Дольковая неоплазия молочной железы, исследования, риск развития рака
Дольковая неоплазия молочной железы - под этим термином в настоящее время описывается широкий спектр атипичной эпителиальной пролиферации в терминальных протоково-дольковых единицах, с наличием или без педжетоидных изменений в терминальных протоках.
Длительное наблюдение показало, что дольковая неоплазия является необлигатным предшественником для развития инвазивного рака любого типа (как дольковго, так и протокового) в той же молочной железе или с противоположной стороны.
Обозначения "атипичная дольковая гиперплазия" или "дольковый рак in situ" в настоящее время объединены более широким понятием "дольковая неоплазия" и отражают вариабельность степени выраженности поражения молочной железы. Многочисленные исследования показали, что разделение на атипичную дольковую гиперплазию и дольковый рак in situ не имеет прогностического значения.
Распространенность
Дольковую неоплазию находят в 0,5-4% всех биопсий доброкачественных процессов молочной железы. Возраст женщин может варьировать от 15 до 90 лет, хотя большинство пациенток находится в пременопаузе. Мультицентричность поражения выявляется у 85% больных, часто наблюдается двустороннее поражение.
Клеточное строение
Маммографические особенности отсутствуют, за исключением варианта дольковой неоплазии с увеличением размеров ацинусов с некрозами и кальцинатами в их центрах.
Как уже было сказано, поражение локализуется внутри терминальных протоково-дольковых единиц молочной железы. Дольковая архитектура сохранена, в ацинусах одной или более долек обнаруживается различной степени выраженности пролиферация беспорядочно расположенных клеток. Клетки эти обычно мелкие, мономорфные, с нечеткими клеточными границами, одинаковыми круглыми ядрами, нерезко выраженными ядрышками, однородным хроматином. Некрозы и кальцификаты не характерны, митозы редки. В некоторых случаях, однако, пролиферирующие клетки становятся более крупными и полиморфными или принимают вид перстневидных клеток. Это дало основание для выделения двух типов дольковой неоплазии.
- При типе А пролиферирующие клетки мелкие мономорфные, это обычный, классический тип.
- Тип В отличается наличием более крупных и полиморфных атипичных клеток.
Однако нередко встречается смешанный тип поражения, когда наблюдаются одновременно оба клеточных типа.
Миоэпителиальные клетки при дольковой неоплазии сохранены, базальная мембрана обычно интактна.
Дольковая неоплазия может сочетаться с другими эпителиальными поражениями молочной железы, например, со склерозирующим аденозом, радиальным рубцом, папиллярными изменениями, фиброаденомой.
Исследования
При иммуногистохимическом исследовании положительная реакция на рецепторы эстрогена наблюдается в 60-90% случаев, частота положительных реакция на рецепторы прогестерона несколько ниже. Статус рецепторов при типе А чаще позитивен, чем при типе В. Классический тип редко экспрессирует c-erb-B2 и р53, полиморфный - чаще. Е-кадгерин нередко отсутствует в клетках дольковой неоплазии, также как и в инвазивном дольковом раке.
Некоторые авторы предлагают выделять три степени клеточной атипии в дольковой неоплазии молочной железы.
При I степени пролиферация и атипия клеток минимальны, ацинусы не увеличены в размерах.
III степень характеризуется выраженным расширением ацинусов с центральными некрозами или резким полиморфизмом эпителиальных клеток и/или скоплением в ацинусах "чистых" перстневидных клеток с расширением или без расширения ацинусов.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз следует проводить с внутрипротоковым раком молочной железы. Присутствие вторичных просветов и розеткоподобных структур свидетельствует о протоковой неоплазии. В диагностике помогает иммуногистохимическое исследование. Для дольковой неоплазии характерны отрицательные реакции на Е-кадгерин, цитокератины 5,6 и положительная реакция на HMW CK34BE, для протоковой - характер реакций прямо противоположный.
В тех случаях, когда дольковая неоплазия развивается в очаге склерозирующего аденоза, сдавленные измененные протоки можно ошибочно принять за инфильтрирующий рак. Присутствие миоэпителиальных клеток вокруг комплексов с неопластическими изменениями позволяет исключить инвазивный рост.
Риск развития рака
Как уже было сказано, дольковая неоплазия молочной железы является необлигатным предраком. Относительный риск последующего развития инвазивного рака у женщин с выявленной дольковой неоплазией увеличивается в 6,9-12 раз по сравнению с остальными женщинами. Инвазивный рак может развиться как в той же железе, так и с противоположной стороны. Если дольковая неоплазия была выявлена в двух биопсиях, то относительный риск развития инвазивного рака повышается на 35%.
Ранние исследования не выявляли каких-либо клинических или патоморфологических признаков, свидетельствовавших о повышении риска развития рака молочной железы.
В последних исследованиях показано, что при III степени неоплазии риск развития в последующем инвазивного рака з молочной железы начительно выше, чем при I и II степени. Так, 86% инфильтрирующих раков ассоциированы с дольковой неоплазией III степени, 47% - с дольковой неоплазией II степени и только 11% - с дольковой неоплазией I степени.
Г.А.Галил-Оглы
