Химиопрофилактика туберкулеза у детей
/ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ / Методматериалы к занятию 4_8 / Химиопрофилактика туберкулеза
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА (ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Химиопрофилактика - применение противотуберкулезных лекарственных средств с целью предупреждения инфицирования, заболевания туберкулезом и генерализации туберкулезной инфекции у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом, то есть контингентов групп риска по туберкулезу. Применение ПТЛС с профилактической целью снижает риск развития активного туберкулеза в 5-7 раз.
Для химиопрофилактики применяют изониазид, который назначают в один прием ежедневно или через день (интермиттирующий метод) в течение всего намеченного курса химиопрофилактики (6 месяцев).
Химиопрофилактике подлежат следующие категории детей:
находящиеся в семейном, родственном, квартирном контакте с лицом, больным активным туберкулезом, из «очагов смерти» от не диагностированного туберкулеза
бывшие в контакте с бактериовыделителями в детских учреждениях, детских стационарах, учреждениях закрытого типа или имевшие контакт с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными (при кратковременном, эпизодическом контакте, отсутствии данных о тубинфицировании вопрос о назначении ХП решается индивидуально)
тубинфицированные дети в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (с «виражом» туберкулиновой реакции по пробе Манту с 2 ТЕ)
тубинфицированные при гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17мм и более или наличие везикулы, некроза на месте введения, лимфангита) и резком нарастании чувствительности (размер папулы увеличился на 6мм и более в течение года)
тубинфицированные при длительном лечении (1 месяц и более) большими дозами кортикостероидных или цитостатических препаратов, после трансплантации органов, перенесенных тяжелых детских инфекций (ветряная оспа, корь, и др.). При длительной стероидной терапии поддерживающими дозами ХП не проводится
при впервые выявленных посттуберкулезных изменениях в легких, внутригрудных лимфоузлах и наличии дополнительных факторов риска по ТБ.
Рекомендации ВОЗ по профилактическому лечению изониазидом у детей
ВОЗ рекомендует приоритетное назначение профилактического лечения изониазидом следующим контактным лицам, независимо от проб Манту, у которых имеются особые факторы для быстрого развития ТБ:
детям младше 5 лет
ВИЧ инфицированным
другим лицам со значительной иммуносупрессией (получающим иммуносупрессивную терапию в связи с трансплантацией органов и др.).
По рекомендациям ВОЗ профилактическое лечение изониазидом назначается детям в дозировке 10-15 мг/кг (максимум 300 мг) в течение 6-9 месяцев.
Проведение химиопрофилактики в особых случаях
При наличии сопутствующей патологии:
после перенесенного вирусного гепатита используется интермиттирующий метод химиопрофилактики не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений заболевания
при обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта химиопрофилактику можно начинать через 1 месяц после исчезновения симптомов острого воспаления
детям из контакта с лицом, больным мультирезистентным туберкулезом (МЛУ-ТБ).
К настоящему времени в достаточной степени исследованы режимы профилактической химиотерапии с применением изониазида и рифампицина. Поскольку возбудитель МЛУ-ТБ по определению резистентен к обоим лекарственным средствам, очевидно, что применение этих ПТЛС у детей, инфицированных штаммами с множественной лекарственной устойчивостью, не предотвратит развитие туберкулеза. Дети из контакта с лицами, больными туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя ко всем препаратам первого ряда, должны находиться под постоянным клиническим наблюдением в течение не менее двух лет. С учетом накопленных к настоящему времени данных, ВОЗ не рекомендует применять ПТЛС второго ряда для профилактического лечения детей, имеющих контакт с пациентами с МЛУ-ТБ. В случае развития у них заболевания, рекомендуется сразу приступить к химиотерапии по схеме, разработанной для лечения пациентов с МЛУ-ТБ.
