Язвенная болезнь у детей на современном этапе
Язвенная болезнь у детей
Язвенная болезнь - это хронически протекающее заболевание, при котором образуются язвы в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Для этого заболевания характерна склонность к прогрессированию и развитию различных осложнений. Нередко язвенная болезнь у детей на современном этапе отличается неблагоприятным течением с формированием множественных и хронических язв, которые плохо поддаются консервативной терапии и требуют хирургического вмешательства. Язвенная болезнь может быть диагностирована у детей уже с 5-6-летнего возраста.
Язвенные поражения в основном (85%) локализуются на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, у 15% больных отмечаются постбульбарные (внелуковичные) язвы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 6-7 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка.
Причины
Основным причинным фактором развития хронической язвы желудка или 12-перстной кишки считают инфекцию Хеликобактер пилори – H.pylori (Hp). В разделе “Ликар-гастроэнтеролог/Желудок/Больной, Вы заразились язвой желудка” изложена характеристика этого возбудителя и методы диагностики инфекции.
Большую роль в формировании болезни играют психо-эмоциональные факторы . психотравмы, повторяющиеся стрессы в жизни ребенка, конфликтные ситуации в семье и школе. Доказана роль токсико-аллергических факторов . частый и необоснованный прием лекарств, токсикомания, употребление алкогольных напитков, курение и наркомания у школьников, проявления пищевой и лекарственной аллергии. К факторам риска по развитию язвенной болезни относят наследственную предрасположенность . неблагоприятное течение беременности и родов у матери, искусственное вскармливание на первом году жизни.
Клинические проявления язвенной болезни у детей зависят от стадии заболевания и локализации язвы. Наиболее постоянным и важным симптомом является боль . Характерная особенность этой боли – связь с приемом пищи. Даже в тех случаях, когда боль носит более или менее постоянный характер, можно выявить ее усиление через некоторое время после еды. Боли могут возникать непосредственно после приема пищи – через 30-60 минут (так называемые ранние боли), либо через 2-3 часа (поздние боли). Большое диагностическое значение имеют ночные боли, которые нередко бывают очень интенсивными и часто исчезают после приема пищи (стакана молока, кефира, нескольких глотков воды).
Боли по характеру приступообразные, режущие, колющие, иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку. Локализация болей определяется местонахождением язвы: боли чаще возникают в эпигастральной области и справа от средней линии.
В период обострения болей больные ищут наиболее удобную позу, в которой боль уменьшается. Чаще это поза с согнутым туловищем и притянутыми к животу ногами, сидя в постели или лежа на боку. Если язва расположена на передней стенке желудка, то облегчение боли может быть в положении на спине или выгнувшись назад.
Несмотря на наибольшее диагностическое значение болевого синдрома, у некоторых больных он может отсутствовать: это наблюдается в случаях так называемых “немых” или скрыто протекающих язв. Известно, что такие тяжелые осложнения язвенной болезни как кровотечение и перфорация развиваются именно у тех пациентов, у которых не были ярко выражены боли.
Одним из частых и наиболее ранних симптомов язвенной болезни является изжога. Нередко она предшествует появлению болей и тоже может носит периодический характер: голодная, ночная изжога.
Отрыжка, тошнота и рвота у больных встречаются несколько реже, чем боль и изжога. Рвота связана с болью. Можно установить такую последовательность симптомов: изжога – боль – тошнота – рвота - облегчение диспепсического синдрома.
Аппетит у детей чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Язык обложен белым налетом, влажный. Запоры характерны для больных с обострением заболевания. Отмечается сезонность болевого и дипепсического синдромов (весна, осень).
При осмотре детей выявляются признаки умеренно выраженной хронической интоксикации и гиповитаминоза. При пальпации живота определяется болезненность и местная мышечная защита передней брюшной стенки в верхней части живота и правом подреберье.
