Причины желтухи, схема диагностики и обследования
Желтушное окрашивание кожи - хорошо заметный признак, на который обращают внимание не только врачи, но также сам больной и окружающие. Поэтому выявление желтухи трудностей не представляет. Значительно сложнее установить причину желтухи, так как она бывает при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях.
При дифференциальной диагностике желтух в первую очередь надо решить вопрос о наличии других причин окрашивания кожи в желтый цвет (прием акрихина, воздействие профессиональных красителей, прием больших количеств моркови, апельсинов и др.). При этом человек чувствует себя здоровым, жалоб не предъявляет. Содержание билирубина в сыворотке крови в пределах нормы.
Когда установлено, что у больного действительно желтуха, начинается более сложный этап дифференциальной диагностики, поскольку причин, вызывающих желтуху, довольно много и генез их неоднозначен. Она может быть обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, наследственной предрасположенностью, холестазом, поражением печени или сочетанием этих факторов.
Обследование больного с желтухой следует начинать с лабораторных анализов концентраций в сыворотке крови общего билирубина, его конъюгированной и неконъюгированной фракций, трансаминаз и щелочной фосфатазы.
Больным с неконъюгированной гипербилирубинемией для выявления гемолитических нарушений проводят соответствующие гематологические исследования, включая определение морфологии и свойств эритроцитов, а также количества ретикулоцитов. Важным клиническим признаком является то, что у таких больных отсутствует ахолия, а наоборот, отмечаются плеохромия желчи, темная окраска кала и мочи. Содержание уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная, кожа бледная (анемия в результате гемолиза). Печень и селезенка могут быть увеличены, но функция печени существенно не нарушена, а при морфологическом исследовании биоптатов печени существенных изменений не обнаруживается. В периферической крови отмечаются тенденция к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов как показатель усиления регенерации эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов (макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.).
Видео: Бруцеллёз. Диагностика и лечение с помощью технологий биорезонанса
Если при определении количества ретикулоцитов и гематологических исследованиях признаков гемолиза не находят, следует думать о возможном наличии конституциональной желтухи, обусловленной нарушенной элиминацией билирубина из организма при отсутствии каких-либо данных, свидетельствующих о поражении печени.
Наиболее распространенным врожденным заболеванием, приводящим к желтухе за счет повышения концентрации в крови неконъюгированного билирубина, является синдром Жильбера. Для таких пациентов характерно 2-3-кратное повышение билирубина через 48 ч голодания (без ограничения питья) и в течение последующих 3 ч после внутривенного введения 2 мл 1 % раствора никотиновой кислоты. Выявление синдрома Жильбера имеет важное значение, поскольку эпизоды желтухи при нем возникают на протяжении всей жизни, однако данных о том, что заболевание сопровождается потерей трудоспособности, летальным исходом или поражением печени, нет.
Видео: Диагностика и лечение уреаплазмы
Холестатические желтухи делятся на внутри- и внепеченочные и связаны с уменьшением или отсутствием поступления желчи в кишечник.
Внепеченочные желтухи сопровождаются триадой клинических признаков: обесцвеченным стулом, темной мочой и зудом кожи. Обструкция внепеченочных желчных ходов возникает при желчнокаменной болезни, а также при опухолях, располагающихся внутри или снаружи внепеченочной желчевыводящей системы, прежде всего при раке головки поджелудочной железы. Первым проявлением обструкции желчевыводящих путей может быть желтуха- при этом выявляются недомогание, быстрая утомляемость, необъяснимое снижение массы тела, тошнота, иногда рвота. Обструкция холедоха обычно протекает с симптомами желчнокаменной болезни, однако у некоторых больных могут быть "немые камни желчного пузыря" и клинические симптомы отсутствуют до тех пор, пока камень не застревает в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Коликообразные боли в правом верхнем квадранте живота, сопровождающиеся повышением содержания билирубина, высокими концентрациями трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, являются показанием для исследования внепеченочной желчевыводящей системы. Ультразвуковое исследование, транспеченочная холангиография с использованием тонкой иглы или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография позволяют увидеть анатомическое строение внепеченочной желчевыводящей системы и провести дифференциальную диагностику на основании более объективных данных.
Внутрипеченочный холестаз проявляется зудом кожи и желтухой, а при лабораторном исследовании отмечается конъюгированная гипербилирубинемия с билирубинурией, повышением уровня сывороточной щелочной фосфатазы при нормальных показателях трансаминаз. Сывороточные желчные кислоты достигают очень высокого уровня до появления клинических симптомов или подъема активности щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке крови. Острый внутрипеченочный холестаз может быть вызван проведением эстрогенной терапии, у некоторых женщин он возникает во время беременности. Хронический холестаз развивается при таких заболеваниях, как первичный и вторичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит, новообразования печени, при приеме некоторых лекарственных препаратов.
Печеночная форма желтухи может развиваться при острых вирусных гепатитах (В, С, D), хронических гепатитах, люпоидном гепатите, болезни Вильсона, инфекционных и токсических гепатитах.
Дифференциальная диагностика инфекционных и токсических гепатитов основана на наличии симптомов острого инфекционного заболевания (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.).
Для диагностики токсических гепатитов имеют значение употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы МАО, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), прием больших количеств алкоголя, отсутствие проявлений инфекционного процесса.
При клинических признаках вирусного гепатита необходимо исследовать содержание в крови его маркеров. Выбор специальных методов исследования зависит от особенностей течения заболевания.
Концентрация общего билирубина в сыворотке крови, превышающая 427,5 мкмоль/л, свидетельствует о развитии желтухи под воздействием нескольких патогенетических факторов, например, гемолиза в сочетании с поражением клеток печени.
Роль отсеивающего теста в дифференциальной диагностике желтух играет ультразвуковое исследование. При необходимости производятся биопсия печени, эзофагогастродуоденоскопия, ретроградная панкреатохолангиография, селективная ангиография и чрескожная гепатохолангиография.
И.И.Гoнчapик