Терапия сопровождения при проведении химиопрофилактики у детей
При проведении ХТ крайне редко могут возникнуть побочные реакции на противотуберкулезные препараты в виде эозинофилии, аллергических дерматитов, головокружений и др. При появлении вышеназванных симптомов ПТЛС отменяется на 3-5 дней, после чего начинают прием с 1 А дозы, на которую была побочная реакция. С целью предупреждения фармакотоксических эффектов химиопрепаратов назначаются поливитамины (обязательно группа В) в течение всего курса ХП и гепатопротекторы (по показаниям).
В случае развития анафилактического шока или других системных проявлений лекарственной аллергии - немедленная отмена препарата и неотложные мероприятия по общепринятой схеме.
Детям с клиническими симптомами несостоятельности иммунной системы показан курс иммунокорригирующей терапии. При отсутствии иммунологических исследований крови в качестве таких препаратов могут быть использованы натрия нуклеинат, ликопид, адаптогены растительного происхождения и др.
С целью профилактики дисбиоза кишечника у детей раннего возраста и при наличии хронических заболеваний ЖКТ рекомендуются курсы лечения эубиотиками (линекс, диалакт, биофлор, энтерол и др.).
Противопоказания для проведения химиопрофилактики
декомпенсированные врожденные или приобретенные пороки сердца
эпилепсия, другие органические заболевания центральной или периферической нервной системы
острые заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии или обострение хронических с нарушением их функций
Блокнот фтизиатра
Химиопрофилактика туберкулеза
В.Ю. Мишин
Целью химиопрофилактики является предупреждение развития заболевания у лиц из групп риска.
Различают первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза: первичная химиопрофилактика — предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин вторичная химиопрофилактика — предупреждение развития туберкулеза у инфицированных людей.
Первичной химиопрофилактике подлежат неинфицированные дети с отрицательной реакцией на туберкулин, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции.
Вторичной химиопрофилактике подлежат :
Химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, феназид, фтивазид или метазид) или в течение 3—6 мес двумя препаратами (чаще изониазид и пиразинамид или изониазид и этамбутол).
Длительность курса и количество препаратов определяются наличием дополнительных факторов риска:
Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска
проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза.
До проведения и ежемесячно при профилактическом лечении назначают общие клинические анализы крови и мочи. При назначении с профилактической целью таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, необходимо исследовать функцию печени, перед назначением этамбутола — назначить консультацию окулиста.
Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики лиц, контактирующих с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, должен основываться на результатах исследования чувствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции.
Противопоказанием для назначения изониазида у взрослых являются: эпилепсия, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, органические заболевания ЦНС, заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии с нарушением их функции, беременность.
Химиопрофилактику у взрослых . имеющих контакт с больными туберкулезом, проводят при выявлении бактериовыделителя и проводят в первый год после выявления источника инфекции курсом в течение 2— 6 мес.
При установлении на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося в противотуберкулезном диспансере, а также при выезде бактериовыделителя из квартиры . химиопрофилактику у контактировавших с ним лиц проводят двумя курсами.
Первый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс — весной или осенью.
Животноводам . работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах, лицам, имеющим личное хозяйство с пораженным туберкулезом скотом, а также всем членам их семей химиопрофилактику проводят двумя курсами: первый курс — непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс — весной или осенью.
Лицам, имевшим контакт с бактериовыделителем по месту учебы или работы . химиопрофилактику проводят одним курсом.
Химиопрофилактику также следует проводить лицам с остаточными послетуберкулезными изменениями в легких в период лечения большими (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболеваний: лейкоза, бронхиальной астмы, хронического инфекционного полиартрита, коллагеноза, саркоидоза и др.
У психоневрологических больных с остаточными рентгенологическими изменениями в легких туберкулезной этиологии химиопрофилактику проводят в психиатрической больнице или психоневрологических диспансерах под непосредственным контролем лечащего врача-психиатра.
Химиопрофилактика туберкулеза - Справочник врача-фтизиатра
Страница 68 из 77
- ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Под химиопрофилактикой понимают введение туберкулостатических препаратов здоровым людям с целью предупредить у них заболевание туберкулезом. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. К первичной относят применение антибактериальных препаратов у ранее не инфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин. При вторичной химиопрофилактике антибактериальные препараты вводят инфицированным людям, но без клинико-рентгенологических явлений заболевания туберкулезом.
РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ. Применять первичную химиопрофилактику в широких масштабах едва ли возможно и теоретически это не обосновано. Как бы ни были малотоксичны противотуберкулезные препараты, их нельзя вводить неопределенно долгий срок для предупреждения неизвестно когда могущего наступить заражения. Остается неясным, могут ли вообще антибактериальные препараты предупредить инфицирование. Поэтому основным профилактическим мероприятием для неинфицированных людей остается специфическая вакцинация. Вторичная химиопрофилактика также не может быть широкой мерой предупреждения туберкулеза у здорового населения.
Значение химиопрофилактики заключается в том, чтобы предупредить заболевание туберкулезом у тех групп населения, которые подвергаются особому риску заболеть.
В настоящее время имеется достаточное количество материалов, говорящих о том, что под влиянием химиопрофилактики число заболеваний туберкулезом уменьшается -в 5—7 раз по сравнению с контрольной группой.
Для химиопрофилактики применяются препараты ряда гидрозидаизоникотиновой кислоты. Из всех известных в настоящее время противотуберкулезных препаратов фтивазид наиболее пригоден для химиопрофилактики. Фтивазид обладает весьма малой токсичностью и выраженным туберкулостатическим действием.
При применении для химиопрофилактики одного препарата высказывается опасение, не разовьется ли к нему лекарственная устойчивость. Как показали наблюдения, даже в случае заболевания туберкулезом после ранее проводившейся химиопрофилактики ГИНК остается клинически эффективным. Не известны и случаи заражения устойчивыми к ГИНК микобактериями от лиц, подвергавшихся химиопрофилактике.
Вопрос о том, не снижает ли химиопрофилактика иммунитет к туберкулезу, подвергался экспериментальной проверке. За единичными исключениями, все исследователи считают, что ни естественный, ни приобретенный под влиянием первичной инфекции иммунитет при этом не нарушается.
В Советском Союзе, где в очагах туберкулеза проводятся различные оздоровительные мероприятия, выяснена эффективность даже столь коротких курсов химиопрофилактики, как 2—3 месяца в году.
Это минимальный курс химиопрофилактики. Он выработай в связи со сложностью заставить «лечиться» здоровых людей. Однако необходимо учитывать, что короткое действие противотуберкулезных препаратов только подкрепляет иммунитет человека к туберкулезу. Если же есть основание предполагать ослабление защитных сил организма или возможность массивного и повторного заражения, минимальный курс должен быть продлен или назначен в виде прерывистых курсов по Зорини — 2 раза в год по 3 месяца (с двумя перерывами по 3 месяца).
При сохранении контакта с туберкулезным больным химиопрофилактика должна проводиться и в следующем году.
ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДИКА ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ.
1) Химиопрофилактика в первую очередь показана людям, находящимся в контакте с больными активным туберкулезом, особенно детям и подросткам, а также и взрослым. 2) Она показана также детям и молодым людям при выявлении у них «виража» реакций на туберкулин, т. е при переходе отрицательной туберкулиновой реакции в положительную (при этом, однако, необходимо выяснить, не связано ли появление реакции на туберкулин с недавно произведенной вакцинацией). Вираж туберкулиновой реакции говорит о недавно происшедшем заражении туберкулезом, и антибактериальные препараты снижают вирулентность инфекцнн. 3) До известной степени курс химиопрофилактики показан тем лицам, у которых слабая туберкулиновая проба перешла в резко выраженную, так как это может говорить о новой реинфекции. 4) Профилактическое назначение препаратов широко применяется у людей с неактивными туберкулезными изменениями при условиях, которые могут вызвать обострения (при ухудшении условий жизни, перегрузке в работе, у детей после перенесенных инфекционных заболеваний, после прививок против коклюша и дизентерии и т. п.). 5) Несколько расширенно понимая химиопрофилактику, к ней также можно отнести применение антибактериальных препаратов у детей и подростков с симптомами туберкулезной интоксикации, но без локальных явлений болезни. В этом случае скорее надо говорить о ранней химиотерапии. 6) После вакцинации или ревакцинации профилактический прием антибактериальных препаратов не следует начинать сразу, так как они действуют бактериостатически на культуру БЦЖ и могут ослабить выработку иммунитета. В течение 2 месяцев вакцинируемый должен быть изолирован от контакта с туберкулезными больными, и лишь после этого срока можно назначать антибактериальные препараты. Если изоляция от контакта невозможна, вместо вакцинации сразу начинают химиопрофилактику.