Осложнения язвенной болезни:
кровотечение . сопровождающееся рвотой с примесью крови, меленой (черный стул), слабостью, головокружением, тахикардией (учащение сердцебиений) пенетрация (проникновение язвы в другие органы), характеризующаяся упорным болевым синдромом, резкими болями, иррадиирующими в спину, рвотой, не приносящей облегчения, и упорной изжогой перфорация (прорыв язвы в брюшную полость), возникающая остро и сопровождающаяся резкой болью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины.Диагностика
Наблюдения в гастроэнтерологической клинике свидетельствуют, что тщательное изучение анамнеза, анализ факторов риска, оценка клинических проявлений болезни, осмотр ребенка и пальпаторное исследование органов брюшной полости позволяют в 70-80% случаев своевременно распознать заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки. Затруднения в диагностике на ранних этапах развития болезни часто связаны с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (поджелудочная железа, желчевыводящая система, кишечник), что обусловливает "смазанность" клинических проявлений язвенной болезни у детей.
Дополнительные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть разделены на три группы:
Методы, основанные на изучении морфологических особенностей желудка и двенадцатиперстной кишки (рентгенологические исследования, гастродуоденофиброскопия, гистологическое, гистохимическое изучение биоптатов гастродуоденальной слизистой). Методы изучения функционального состояния гастродуоденальной системы (фракционное желудочное зондирование, рН-метрия, радиотелеметрия, манометрия и др.). Методы выявления Хеликобактер пилори.Основным в подтверждении диагноза язвенной болезни на сегодняшний день является гастрофибродуоденоскопия. Ее проводят в динамике заболевания для оценки состояния язвы под влиянием терапии.
В зависимости от особенностей клинического течения и результатов дополнительных методов исследований врач-гастроэнтеролог выставляет диагноз и назначает комплекс терапии.
Лечение язвенной болезни у детей предполагает такие основные направления: - ликвидация инфекции Нр - повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - воздействие на вегетативную нервную систему с целью коррекции равновесия между ее отделами.
Диетотерапия и режимные моменты при язвенной болезни аналогичны таковым при хронических гастродуоденитах .
Желательно при обострении заболевания ребенка госпитализировать в специализированное детское гастроэнтерологическое отделение. Однако в некоторых ситуациях, когда ребенок неконтактный и выражает категорический протест против госпитализации, допустимо лечение в домашних условиях.
Очень важна психотерапия, особенно у детей старшего возраста и подростков. Желательно проводить ее одновременно с родителями.
Из общих мероприятий рекомендуются прогулки на свежем воздухе после еды – не менее 30-40 минут. Не следует принимать горизонтальное положение в течение 2-3 часов после еды. Ночной сон должен быть 8-10 часов.
Детям противопоказаны резкие физические нагрузки, вызывающие скачкообразное повышение внтурибрюшного давления: прыжки, интенсивный бег, поднятие тяжестей.
Диета строится с учетом формы болезни и кислотности желудочного сока. Питание должно быть дробным: 4-5 раз в день, небольшими по объему порциями. Наибольший перерыв между едой не должен превышать 4 часа. Последний прием пищи – в 19-20 часов. Из рациона исключаются продукты, которые усиливают желчеотделение: растительные и животные жиры в чистом виде, жареная пища, желтки, икра, сливки, жирная сметана, торты и пирожные. Желательно употребление кисло-молочных продуктов, а не цельного молока. Всем детям с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и 12-перстной кишки категорически противопоказаны высокогазированные напитки “Кока-кола”, “Пепси-кола”, “Фанта” и другие. Вредным фактором является и длительное (более 10-15 минут) использование жевательной резинки.
Обязательно следует добиться регулярного стула. При склонности к запорам следует увеличить прием в пищу овощей, особенно свеклы. В рацион включают чернослив, курагу, сухофрукты в распаренном виде. При склонности к поносам овощи из рациона исключают. Предпочтение отдают манной и рисовой каше, свежему творогу.
