8.1. Тревога и депрессия

Видео: Третьяк Л.Л. Семинар "Тревога, страх, депрессия" НОУ Иматон. ч.1

Среди всех психопатологических синдромов, встречающихся соматической практике, наиболее частыми являются тревога и депрессия. Данные расстройства, как правило, рассматриваются в едином континууме.

Тревога и депрессия часто сочетаются с соматическими расстройствами (коморбидные состояния), утяжеляют их течение, прогноз. Своевременное лечение их существенно оптимизирует терапию внутренних болезней. Врача-терапевта не должен вводить в заблуждение тот факт, что пациенты чаще считают тревогу и депрессию вторичной по отношению к соматическим симптомам. Как правило, это самостоятельные заболевания.

Скрининг расстройств аффективного (тревожно-депрессивного) спектра у пациентов соматического стационара и амбулаторных больных проводится с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) или шкал Гамильтона (депрессия) и Спилбергера (тревога). При субклинически выраженной тревоге и депрессии (8-10 баллов) врач-терапевт может назначать медикаментозную терапию самостоятельно, хотя в любом случае желательна консультация психиатра или психотерапевта. При более высоком значении шкал и при неэффективности назначенного лечения терапевтом в течение месяца и более консультация специалистов становится строго необходимой. Для дифференцированного лечения необходимо уточнить диагноз у специалистов или с помощью краткого международного нейропсихиатрического опросника - MINI (Версия МКБ-10).

При тревожных расстройствах используют бензодиазепины (феназепам табл. 0,001 №50, диазепам табл. 0,005 №20, кпоназепам табл. 0,01 №30, №50), антидепрессанты (СИОЗС: паксил табл. 0,02 №30, циталопрам табл. 0,02 №30 и др.- трициклические: амитриптилин табл. 0,025 №20, азафен табл. 0,025 №100 и др.), «малые» нейролептики (сульпирид: бетамакс табл. 0,05 №20, эглектабл. 0,05 №20- тифидазин (сонапакс) табл. 0,025 №60, небензодиазепиновые анксиолитики (афобазол) табл. 0,05 №50.

Выгодно от бензодиазепинов, антидепрессантов, малых нейролептиков отличается афобазол табл. 0,01 №50 - селективный небензодиазепиновый анксиолитик, который наиболее безопасен, не вызывает эффекта привыкания и миорелаксации, не влияет на когнитивные свойства, нетоксичен, назначается самостоятельно без помощи психиатров.

Афобазол назначают в табл. по 0,01 3 раза в день внутрь после еды в течение месяца и более. Максимальная суточная доза - 60 мг. Особенно показано применение афобазола у людей с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости, эмоциональной лабильности, склонных к «пассивному» фенотипу эмоциально-стрессовой реакции. Противотревожный эффект проявляется в устранении нарушений:

психоэмоциональных (озобоченность, страх, раздражительность, плаксивость, напряженность, бессонница, плохие предчувствия)-

нейтровегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение, дрожь, сердцебиение, снижение памяти, концентрации внимания)-

соматических (мышечных, сенсорных, сердечно-сосудистых, дыхательных, желудочно-кишечных).

При панических расстройствах назначают анксиолитик альпразолам (табл. 0,25 мг- 0,5 мг №50, при этом осуществляют титрование дозы от 1 до 6 мг/сут в 3-4 приема в течение 3-4 недель, поддерживающая доза 0,25 мг 3-4 р/сут., общий курс лечения до 3-х месяцев. При неэффективности терапевтической дозы препарата через 3-4 недели лечение проводят в сочетании с коаксилом (табл. 0,0125 №30) по 1 табл. 3 р/день до еды в течение месяца с последующим снижением дозы альпразолама на 0,25 мг в день.

При генерализованном тревожном расстройстве целесообразно использовать коаксил (табл. 0,0125 №30) по 1 табл. 3 р/день до еды в течение 3-х недель, при неэффективности вместо коаксила назначают препараты, относящиеся к группе СИОЗС (рексетин, паксил).

Рексетин табл. 0,02 №30. При назначении титровать дозу, начиная с % табл./сут., довести до 2 табл./сут. в теч. 2-х недель, прием препарата во время еды. Длительность лечения не менее 6-8 недель. При редукции клинических проявлений дозу уменьшают до 10 мг/сут., лечение продолжают до 3-х месяцев. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии можно назначить негрустин капе. 0,425 №30. Принимать по 1 капе. 1-2 р/сут. во время еды. Курс лечения 6-8 недель.

При выраженных вегетативных расстройствах используют транквилизатор с анксиолитическим эффектом грандаксин табл. 0,05 №20 по 1 табл. 2 р/сут. (утром, днем до 15 часов). Максимальная терапевтическая доза до 300 мг/сут. в 3 приема. Длительность лечения при монотерапии 2-3 мес.

При социофобии, сопровождающейся, как правило, выраженной вегетативной симптоматикой, назначают антидепрессанты сбалансированного действия коаксил табл. 0,0125 №30 или рексетин табл. 0,02 №30 в сочетании с грандаксином табл. 0,05 №20 (коаксил 1 табл. 3 р/день перед едой и грандаксин по 1 табл. 2 р/день- рексетин % - 1 табл./сут. и грандаксин 1 табл. 2 р/сут.). Курс лечения 1,5-2 мес. и более. При неэффективности их можно комбинировать с неселективными 6-блокаторами (анаприлин 0,01- 0,04 №30 по 1 табл. 3 р/сут.). Дозировать анаприлин в соответствии с уровнем АД и пульсом. Анаприлин противопоказан при ХОБЛ, бронхиальной астме, aV-блокаде II ст. и более.