Препаратом выбора при химиопрофилактике является фтивазид. Доза для взрослого 1 г в сутки (0,5 г утром и вечером). Можно давать и в один прием 1 г фтивазида, лучше на ночь. Доза для детей 0,02 г на 1 кг веса.
Так же как и при лечении, при химиопрофилактике чрезвычайно важно принимать фтивазид регулярно. Приемы фтивазида желательно производить в присутствии медицинского персонала или при посещении больным медицинского учреждения, или на дому в присутствии участковой сестры диспансера (или поликлиники). Таким образом лучше удается следить за правильностью курса лечения и за побочными явлениями от лекарства. Если фтивазид принимается не в присутствии медицинского персонала, его выдают каждый раз не более чем на 7 дней, чтобы также получать информацию о самочувствии и о регулярности приема.
При появлении побочных явлений (сыпи, боли в сердце, головные боли, головокружения) фтивазид отменяют на 3 дня, а затем назначают вновь. Побочные явления после кратковременной отмены фтивазида часто более не возобновляются. Способствует переносимости фтивазида одновременное назначение пиридоксина (витамина В6) в дозе 0,05—0,1 г 2 раза в день и при парестезиях тиамина (витамина B1) в дозе 0,01 г 2—3 раза в день. При повторении побочных явлений от фтивазида следует попробовать давать другие препараты этого ряда: тубазид по 0,15 г 2 раза в день или метазид по 0,3 г 2 раза в день.
При стойкой непереносимости всех препаратов ряда ГИНК и продолжающемся близком контакте с больным открытой формой туберкулеза показано назначение других туберкулостатических препаратов. Для этой цели можно пользоваться ПАСК (по 3—4 г 2-3 раза в день или этоксидом по 0,5 г 2—3 раза в день). Можно применять и другие противотуберкулезные препараты.
В условиях тяжелого контакта одновременно с фтивазидом назначают ПАСК или этоксид. Для предупреждения рецидива после длительной химиотерапии надо учитывать возможную устойчивость микобактерий к фтивазиду и ПАСК и тогда пользоваться другими (резервными) противотуберкулезными препаратами.
Химиопрофилактику проводят врачи противотуберкулезных диспансеров и отделений, а в сельских местностях — и врачи участковых больниц (под руководством районного противотуберкулезного диспансера).
Последняя консультация
Здравствуйте, Людмила, если лечащий врач составил Вам такую схему следуйте рекомендациям доктора.
10 сентября 2008 года
Спрашивает Юра :
Уважаемая Вера Александровна, на мой предыдущий вопрос вы ответили, что единственная причина отмены прививки БЦЖ в ряде стран является "спокойная эпидемическая ситуация по туберкулезу". Почему же вы не говорите о других причинах, или вы не располагаете подобной информацией? Вот пару примеров: 1) В 1998 г. Институт Роберта Коха выпустил бюллетень, отменяющий рекомендацию БЦЖ на территории Германии. В качестве обоснования отмены называются «спокойная эпидемеологическая ситуация, отсутствие надёжных доказательств эффективности БЦЖ, нередкие тяжёлые побочные эффекты» (Epidemiologisches Bulletin )
Врач пульмонолог, аллерголог, старший научный сотрудник Национального института фтизиатрии и пульмонологии, к.м.н
информация о консультанте
Уважаемый Алексей! Статистику зарубежных стран Вы не можете проверить, а нашу сможете? Вы обвиняете в нечистоплотности ученых мужей. Полагаете, что имеете на это право и знания? Российское - это неотъемлемая часть международного антипрививочного движения.