Медикаментозная терапия
В зависимости от наличия Хеликобактерной инфекции назначают различные антибактериальные средства. Процесс ликвидации этого микроорганизма называют “эрадикацией”. По рекомендациям гастроэнтерологов, эрадикация Нр строго обязательна при гастродуоденальных язвах в случае выявления инфекции как в период обострения, так и в период ремиссии и у больных с атрофическим гастритом. Антихеликобактерная терапия рекомендуется при неязвенной диспепсии при терапии неспецифическими противовоспалительными препаратами при рефлюкс-эзофагите с длительным приемом антисекретнорных препаратов после оперативного лечения по поводу осложненной язвенной болезни. Желательна антихеликобактерная терапия при бессимптомном течении, что чаще встречается у детей наличии сопутствующих негастроэнтерологических заболеваний (патология легких, аллергические заболевания, патология эндокринной системы).
Осложнения язвенной болезни у детей на современном этапе. Кровотечение
Болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест в структуре соматической заболеваемости как взрослого так и детского населения. Наиболее распространенными являются хронический гастрит и язвенная болезнь (ЯБ) [1-3].
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - гетерогенное, хроническое, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание, с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям [2].
Рис.1.
Распространенность ЯБ в детской популяции значительно колеблется в различных странах мира.
Большинство специалистов сходится во мнении, что ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) выявляется у 81-87% детей, ЯБ желудка (ЯБЖ) - у 11-13% детей, а сочетанная локализация у 4-6% детей [4-7] с данным заболеванием.
Рис.2. Распространенность язвенной болезни у детей в РФ.
Анализ частоты локализаций ЯБ выявил:
у подавляющего большинства детей, страдающих ЯБ в 93,3% диагностируется локализация язвенного дефекта в ДПК, в 6,4% - в желудке, а сочетанная локализация (желудок и ДПК) в 0,28%
у подростков страдающих язвенной болезнью ЯБДПК диагностируется в 81-87%, ЯБЖ в 11-13%, сочетанная в 4-6%
Рис 3. Частота локализаций ЯБ у детей. Рис 4. Частота локализаций ЯБ у подростков.
Рис 5. Соотношение частот локализации ЯБ.
Наряду с ростом заболеваний органов пищеварения в детском возрасте, наметилась тенденция к увеличении. Числа осложнений.
Рис.6 Осложнения язвенной болезни.
По данным мировой литературы в последние годы имеет место рост язвенной болезни, у некоторых детей с развитием таких осложнений как первисцериты, пенетрация, перфорация. Одним из тяжелых осложнений, представляющих реальную угрозу для жизни больного ребенка, являются желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК).
Основные причины язвенных ЖКК:
Острая язва или изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Хроническая язва (язвы) двенадцатиперстной кишки и желудка
Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного анастомоза.
Не стоит забывать о том, что ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта не всегда связаны с язвенной болезнью. Соотношения язвенных и неязвенных ЖКК составляет 2:
1. Причинами неязвенных ЖКК у детей являются портальная гипертензия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный геморрагический гастрит (дуоденит), полипоз желудка, дуоденальный стаз и так называемые редкие заболевания желудочно-кишечного тракта - синдром Маллори-Вейса, болезнь Рандю-Вебера-Ослера, синдром Пейтца-Егерса, сосудистые эктазии кишечника и др. [8].
Кровотечение возникает в связи с аррозией стенок сосудов. Проявляется яркими клиническими симптомами:
Кровавая рвота (48%): содержимое желудка имеет вид "кофейной гущи" (hematemeses), более характерно для кровотечений из язв желудка. Коричневый цвет рвотных масс зависит примеси от примеси хлоргемина. При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови.
Черный дёгтеобразный стул (77%): melena, более характерно для кровотечения из дуоденальной язвы, но может быть и при язве любой другой локализации при кровопотери от 80-200 мл. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения.
Внезапная слабость.
Обморок.
Падение артериального давления.
Особенности:
1) Чаще дети поступают в клиники в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение наблюдается у 63% детей с язвенной болезнью ДПК, многократное и рецидивное (от 2-5 и более раз) - у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение является дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их родители [].
