторов способствует снижению активности САС и РААС и ограничению отрицательных эффектов гиперактивации этих систем. В первую очередь, речь идет о снижении (нормализации) АД (у больных с сопутствующей АГ), обратном развитии гипертрофии миокарда ЛЖ, уменьшении скорости прогрессирования фибропластических процессов в сердечной мышце. Наконец, весьма полезным у многих больных ИБС может оказаться антиаритмический эффект ?-адреноблокаторов, в частности “подавление” суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, а также увеличение порога фибрилляции желудочков.
По данным, полученным в нескольких многоцентровых клинических исследованиях, ?-адреноблокаторы достоверно увеличивают выживаемость больных ИБС, перенесших ИМ. Общая летальность и частота повторных фатальных ИМ при длительном (около 5 лет) применении ?-адреноблокаторов уменьшаются на 25%, а частота внезапной сердечной смерти — на 30%. Эти данные подтверждают необходимость применения ?-адреноблокаторов почти у всех больных ИБС (при отсутствии противопоказаний), тем более, что другие группы антиангинальных ЛС (нитраты и антагонисты кальция), уменьшая клинические проявления болезни, по-видимому, не оказывают никакого влияния на прогноз ИБС.
В главах 2 и 3 настоящего руководства были подробно описаны классификация ?-адреноблокаторов, а также побочные эффекты и осложнения, возникающие при их применении. Напомним, что ?-адреноблокаторы, особенно при длительном приеме:
• могут спровоцировать бронхоспазм (преимущественно неселективные ?-адреноблокаторы)-
• могут усилить синусовую брадикардию или вызвать блокады сердца-
• могут усугублять гиперлипопротеинемии (ГЛП), увеличивая содержание общего ХС и ХС ЛНП-
• могут усугублять сердечную недостаточность (за счет угнетения сократительной способности миокарда)-
• могут маскировать симптомы гипогликемии у больных с сопутствующим сахарным диабетом-
• могут спровоцировать спазм КА или усугубить симптомы облитерирующего заболевания периферических артерий.
Последний эффект ?-адреноблокаторов требует небольшого комментария. Как известно, стимуляция ?-адренорецепторов (в частности, ?2-рецепторов) сопровождается расширением КА и периферических сосудов скелетных мышц. Стимуляция ?1-адренорецепторов вызывает отчетливый вазоконстрикторный эффект. Соответственно, блокада ?-адренорецепторов может оставить ?-адренергические эффекты без ?-адренергического “противодействия” (G.J. Taylor), что усугубляет симптоматику поражения периферических артерий и может спровоцировать спазм КА (рис. 5.48).
Видео: Бета-блокаторы от гипертонии и болезней сердца
Рис. 5.48. Влияние бета-адренорецепторов на гладкомышечные клетки периферических сосудов и коронарных артерийПонятно, что такими свойствами в большей степени обладают неселективные ?-адреноблокаторы, воздействующие как на ?1-, так и на ?2-адренорецепторы. Особенно опасно назначать ?-адреноблокаторы больным с отчетливо выраженным спазмом КА, т.е. пациентам с вазоспастической стенокардией Принцметала.Выбор препарата. Хотя практически все ?-адреноблокаторы обладают примерно одинаковым антиангинальным (антиишемическим) эффектом, выбор препарата для длительного лечения больных ИБС должен учитывать исходное состояние сердечно-сосудистой системы, склонность больных к синусовой тахикардии или брадикардии, наличие сопутствующих АГ, ХСН, сахарного диабета, ГЛП и т.п. Особое внимание следует обращать на подбор адекватной дозы ЛС и их фармакологические свойства (селективность, внутренняя симпатомиметическая активность, липофильность и т.п.).
Селективность. При любых клинических ситуациях следует стремиться к назначению ?1-селективных блокаторов (метопролол, бисопролол, атенолол и др.), поскольку неселективные ?1,2-адреноблокаторы могут усугублять вазоконстрикторные реакции со стороны КА и периферических сосудов. Кроме того, неселективные ?-адреноблокаторы могут спровоцировать бронхоспазм, особенно у больных с обструктивными заболеваниями легких.
Следует, правда, иметь в виду, что селективность ?-адреноблокаторов — понятие весьма относительное. Речь идет лишь о большем или меньшем преобладании влияний на ?1-адреноблокаторы: при лечении малыми дозами этих препаратов селективность выражена в большей степени, тогда как при назначении больших доз свойства селективности во многом теряются. Эти данные следует учитывать даже при назначении у больных ИБС с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом современных высокоселективных ?1-адреноблокаторов (бетаксолола, бисопролола, небивалола), дозы которых должны быть снижены. При сопутствующей бронхиальной астме даже эти препараты противопоказаны.
Следует добавить, что в последние годы получили распространение ?-адреноблокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами, обусловленными дополнительной блокадой a-адренорецепторов (лабетолол, карведилол и др.). Эти препараты особенно показаны больным ИБС с сопутствующей АГ или/и ХСН, а также пациентам с признаками периферического атеросклероза.
Внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА). Для лечения больных хронической ИБС целесообразно использовать ?-адреноблокаторы без ВСА, которая сама по себе несколько снижает эффективность препаратов в связи с неполным инотропным эффектом. Исключение составляют пациенты с исходной склонностью к синусовой брадикардии. В этих случаях назначение ?-адреноблокаторов с ВСА не сопровождается брадикардией в покое, но во время нагрузки, когда активность САС возрастает, эти препараты способны ограничивать ЧСС, обеспечивая лишь умеренное повышение потребности миокарда в кислороде.
Липофильность ?-адреноблокаторов. В главе 2 были подробно описаны свойства липофильных и гидрофильных ?-адреноблокаторов. Напомним, что липофильные (жирорастворимые) препараты хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и способны воздействовать на ЦНС. Существует мнение (А.Я. Ивлева), что кардиопротекторные антиишемические свойства наиболее выражены у липофильных ?-адреноблокаторов (метопролол, тимолол, пропранолол, ацебутолол и др.), которые достоверно снижают частоту фибрилляции желудочков, внезапной смерти и повторных ИМ. Не исключено, что эта особенность липофильных ?-адреноблокаторов обусловлена их блокирующим эффектом центральных ?1-адренорецепторов, что сопровождается повышением активности парасимпатической нервной системы (“вагуса”).
Подбор дозы ?-адреноблокаторов имеет особо важное значение. Только применение адекватных доз этих ЛС сопровождается отчетливым антиишемическим эффектом и положительно влияет на прогноз заболевания. Единственным объективным критерием эффективности ?-адреноблокаторов могут служить результаты повторных нагрузочных тестов и динамика толерантности к физической нагрузке. Однако в широкой клинической практике врачи в большинстве случаев лишены такой возможности и вынуждены ориентироваться на уменьшение ЧСС в покое. Известно, что на фоне приема ?-адреноблокаторов ЧСС, зарегистрированная в покое, должна составлять не более 55–60 уд. в мин. У больных со стенокардией III–IV ФК рекомендуется снижать ЧСС до 50 уд. в мин, естественно, при условии, если такая брадикардия не сопровождается неприятными ощущениями (головокружение, слабость) и при этом не развиваются нарушения проводимости (АВ-блокады, блокады ножек и ветвей пучка Гиса). Это является одним из необходимых условий достижения антиангинального (антиишемического) эффекта. Следует, правда, учитывать, что даже такое снижение ЧСС, обусловленное отрицательным хронотропным действием препарата, не гарантирует желательного отрицательного инотропного эффекта, который и лежит в основе антиишемического действия ?-блокаторов. Это связано с тем, что ?-адренорецепторы СА-узла оказываются более чувствительными к ?-адреноблокаторам, чем миокард желудочков.
Характерно, что наибольшее снижение ЧСС приходится на начальные небольшие дозы этих ЛС, когда их антиишемический эффект еще слабо выражен. Дальнейшее повышение разовых доз препарата существенного дополнительного уменьшения ЧСС уже не вызывает, хотя антиангинальный эффект продолжает нарастать (П.Х. Джанашия с соавт.). По крайней мере, следует иметь в виду, что дозы ?-адреноблокаторов, не вызывающие синусовой брадикардии, как правило, не оказывают и должного антиишемического эффекта.
В табл. 5.9 приведены примерные дозы ?-адреноблокаторов, рекомендуемые для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения. Напомним, что при подборе индивидуально эффективной дозы ?-адреноблокаторов следует соблюдать принцип “титрования” дозы, подробно описанный в главе 2.
Таблица 5.9
Ориентировочные дозы ?-адреноблокаторов, рекомендуемые для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения
Видео: Адреноблокаторы. Как выучить?
Синдром отмены. Резкое прекращение приема ?-адреноблокаторов после их длительного применения всегда сопровождается тахикардией, головными болями, возбуждением, тремором. В более редких случаях отмена препарата может привести к обострению стенокардии, нарушениям сердечного ритма, развитию ИМ и даже к внезапной смерти. Это связано с тем, что на фоне длительного приема ?-адреноблокаторов в сердце и других органах и тканях увеличивается концентрация ?-адренорецепторов, что ведет к повышению чувствительности органов и тканей к симпатическим воздействиям, в частности к действию катехоламинов, если эти воздействия не ограничиваются блокаторами ?-адренорецепторов.Чтобы не допустить развития синдрома отмены, рекомендуется постепенное, в течение нескольких дней, снижение дозы этих ЛС.Запомните
1. ?-адреноблокаторы в адекватно подобранных дозах являются высокоэффективными антиангинальными (антиишемическими) ЛС, достоверно снижающими частоту развития острого ИМ, летальность больных от сердечно-сосудистых заболеваний, а также частоту фибрилляции желудочков и внезапной смерти.2.У больных хронической ИБС предпочтительно применение кардиоселективных ?1-адреноблокаторов, обладающих липофильными свойствами, но не имеющих ВСА. У больных со склонностью к синусовой брадикардии возможно применение ?-адреноблокаторов с ВСА.3.Не следует назначать неселективные ?-адреноблокаторы больным с сопутствующими обструктивными заболеваниями легких.4.Неселективные ?-адреноблокаторы у некоторых больных ИБС и периферическим атеросклерозом могут вызвать спазм КА или ухудшение периферического кровообращения за счет реакций, опосредованных ?1-адренорецепторами.5.У больных ИБС с сопутствующей ХСН, тяжелой АГ или периферическим атеросклерозом целесообразно применять ?-адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол, лабетолол и др.).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