Общие идеология и пропагандистские материалы. А потому и статистика приемлема «зеркальная». Ваше письмо – это не более, чем эмоция. Можете ли Вы быть абсолютно уверены, что правы? Тогда – 3 конкретных примера из Вашего опыта: прививки вредны потому, что прививки полезны потому, что и т.д. Медицина руководствуется не эмоциями, а фактами. И осложнения, возникающие от прививок, никто не отрицает и никто не считает их пустяшными. Но есть такие понятия, как риск вреда и пользы для популяции в целом и личности в отдельности. А Вы знаете, что жить тоже вредно? Каждый день жизни – это шаг к смерти. А? Вы курите? Едите мясо убитых животных? Значит, ежедневно поглощаете трупный яд, убивая себя. У Вас есть конкретные вопросы, задавайте. Рамки консультаций не предусматривают дискуссий о проблеме – для этого есть форумы. И все же.
Цель антипрививочного движения – вызвать антипрививочную панику среди населения, спровоцировать «вакцинный кризис» как «массовую социогенную болезнь» отказов от вакцинации среди родителей, среднего медицинского персонала и врачей (Барлетт С, ван Дамм П – Центр ВОЗ по проф. контр. вирусных гепатитов, Антверпен, 2000. 46 с. https://vhpb.org/files/html/VHPB_Meetings/backgrounddoc/HepBehaviorRus.doc) и внедрить систему продажи липовых справок, БАДов, ИМЕДИСов, чудо-приборчиков, вакцин не таких, а сяких и т.п. Лозунги его и антипрививочные мифы Вы хорошо усвоили. Немного цитат из одного доклада. Характерные черты антипрививочных вымыслов: ложные или ошибочные предпосылки (случайный скудный и неподтверждённый материал одной-единственной группы исследователей) нарушения логики и статистики, хронологическая последовательность служит доказательством причинной связи ссылки на ложную или ненадлежащую экспертизу псевдонаучные обоснования скрытый конфликт интересов и т.д. Умейте разглядеть в бурном потоке подводные камни и не ведитесь на лжеинформацию, слабое непрофессиональное противодействие. Журнализм антипрививочного движения – это тоже зарабатывание денег на панических настроениях. Кто финансирует антипривочников. Оно самоокупаемо.
Но источники удовлетворения предпринимательского и рентного интереса имеются: юридический бизнес – доля от компенсаций жертвам ПВО торговля гомеопатическими вакцинами, журналами, CD-дисками, книгами с антипрививочным материалом и т.д. Цитирую Вас: «Не привит ребёнок - нет садика! Ещё примеры или хватит. ». Правильно, не привит – идете и ищите недобросовестного медработника и покупаете справку или оплачиваете услуги адвоката, чтобы доказать, что имеете право посещать сад. Прививки убыло – материальных трат прибыло или прививки убыло – болезней прибыло (закон сохранения энергии и вещества по Вашему представлению). Когда обращаетесь к человеку в единственном числе на Вы, то слово «Вы» пишется с большой буквы (конечно, если уважаете себя). Дай Вам Бог не болеть.
12 октября 2009 года
Спрашивает Ольга :
Здравствуйте. Дочке, 7 лет в сентябре была проведена проба Манту, результат 10мм (тавигил не дала), пробы прошлых трех лет отрицательные(каждый раз пробы делались на фоне тавигила), как сказала врач-фтизиатр "это вираж и заражен ребенок стопроцентно, причем, заразилась дочь именно за этот год". Анализы крови и мочи хорошие, флюрография -без патологии, в семье больных туберк. нет. На вашем сайте прочитала:"При этом помните, что в течение 2-х месяцев после инфицирования туберкулезная палочка уйдет во внутриклеточное состояние и сформируется латентная (спящая) туберкулезная инфекция. Наименее токсичные противотуберкулезные препараты, к которым относится и изониазид, проникнуть в клетку не смогут. Риск заболеть туберкулезом останется высоким".