2) У каждого 4-го больного отмечается симптом Бергмана, когда на высоте кровотечения либо сразу после него становится доступен пальпации живот. Механизм этого признака не ясен. Предполагается резкое ощелачивание желудочной среды излившейся в полость кровью. Допускается роль регуляторных пептидов, в частности эндогенных опиатов (энкефалинов).
3) Выраженные нейро-вегетативные и психо-эмоциональные изменения. Потеря сознания, встречается реже у больных с повторным ЖКК, что видимо обусловлено психологической настроенностью детей, уже перенесших однажды стресс и развитием компенсаторных механизмов.
Классификация степени активности кровотечения по Forrest по сути является критериями эндоскопического прогноза рецидива кровотечений:
Forrest I . Продолжающееся кровотечение :
Ia) массивное струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда
Ib) умеренное, когда излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке органа широкой струёй струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается
Ic) слабое (капиллярное), слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.
Forrest II . Состоявшееся кровотечение:
IIa) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи"
IIb) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи"
IIc) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи" на стенках органа.
Forrest III . Отсутствие видимых в момент осмотра признаков состоявшегося кровотечения.
Классификация по степени кровотечения:
I степень -Легкое кровотечение - потеря крови в количестве более 10% ОЦК (объем циркулирующей крови). Клинически при этом общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено, могут быть легкая тошнота, однократная рвота, познабливание, сухость и солоноватый вкус во рту, бледность кожных покровов, небольшая слабость, склонность к понижению артериального давления.
При II степени кровотечения (кровотечение средней степени тяжести - кровопотеря составляет 25 - 30% ОЦК) развивается первая стадия геморрагического шока:
больной несколько возбужден, но находится в сознании
кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь
подкожные вены на руках находятся в спавшемся состоянии
пульс свыше 100 ударов в минуту, артериальное давление понижено до 90 мм рт. ст.
олигурия.
При кровопотере более 25-45% ОЦК ( III - IV степени) развивается декомпенсированный, но обратимый геморрагический шок. Такое кровотечение считается тяжелым. Клинически такое кровотечение протекает со следующей симптоматикой:
больной находится в бессознательном состоянии
кожные покровы очень бледные, покрыты холодным липким потом
цианоз слизистых резко выражен
одышка
пульс нитевидный, частота его больше 140 ударов в минуту, артериальное давление не определяется
характерна олигоанурия.
Постгеморрагический шок носит черты железодефицитной анемии, которая оказывает, в свою очередь неблагоприятное влияние на функциональность клеток желудка, создавая тем самым порочный круг, способствующий развитию очередных обострений язвенной болезни, а также возникновению повторных кровотечений.
На основании клинико-лабораторных и эндоскопических исследований у детей определены неблагоприятные в прогностическом отношении признаки ЖКК:
"Видимый" (аррозированый) сосуд
Размеры язвы более 5 мм при дуоденальной локализации, и 15мм - при желудочной локализации
Локализация язвы по задней стенке луковицы и по малой кривизне желудка
Базальная желудочная секреция (ВАО) более 5 ммоль/л
Геморрагический диатез.
За прошедшие 13 лет значительно изменилась частота осложнений течения ЯБДК. Выявлено статистически значимое (р
Рефераты по медицине
Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей
CHRONIC GASTRODUODENITIS AND PEPTIC ULCER IN CHILDREN
Проф. А.И. Волков
Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Минздрава РФ
A.I. Volkov
Nizhni Novgorod Research Institute of Pediatric Gastroenterology, Ministry of Health of the Russian Federation
А ктуальность проблемы хронических гастродуоденитов и язвенной болезни обусловлена значительной распространенностью у детей заболеваний органов пищеварения, среди которых ведущее место занимает гастродуоденальная патология.
