Анестезия при операциях на пищеводе
Видео: Жить здорово! Три вида анестезии. (14.10.2016)
Общие сведения
Операции на пищеводе выполняют при опухолях, желудочно-пищеводном рефлюксе и расстройствах моторики (ахалазия). Операции включают
эндоскопию, дилатацию пищевода, шейную эзофа-гомиотомию, открытую или торакоскопическую дистальную эзофагомиотомию, эзофагэктомию и резекцию пищевода "en block".
Среди опухолей пищевода чаще всего встречается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома, совсем редкая находка — доброкачественная опухоль (лейомиома). Большинство опухолей локализуются в дистальной части пищевода. Оперативное лечение может носить как паллиативный, так и радикальный характер. Хотя прогноз в целом неблагоприятен, только хирургическое вмешательство позволяет добиться выздоровления. После резекции пищевода непрерывность пищеварительного канала восстанавливают перемещением желудка в краниальном направлении или же формируют искусственный пищевод из отрезка ободочной кишки.
Показания к операции при желудочно-пище-водном рефлюксе: эзофагит, резистентный к медикаментозной терапии- стриктура пищевода- рецидивирующая легочная аспирация- пищевод Баррета (характеризуется трансформацией плоского эпителя в столбчатый). Через торакальный или абдоминальный доступ выполняют различные антирефлюксньте операции (по Ниссену, Белей, Хиллу, Коллису-Ниссену), суть которых заключается в фиксации части желудка вокруг пищевода.
Ахалазия и системная склеродермия — наиболее распространенные расстройства моторики пищевода, при которых возникает необходимость в оперативном вмешательстве. Ахалазия — это отдельная нозологическая форма, тогда как при системной склеродермии помимо пищевода поражаются многие органы и ткани. Дисфункция перстнеглоточной мышцы может быть обусловлена различными нервными и мышечными заболеваниями и часто служит причиной дивертикула Ценкера.
Анестезия
При болезнях пище в од а наиболее опасным осложнением анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация. Легочная аспирация может быть вызвана обструкцией пищевода, нарушением его моторики или дисфункцией сфинктера. Большинство пациентов предъявляют жалобы на дисфагию, изжогу, регургита-цию, кашель и/или удушье при принятии горизонтального положения. Одышка при физической нагрузке рассматривается как симптом легочного фиброза, возникающего при хронической аспирации (гл. 23). Для новообразований характерны анемия и потеря веса. Если пациент — зло;
стный курильщик (что наблюдается довольно часто), то необходимо исключить хроническое об-структивное заболевание легких и ИБС. При системной склеродермии следует оценить вовлечение в патологический процесс других органов: почек, сердца, легких, сосудов (феномен Рейно).
Перед операцией для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н2-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол)- иногда содержимое желудка отсасывают через назогаст-ральный зонд. В положении пациента полусидя проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. При системной склеродермии часто наблюдаются сложности при проведении ларингоскопии- в этом случае предпочтительна интубация пациента, находящегося в сознании, с использованием волоконно-оптических приспособлений. При торакоскопии или торакотомии целесообразно применять двух-просветную эндобронхиальную трубку. Если в ходе операции возникает необходимость ввести толстый буж, анестезиолог должен осуществить эту манипуляцию аккуратно, не травмируя глотку и пищевод.
Эзофагэктомия (или транскардиальная резекция пищевода) и резекция пищевода "en block" требуют особого внимания. Эти операции часто сопровождаются значительной кровопотерей. Эзофагэктомию выполняют через верхний абдоминальный и левосторонний шейный доступы, а резекцию пищевода "en block" — с помощью торакотомии, обширного абдоминального и левостороннего шейного доступов. Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При тяжелых заболеваниях сердца в легочную артерию вводят катетер Свана-Ганца. Необходимо установить несколько внутривенных катетеров большого размера и подготовить устройства для подогрева инфузионных растворов и для согревания всего тела потоком теплого воздуха. При транскардиалъном подходе подгрудинные и диафрагмалъные ретракторы препятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым путем отделяют от заднего средостения, в течение короткого времени руки хирурга затрудняют наполнение камер сердца кровью, что сопровождается выраженной артериальной гипотензией. Кроме того, выделение пищевода приводит к выраженной стимуляции блуждающего нерва.
При создании искусственного пищевода из ободочной кишки формируют трансплантат на ножке, который проводят через заднее средостение к шее. Эта операция занимает много времени и вызывает значительные нарушения водного баланса. Для обеспечения жизнеспособности трансплантата необходимо поддерживать адекватные величины АД,
сердечного выброса и концентрация гемоглобина. Ишемия трансплантата может проявляться прогрессирующим метаболическим ацидозом.
После относительно небольших операций экстубацию выполняют на операционном столе или в палате пробуждения. Хотя в подавляющем числе случаев риск аспирации после вмешательства уменьшается, удаление интубационной трубки проводят только при условии полного восстановления сознания. После эзофагэктомии в послеоперационном периоде показана продленная ИВЛ. Послеоперационные хирургические осложнения включают повреждение диафрагмального, блуждающего и левого возвратного гортанного нервов.