План действий по диагностике и лечению депрессий включает следующие этапы:

1. Скрининг расстройств аффективного (тревожно-депрессивного) спектра, у обращающихся к участковому врачу пациентов (использование госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы Гамильтона или в сочетании со шкалой Спилбергера)-

2. Клиническая диагностика депрессивных расстройств (в соответствии с критериями МКБ-

10)-

3. Отбор пациентов для терапии депрессий (с использованием шкалы депрессии Гамильтона)-

4. Фармакотерапия депрессий: монотерапия одним из выбранных антидепрессантов (не менее 1 мес), при отсутствии эффекта - смена антидепрессанта, далее - психотерапия или комбинированная терапия-

5. Клиническая оценка эффективности терапии (с использованием шкалы депрессии Гамильтона)-

6. Катамнестическое наблюдение в течение 2 мес.

Терапия депрессивных состояний в общемедицинской сети (в их числе кабинеты неврозов территориальных поликлиник) требует комплексного подхода и реального партнерства между интернистами и психиатрами.

Для амбулаторной практики существует общее правило: лечение следует начинать с минимальных доз в связи с риском нежелательных побочных явлений. Курс антидепрессивной терапии прекращается также постепенно- его продолжительность должна быть не менее длительности нелеченной депрессии (2-3 мес), т.к. психофармакотерапия не сокращает длительность депрессивной фазы, а только облегчает ее симптомы.

Во внебольничной сети предпочтительны современные антидепрессанты, относящиеся к препаратам первого ряда. Препараты этого ряда обладают избирательной психотропной активностью (элективным клиническим эффектом.), обеспечивающей им эффективное воздействие на проявления позитивной и негативной эффективности.

При депрессиях с преобладанием явлений позитивной эффективности наилучшие результаты дают тианептин (коаксил табл. 12,5 мг №30), пиразидол (табл. 0,05 №50). Тианептин безопасен при терапии депрессий у больных сердечно-сосудистой патологией. Препарэт практически не влияет на артериальное давление, число сердечных сокращений, не вызывает клинически значимой ортостатической гипотензии, не изменяет уровень сахара крови, гематологические показатели.

При субклинически выраженной депрессии (8-10 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии или 7-15 баллов по шкале Гамильтона, см. приложение) врач-терапевт самостоятельно назначает коаксил табл. 12,5 мг №30 по 1 табл. 3 р/сут. внутрь до еды. Курс лечения - 30 дней и более. При прекращении лечения рекомендуется постепенно снижать дозу препарата в течение 7-4 дней.

Одновременное назначение коаксила с ингибиторами МАО недопустимо (пиразидол, иналамид).

При замене терапии ингибиторами МАО на лечение коаксилом необходимо соблюдать между курсами лечения перерыв в 2 недели. При замене коаксила на препараты - ингибиторы МАО достаточно 24 часа. Коаксил нежелательно назначать беременным, кормящим. Альтернативой коаксилу может служить препарат пирлиндон (пиразидол табл. 0,05 №50) - обратный ингибитор МАО. Пиразидол сочетает тимолептический эффект со сбалансированным действием на ЦНС, при этом активирующее влияние на больных с апатическими, анергическими депрессиями сочетается с седативным действием у пациентов в ажитированном состоянии. Оказывает ноотропное действие, улучшает когнитивные функции. Назначают при депрессиях различного генеза, преимущественно с психомоторной заторможенностью и астеническими расстройствами. Начальная доза препарата 50-75 мг/сут (1-1,5 табл.) в 2 приема. Затем дозу постепенно увеличивают на 25 мг/сут. ежедневно, доводя её до 150-300 мг/сут. Максимальная суточная доза - 400 мг (8 табл.) в 2-3 приема. После достижения терапевтического эффекта препарат продолжают применять в индивидуально подобранной дозе в течение 3-4 недель. Затем дозу уменьшают до отмены в течение 10-14 дней. Противопоказания: острый гепатит, заболевания крови.

При доминировании в клинической картине депрессии негативной эффективности показаны серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС). Представители группы СИОЗС - флуоксетин (прозак капе. 0,02 №14) и циталопрам (ципрамил табл. 0,02- 0,04 №14) являются препаратами выбора при апатической и энергической депрессии. Показания к применению циталопрама расширяются за счет аффективных расстройств позднего возраста, в том числе сосудистых, постинсультных депрессий с преобладанием астении, растерянности, насильственного плача. Флуоксетин и циталопрам назначают в суточных дозах 20-40 мг. У лиц пожилого возраста эффективными могут оказаться вдвое меньшие суточные дозы.

Некоторые тимоаналептики из группы СИОЗС (пароксетин табл. 0,02 №30) способствуют редукции клинических проявлений депрессии, относящихся как к позитивной, так и к негативной аффективное™.

При необходимости (стойкая инсомния, дисфорическая симптоматика) назначают терапию с использованием транквилизаторов (производные бензодиазепина - феназепам (табл. 0,001 №50), диазепам (седуксен табл. 0,005 №20- амп. 0,5%-2 мл, 10 мг), блокатор гистаминовых рецепторов гидроксизин (атаракс табл. 0,025 №25- амп. 5%-2 мл), применяемых внутрь в дозах, не превышающих средние (2-3 табл./сут.).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!