Анализ показателей распространенности болезней пищеварительной системы у детей в Российской Федерации показывает, что за последние 20 лет отмечается значительный рост гастроэнтерологической патологии у детей и имеет место неконтролируемое увеличение частоты заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Нижегородском регионе в 70-е годы [1], распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста составила соответственно 61,8 и 81,5%o. Аналогичные исследования в 90-е годы [2] выявили увеличение этих показателей - соответственно 398,1 и 365,2%o.
Изучение заболеваемости в регионах Российской Федерации за 1996-1997 гг. показало, что данные обращаемости и специальных эпидемиологических исследований существенно расходятся: в Башкортостане соответственно 191,9 и 428,0%o. Ленинградской области - 101,9 и 487,7%o, Курской области - 152,7 и 467,7%o. Очень низкие показатели гастроэнтерологической заболеваемости детей (менее 50%) отмечены в Калининградской, Орловской, Волгоградской, Амурской и других областях, что не отражает истинную распространенность болезней пищеварительной системы у детей в этих регионах.
Вышеизложенное имеет прямое отношение к проблеме хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей и свидетельствует о несвоевременной их диагностике, поскольку установлено, что в структуре патологии пищеварительной системы заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 50-60% [1-3].
Таблица 1. Схема Шея
Факторы агрессии
Факторы защиты
Гиперпродукция HCL
Слизистный барьер:
- ваготония - повышенная возбудимость обкладочных клеток
- муцин, сиаловые кислоты - бикарбонаты - обратная диффузия ионов Н +
Регенерация
Нарушение кровоснабжения слизистой оболочки
Достаточное кровоснабжение
Нарушение антродуоденального кислотного тромоза
Антродуоденитный кислотный тормоз
Желчная кислота и лизолецитин
Таблица 2. Классификация гастритов и гастродуоденитов у детей
Функциональное заболеваниясостояние желудка
Первичный (экзогенный) гастрит, гастродуоденит
Очаговый гастрит: фундальный антральный
Латентное
Обострение Неполная клиническая ремиссия
Кислотность желудочного сока и моторика: повышены понижены в норме
Вторичный (эндогенный) гастрит, гастродуоденит
Распространенный гастрит Гастродуоденит
Монотонное Рецидивирующее
Клиническая ремиссия Клинико-эндоскопическая ремиссия
Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки часто начинаются в дошкольном и школьном возрасте рецидивирующее течение болезни приводит к выраженным анатомическим изменениям органа и в дальнейшем к потере трудоспособности и инвалидизации взрослого населения.
Наблюдения в детской гастроэнтерологической клинике свидетельствуют, что в последние 10 лет у детей регистрируется увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, приводящих к развитию язвенной болезни [4], множественных эрозий [5, 6] и субатрофии, атрофии гастродуоденальной слизистой оболочки [4, 7].
Таблица 3. Морфологическая характеристика слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки
Эндоскопическая
Гистологическая
Поверхностный гастрит (гастродуоденит)
Поверхностный гастрит (гастродуоденит)
Гипертрофический гастрит (гастродуоденит)
Диффузный гастрит (гастродуоденит)
Эрозивный гастрит (гастродуоденит)
без атрофии желез
Геморрагический гастрит (гастродуоденит)
с атрофией желез
Субатрофический (атрофический) гастрит (гастродуоденит)
гигантский гипертрофический
Смешанный гастрит (гастродуоденит)
(болезнь Менетрие)
Язвенная болезнь у детей на современном этапе также характеризуется неблагоприятным течением с формированием множественных и хронических язв [8, 9], не поддающихся консервативной терапии и требующих хирургического вмешательства [10].
Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь - многофакторные и гетерогенные заболевания, обусловленные нарушением основных регулирующих систем организма (нервной, эндокринной и иммунной), дисбалансом между местными факторами агрессии и защиты, нарушением регенерации и повреждением гастродуоденальной слизистой оболочки. В конечном итоге нозологическая форма гастродуоденальной патологии и определяется нарушением регенерации, особенностями морфофункциональных нарушений слизистой оболочки.
